Verbraucherinformationen
DEGIS Health Insurance

Allgemeine Kundeninformationen

Mit den folgenden Angaben möchten wir, die DR-WALTER GmbH, Sie als Kunden umfassend über die beteiligte Versicherungsgesellschaft und die zugrundeliegenden Versicherungen informieren. Diese Versicherungen werden exklusiv über die DR-WALTER GmbH sowie deren Vertriebspartner angeboten. Die DEGIS Health Insurance besteht aus einer substitutiven Gruppenkrankenversicherung für befristete (Tarif BD) oder unbefristete (Tarif DOGP) Aufenthalte in Deutschland, sowie optional aus einer Pflegepflicht- und einer Krankentagegeldversicherung. Diese Versicherungen wurden von der DEGIS gGmbH, unter Beteiligung der DR-WALTER GmbH, für ihre Mitglieder entwickelt und abgeschlossen. Risikoträgerin ist die Hallesche Krankenversicherung a. G.

1.  Art der Versicherungsverträge

Für die Krankenversicherung gilt:

Bei den Tarifen BD und DOGP der DEGIS Health Insurance handelt es sich um Krankheitskosten-Vollversicherungen nach § 146 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG).

Für die Pflegeversicherung gilt:

Bei der Pflegeversicherung handelt es sich um eine private Pflegepflichtversicherung nach § 110 Sozialgesetzbuch XI (SGB XI).

2. Identität der beteiligten Unternehmen

In Verbindung mit diesen Versicherungen arbeitet die DR-WALTER GmbH mit einer renommierten Versicherungsgesellschaft zusammen.

Versicherungsschutz, sowie die Vertrags- und Leistungsabwicklung erfolgt über die:

Hallesche Krankenversicherung a. G.

Reinsburgstr. 10

70178 Stuttgart, Deutschland

Sitz: Stuttgart

Amtsgericht Stuttgart HRB 2686

Die Vertragsvermittlung erfolgt, über die:

DR-WALTER GmbH

Eisenerzstraße 34

53819 Neunkirchen-Seelscheid, Deutschland

Sitz: Neunkirchen-Seelscheid

Amtsgericht Siegburg HRB 4701

Die DR-WALTER GmbH ist als Mehrfachvertreter nach § 34d Abs. 1 der Gewerbeordnung tätig.

Die zuständige Erlaubnisbehörde ist die IHK Bonn / Rhein-Sieg, Bonner Talweg 17, 53113 Bonn, T +49 228 2284 -0, F +49 228 2284 -170, info@bonn.ihk.de, www.ihk-bonn.de.

Im Vermittlerregister ist die DR-WALTER GmbH unter der Nummer D-QAMW-L7NVQ-57 registriert. Dies kann im Internet überprüft werden unter der Adresse https://www.vermittlerregister.info oder beim Versicherungsvermittlerregister beim Deutschen Industrie- und Handelskammertag (DIHK) e. V., Breite Straße 29, 10178 Berlin, T 0180-600-585-0 (Festnetzpreis 0,20 € / Anruf; Mobilfunkpreise maximal 0,60 € / Anruf).

Die DR-WALTER GmbH hält eine direkte Beteiligung von 100 % an den Stimmrechten der DR-WALTER Versicherungsmakler GmbH. Kein Versicherungsunternehmen oder Mutter eines Versicherungsunternehmens hält eine direkte oder indirekte Beteiligung von über 10 % an den Stimmrechten oder am Kapital der DR-WALTER GmbH.

3. Vertretungsberechtigte Personen der beteiligten Unternehmen

Gesetzlicher Vertreter der Hallesche Krankenversicherung a. G. ist der Vorstand: Christoph Bohn (Vors.), Dr. Jürgen Bierbaum (stv. Vors.), Frank Kettnaker, Wiltrud Pekarek, Martin Rohm, Udo Wilcsek
Vorsitzender des Aufsichtsrates ist: Dr. Walter Botermann

Gesetzliche Vertreter der DR-WALTER GmbH sind die Geschäftsführer.

4. Hauptgeschäftstätigkeit der Versicherer

Die Halesche Krankenversicherung a. G. betreibt alle Arten der Kranken- und Pflegeversicherung.

Die Rechts- und Finanzaufsicht wird durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn ausgeübt.

5. Garantie- und Sicherungsfonds

Die Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer 74c, 50968 Köln, schützt im Einvernehmen mit der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht die Versicherungsnehmer vor den Folgen der Insolvenz eines Krankenversicherungsunternehmens.

6. Wesentliche Merkmale der Versicherungsleistung

Vertragsgrundlagen

Die allgemeinen und besonderen Versicherungsbedingungen (AVB) beschreiben die Versicherungsleistungen nach Art und Umfang und enthalten alle sonstigen Regelungen.

Der gesamte Inhalt ergibt sich aus den folgenden Unterlagen:

• Allgemeine Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung für vorübergehende Aufenthalte in Deutschland (U), der Hallesche Krankenversicherung a. G.,
• Tarifbedingungen BD/Gruppe, der Hallesche Krankenversicherung a. G.,
• Tarifbedingungen DOGP/Gruppe, der Hallesche Krankenversicherung a. G.,
• Tarif EKT/Gruppe, der Hallesche Krankenversicherung a. G.,
• Weitere Informationen erhalten Sie mit den allgemeinen und weiteren Kundeninformationen, sowie mit dem jeweiligen Produktinformationsblatt,
• Der Versicherungsschein dokumentiert den geschlossenen Versicherungsvertrag.

Die von Ihnen anzugebenden Daten und eventuell einzureichenden Unterlagen dienen insbesondere der Konkretisierung des gewünschten Versicherungsschutzes.

Nebenabreden (z. B. mündliche Zusagen Ihres Versicherungsvermittlers) sind nur verbindlich, wenn diese von der DR-WALTER GmbH oder der beteiligten Versicherungsgesellschaft schriftlich bestätigt werden.

7. Gesamtpreis der Versicherung

Die Beiträge sind Monatsbeiträge. Diese werden zu Beginn eines jeden versicherten Kalendermonats im Voraus fällig. Der Gesamtbeitrag setzt sich zusammen aus den jeweiligen Einzelbeiträgen der ausgewählten Versicherungen. Der Gesamtbeitrag wird aufgrund Ihrer Auswahl auf unserer Internetseite, sowie im Beratungsprotokoll und Ihrem Versicherungsschein genannt.

Die Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung sind gemäß § 4 Nr. 5 Vers.Stg. steuerfrei.

8. Steuern, Gebühren und Kosten

Für den Fall, dass Sie mit Ihren Zahlungen in Verzug geraten, können die in den Versicherungsbedingungen genannten Mahnkosten, sowie Säumniszuschläge anfallen. Sonstige Steuern, Gebühren oder Kosten fallen nicht an.

9. Einzelheiten zur Beitragszahlung

Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und am Anfang eines jeden Kalendermonats im Voraus fällig.

10. Gültigkeitsdauer der zur Verfügung gestellten Informationen

Die zur Verfügung gestellten Informationen sind grundsätzlich nicht befristet.

11. Zustandekommen des Vertrages

Nach der Übermittlung Ihrer notwendigen Daten können wir Ihren Antrag auf Beitritt in die DEGIS Health Insurance innerhalb von sechs Wochen annehmen. Diese Frist beginnt am Tag der Beitrittserklärung. Wenn die versicherte Person die Versicherungsbestätigung innerhalb der Annahmefrist erhält, kommt der Versicherungsvertrag ohne weitere Willenserklärung zustande. Frühester möglicher Versicherungsbeginn ist das Einreisedatum nach Deutschland durch die zu versichernde Person.

Für zu versichernde Personen, die die Voraussetzung der Versicherungsfähigkeit nicht erfüllen, kommt die Mitgliedschaft auch nicht durch Einzahlung oder Entgegennahme des Beitrages zustande.

12. Widerrufsbelehrung nach § 8 Abs. 2 Nr. 2 Versicherungsvertragsgesetz

Die vollständige Widerrufsbelehrung finden Sie auf den Folgeseiten.

13. Laufzeit des Vertrages

Für die Kranken- und Pflegeversicherung gilt:

Die Krankenversicherung nach dem Tarif BD für das Inland ist nicht befristet. Die Krankenversicherung nach dem Tarif DOGP für Personen mit befristetem Aufenthaltstitel für das Inland endet zu dem von der versicherten Person angegebenen Enddatum, spätestens jedoch nach fünf Jahren. Die Mindestvertragslaufzeit beträgt zwei Monate.

14. Angaben zur Vertragsbeendigung

Für die Kranken- und Pflegeversicherung gilt:

Die versicherte Person kann das Versicherungsverhältnis, nach Ablauf der Mindestvertragslaufzeit, zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung, setzt die Kündigung voraus, dass für die versicherte Person bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt.

Weitere Beendigungsgründe ergeben sich aus § 14 der Allgemeine Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung für vorübergehende Aufenthalte in Deutschland (U).

15. Anwendbares Recht und Gerichtsstand

Auf den Vertrag findet, deutsches Recht und deutscher Gerichtsstand Anwendung.

Sollte einmal die gerichtliche Klärung einer Streitfrage erforderlich sein, können Sie an den Gerichten mit folgender örtlicher Zuständigkeit klagen:

Ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthaltsort, Stuttgart als Sitz der Hallesche Krankenversicherung a. G. für Klagen gegen die Hallesche Krankenversicherung a. G. Für eventuelle Klagen gegen Sie ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem Sie Ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt haben. Bei Wegzug ins Ausland außerhalb der Europäischen Union / des Europäischen Wirtschaftsraums gilt der Gerichtsstand Stuttgart für Klagen gegen die Hallesche Krankenversicherung a. G. Dasselbe gilt, wenn Ihr Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt nicht bekannt ist.

16. Sprachen

Wir kommunizieren mit Ihnen in englischer und deutscher Sprache.

17. Beschwerdemöglichkeiten

Sollte es einmal zu Unstimmigkeiten kommen, wenden Sie sich bitte an die DR-WALTER GmbH.

So erreichen Sie uns:

DR-WALTER GmbH

Eisenerzstraße 34

53819 Neunkirchen-Seelscheid, Deutschland

T +49 22 47 91 94 -0

F +49 22 47 91 94 -40

E-Mail: beschwerde@dr-walter.com

Wir werden versuchen, schnellstmöglich eine einvernehmliche Lösung zu finden. Gelingt dies nicht, können Sie sich auch an einen außergerichtlichen Streitschlichter wenden:

Bei Beschwerden zu Ihrer Kranken- oder Pflegeversicherung wenden Sie sich bitte an den

Ombudsmann für private Kranken- und Pflegeversicherungen

Postfach 060222

10052 Berlin

T 0800 2 55 04 44 (kostenfrei aus deutschen Telefonnetzen)

F +49 30 20 45 89 31

E-Mail: ombudsmann@pkv.de

Weitere Informationen finden Sie im Internet unter: www.pkv-ombudsmann.de

Der Ombudsmann ist zugleich Schlichtungsstelle zur außergerichtlichen Beilegung von Streitigkeiten bei Versicherungsverträgen mit Verbrauchern und zwischen Versicherungsvermittlern und Versicherungsnehmern. Die Möglichkeit zur Einleitung eines gerichtlichen Verfahrens bleibt für den Versicherungsnehmer unberührt.

Schlichtungsstelle der Europäischen Kommision

Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet.

Beschwerden können Sie außerdem richten an die

Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht

Graurheindorfer Straße 108

53117 Bonn, Deutschland

T +49 228 4108 0

F +49 228 4108 1550

E-Mail: poststelle@bafin.de

Informationsblatt Krankenversicherung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht

In der Presse und in der Öffentlichkeit werden im Zusammenhang mit der privaten und gesetzlichen Krankenversicherung Begriffe gebraucht, die erklärungsbedürftig sind. Dieses Informationsblatt will Ihnen die Prinzipien der gesetzlichen und privaten Krankenversicherung kurz erläutern.

1. Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung

In der gesetzlichen Krankenversicherung besteht das Solidaritätsprinzip. Dies bedeutet, dass die Höhe des Beitrages nicht in erster Linie vom im Wesentlichen gesetzlich festgelegten Leistungsumfang, sondern von der nach bestimmten Pauschalregeln ermittelten individuellen Leistungsfähigkeit des versicherten Mitglieds abhängt. Die Beiträge werden regelmäßig als Prozentsatz des Einkommens bemessen. Weiterhin wird das Versicherungsentgelt im Umlageverfahren erhoben. Dies bedeutet, dass alle Aufwendungen im Kalenderjahr durch die in diesem Jahr eingehenden Beiträge gedeckt werden. Außer einer gesetzlichen Rücklage werden keine weiteren Rückstellungen gebildet. Unter bestimmten Voraussetzungen sind Ehegatten und Kinder beitragsfrei mitversichert.

2. Prinzipien der privaten Krankenversicherung

In der privaten Krankenversicherung ist für jede versicherte Person ein eigener Beitrag zu zahlen. Die Höhe des Beitrages richtet sich nach dem Alter und nach dem Gesundheitszustand der versicherten Person bei Vertragsabschluss sowie nach dem abgeschlossenen Tarif. Es werden nach versicherungsmathematischen Grundsätzen berechnete risikogerechte Beiträge erhoben.

Die altersbedingte höhere Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen wird durch eine Alterungsrückstellung berücksichtigt. Bei der Kalkulation wird unterstellt, dass sich die Kosten im Gesundheitswesen nicht erhöhen und die Beiträge nicht allein wegen des Älterwerdens des Versicherten steigen. Dieses Kalkulationsverfahren bezeichnet man als Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren. Ein Wechsel des privaten Krankenversicherungsunternehmens ist in der Regel zum Ablauf des Versicherungsjahres möglich. Dabei ist zu beachten, dass für die Krankenversicherer – mit Ausnahme der Versicherung im Basistarif – keine Annahmeverpflichtung besteht, der neue Versicherer wiederum eine Gesundheitsprüfung durchführt und die Beiträge zum dann erreichten Alter erhoben werden. Ein Teil der kalkulierten Alterungsrückstellung kann an den neuen Versicherer übertragen werden (Waren Sie bereits vor dem 01.01.2009 privat krankenversichert, gelten für Sie Sonderregelungen. Bitte informieren Sie sich ggf. gesondert über diese Regelungen.). Der übrige Teil kann bei Abschluss eines Zusatztarifes auf dessen Prämie angerechnet werden; andernfalls verbleibt er bei dem bisherigen Versichertenkollektiv. Eine Rückkehr in die gesetzliche Krankenversicherung ist in der Regel, insbesondere im Alter, ausgeschlossen.

Weitere Kundeninformationen zur Krankenvollversicherung

Hinweis: Diese Kundeninformationen beziehen sich auf die Krankheitskosten-Vollversicherungen BD/Gruppe und DOGP/Gruppe.

1. Auswirkungen steigender Krankheitskosten auf die zukünftige Beitragsentwicklung

Die Entwicklung der Krankheitskosten ist von außerordentlich vielen Faktoren abhängig – eine Prognose ist deshalb sehr schwierig. Nach den Erfahrungen der letzten Jahrzehnte wird die Medizin weitere Fortschritte machen und die Ansprüche der Patienten an die medizinische Versorgung werden zunehmen.

In der Diagnostik werden beispielsweise die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT) immer häufiger eingesetzt, damit schnell eine gezielte Therapie eingeleitet werden kann. Der Einsatz teurer Gerätemedizin und deren Weiterentwicklung ist nur ein Beispiel für den medizinischen Fortschritt und die inzwischen vielen Möglichkeiten, Erkrankungen zu behandeln und damit die Lebensqualität der Erkrankten zu verbessern.

Auch daraus folgt, dass die Kosten für die Gesundheit weiter steigen werden – für die privat Versicherten ebenso wie für die gesetzlich Versicherten, für die Jüngeren ebenso wie für die Älteren. Einen Eindruck zum Einfluss steigender Krankheitskosten auf die Beitragsentwicklung der Krankenversicherung vermittelt die Darstellung auf der Rückseite dieser Kundeninformation.

2. Möglichkeiten zur Beitragsbegrenzung im Alter

Die Tarife BD/Gruppe und DOGP/Gruppe können Personen abschließen, welche aus dem Ausland nach Deutschland einreisen und versicherungspflichtig in der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung oder Krankheitskosten-Vollversicherung werden. Der Versicherungszeitraum im Tarif BD/Gruppe ist nach § 195 Absatz 3 auf maximal fünf Jahre begrenzt. Demnach sollte der geplante Aufenthaltszeitraum in Deutschland fünf Jahre nicht überschreiten. Beitragsbegrenzende Maßnahmen für das Alter sind in diesem Tarif aus diesem Grund nicht einkalkuliert. Sollte der Tarif DOGP/Gruppe abgeschlossen worden sein, oder sollte die Möglichkeit wahrgenommen werden z. B. aufgrund einer Entfristung des Aufenthaltstitels, in einen anderen, unbefristeten Tarif der Krankheitskosten-Vollversicherung zu wechseln, so gilt folgendes:

Neben dem gesetzlichen Zuschlag, der angesammelt wird und ab dem Alter 65 Jahre zur Milderung von dann notwendigen Beitragserhöhungen verwendet wird, kann z. B. durch die Vereinbarung einer zukünftigen Beitragsermäßigung vorgesorgt werden. Ab dem Alter 65 Jahre ermäßigt sich der Krankenversicherungsbeitrag um den vereinbarten Ermäßigungsbetrag. Des Weiteren gibt es auch andere Möglichkeiten vorzusorgen, z. B. mit einer Finanzierungsrente.

Nach § 204 des Versicherungsvertragsgesetzes besteht eine Wechselmöglichkeit in andere Tarife des Versicherers mit gleichartigem Versicherungsschutz.

Ältere Versicherte, die in Deutschland wohnen, haben zusätzlich die Möglichkeit, den brancheneinheitlichen Standardtarif bzw. Basistarif zu vereinbaren. In beiden Fällen ist der Zugang an bestimmte gesetzliche Voraussetzungen gebunden, wobei der Beitrag begrenzt ist auf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Lässt die Zahlung des Beitrags für den Basistarif finanzielle Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II bzw. SGB XII entstehen, verringert sich der jeweilige Höchstbeitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit auf die Hälfte. Gleiches gilt für den Fall, dass unabhängig von der Höhe des Beitrags Hilfebedürftigkeit besteht. In diesen Fällen können die Bundesagentur für Arbeit bzw. Städte und Gemeinden als der jeweils zuständige Träger unter den in § 152 Abs. 4 VAG genannten Voraussetzungen auf Antrag einen Zuschuss gewähren.

3. Wechselmöglichkeit zur gesetzlichen Krankenversicherung im fortgeschrittenen Alter

Ein Wechsel in die gesetzliche Krankenversicherung ist im fortgeschrittenen Alter in der Regel ausgeschlossen. Er ist bei Eintritt einer Versicherungspflicht oder Anspruch auf Familienversicherung möglich. Der Wechsel zur gesetzlichen Krankenversicherung ist jedoch ausgeschlossen für Personen, die das 55. Lebensjahr vollendet haben und in den letzten fünf Jahren nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren (ausgenommen Bezieher von Arbeitslosengeld II und bei Anspruch auf Familienversicherung).

4. Wechselmöglichkeit innerhalb der privaten Krankenversicherung im fortgeschrittenen Alter

Ein Wechsel innerhalb der privaten Krankenversicherung in fortgeschrittenem Alter kann mit höheren Beiträgen verbunden sein und ist ggf. auf den Standardtarif bzw. auf den Basistarif der privaten Krankenversicherung beschränkt.

5. Beitragsentwicklung im Zeitraum der vorangehenden zehn Jahre

Der nachfolgenden Beitragsübersicht kann für die genannte Person entnommen werden, wie sich die Beiträge der substitutiven Tarife entwickelt haben, wenn diese einzeln von einer Person gleichen Geschlechts vor 10 Jahren (bzw. im Jahr der Einführung des Tarifes) im Alter von 35 Jahren abgeschlossen wurden, wobei stets als Versicherungsbeginn der 01.01. unterstellt wird.

Hierbei beziehen sich die Angaben nur auf Tarife der substitutiven Krankenversicherung. In den Beiträgen ist der gesetzliche Zuschlag enthalten. Eventuelle Risikozuschläge sowie ein eventueller Gruppennachlass oder Sammelinkassorabatt werden nicht berücksichtigt. Diese würden sich analog entwickeln.

Für Tarife, die noch nicht 10 Jahre angeboten werden, ist die Aussagekraft der Beitragsentwicklung begrenzt (bei Tarifen, die erst nach dem 01.01. des laufenden Jahres eingeführt wurden, wird kein Beitrag ausgewiesen). Ergänzend wird daher in nachfolgender Übersicht des angebotenen Tarifs die Entwicklung eines vergleichbaren Tarifs dargestellt, falls ein solcher Tarif vorhanden ist. Dieser ist mit (R) als „Referenztarif“ gekennzeichnet. Bei Tarifen mit einem Tagegeld oder einer Beitragsentlastungskomponente wird stets eine Höhe von 50 € angenommen.

Davon abweichende Höhen entwickeln sich im gleichen Verhältnis. Hinsichtlich der besonderen Bedingungen für Personen in der Berufsausbildung wird stets der entsprechende Normaltarif – mit Zusatz (R) – als Referenztarif herangezogen. Dies gilt gleichermaßen für Beamtentarife, die nur von Kindern und Jugendlichen abgeschlossen werden können. Wenn der Normaltarif noch keine 10 Jahre existiert, wird wiederum der zugehörige Referenztarif angegeben.

Zusatzinformationen zu den Versicherungsbedingungen und Beiträgen der Krankenvollversicherung

Mit den nachfolgenden Informationen erhalten Sie einen Überblick über die zu den gewünschten Tarifen zu Grunde liegenden Versicherungsbedingungen. Der vollständige Vertragsinhalt ergibt sich aus dem Versicherungsschein, den Kundeninformationen und den Versicherungsbedingungen. Bitte lesen Sie sich die gesamten Vertragsbestimmungen sorgfältig durch.

1. Art des angebotenen Versicherungsvertrages

Krankheitskosten-Vollversicherung

2. Beschreibung des Versicherungsschutzes und der eventuell ausgeschlossenen Risiken

Umfang des vereinbarten Versicherungsschutzes in den Tarifen BD/Gruppe und DOGP/Gruppe:

Kompakttarif mit Leistungen für ambulante, stationäre Heilbehandlung und zahnärztliche Behandlungen; wahlweise mit 300 € (Provisit Student) oder 0 € (Provisit Science) Selbstbeteiligung pro Versicherungsjahr.

Dem Versicherungsschutz liegen folgende Versicherungsbedingungen zu Grunde:

• allgemeine Versicherungsbedingungen für vorübergehende Aufenthalte in Deutschland (AVB/Impats),
• Tarifbedingungen DR-WALTER come-In.

Einzelheiten des Versicherungsschutzes sind den §§ 4 f. „Umfang der Leistungspflicht“ der allgemeinen Versicherungsbedingungen und den Tarifbedingungen zu entnehmen.

3. Höhe der zu entrichtenden Beiträge, ihre Fälligkeit sowie der Zeitraum, für den die Beiträge zu entrichten sind und die Folgen unterbliebener oder verspäteter Zahlung

Der monatliche Gesamtbeitrag ergibt sich aus dem gewählten Tarif, sowie aus den individuellen Zugangsvoraussetzungen der versicherten Person. Folgende Tabelle veranschaulicht die möglichen monatlichen Tarifbeiträge:

Der Beitrag der jeweiligen Altersgruppe gilt bis zum Ende des Monats, in dem das Höchstalter dieser Altersgruppe vollendet wurde. Danach ist der Beitrag der jeweils nächsten Altersgruppe zu zahlen.

Vorbehaltlich der Vereinbarung einer anderen Zahlweise wird der Versicherungsbeitrag monatlich – am Ersten eines Monats – fällig. Bei erteilter Einzugsermächtigung wird der Beitrag jeweils zum Fälligkeitstermin vom angegebenen Konto abgebucht. Im Fall einer vereinbarten individuellen Zahlung (z. B. Überweisung, Dauerauftrag) muss die Zahlungshandlung rechtzeitig vor dem Fälligkeitstermin erfolgt sein. Unterbliebene oder verspätete Beitragszahlungen gefährden den vereinbarten Versicherungsschutz und unter Umständen den Fortbestand des Vertrages. Einzelheiten sind dem § 8 „Beitragszahlung“ der jeweiligen allgemeinen Versicherungsbedingungen zu entnehmen.

Bei der Vermittlung und dem Abschluss einer Krankenversicherung fallen Kosten an. Zu den Abschlusskosten zählen alle der Vertragseinrichtung unmittelbar zurechenbaren Kosten, d. h. Kosten der Werbung, des Beratungs- und Vermittlungsaufwands, der Risikoprüfung, der Vertragsausfertigung, usw. Auch die Verwaltung des Vertrages ist mit Aufwänden verbunden. Dazu gehören beispielsweise die Kosten für die Durchführung von Vertragsänderungen oder die Pflege Ihrer persönlichen Daten (z. B. Adressänderung oder Änderung der Bankverbindung), ebenso für die Führung und Erhaltung der Verträge, das Inkassowesen und die Einhaltung der gesetzlichen Vorschriften im Rahmen der ordnungsgemäßen Buchhaltung. Daher sind für den Versicherungsschutz Abschluss- und Vertriebskosten und weitere Kosten zu decken, wobei die folgenden Angaben sich nur auf die substitutive Krankenvollversicherung beziehen. Eventuelle Risikozuschläge werden nicht berücksichtigt. Gleiches gilt für einen eventuellen Gruppennachlass oder Sammelinkassorabatt, die die ausgewiesenen Kosten reduzieren würden.

In den Tarifen Provisit Student und Provisit Science fallen Kosten in Höhe von 25 % des monatlich zu entrichtenden Beitrags an. Die Kosten sind in dem monatlichen Gesamtbeitrag bereits enthalten. Die Kosten sind grundsätzlich während der gesamten Laufzeit des Vertrages zu entrichten. Bei einer Beitragsanpassung bleibt der prozentuale zu entrichtende Kostenanteil in der Regel gleich. Sollte die Beitragszahlung nicht vereinbarungsgemäß erfolgen, entstehen zusätzlich zu den bereits in den Beiträgen enthaltenen Kosten weitere Aufwände, die in Rechnung gestellt werden können. Dies betrifft Kosten durch die Rückgabe von Lastschriften, eine Mahnkostenpauschale für entstandenen Aufwand der Mahnbearbeitung sowie ggf. Verzugszinsen bzw. Säumniszuschläge.

Steuerliche Berücksichtigungsfähigkeit

Die Beiträge für die Pflegeversicherung und große Teile des Beitrags der Krankheitskosten-Vollversicherung können steuerlich geltend gemacht werden. Je nach individueller steuerlicher Situation kann dies zu Einsparungen bei den Beiträgen führen.

Steuerlich absetzbar sind folgende Prozentsätze des bezahlten Jahresbeitrags:

1.  In den Tarifen Provisit Student und Provisit Science (Krankheitskosten-Vollversicherung):

• 93,16 % des bezahlten Jahresbeitrags.

2. Im Tarif Pflegeversicherung (private Pflegepflichtversicherung):

• 100 % des bezahlten Jahresbeitrags.

Wesentliche Merkmale des Tarifs DOGP/Gruppe

Ambulante Heilbehandlung

• 100% Kostenerstattung für ambulante ärztliche Heilbehandlung
• 100% Kostenerstattung für Fahrten und Transporte
• 100% Kostenerstattung für Strahlen-Diagnostik und –Therapie
• 100% Kostenerstattung für Arznei- und Verbandmittel
• 100% Kostenerstattung für Heilmittel gemäß Tarif
• 100% Kostenerstattung für Hilfsmittel gemäß Tarif
• 100% Kostenerstattung für Sehhilfen bis 260 €
• 100% Kostenerstattung für Psychotherapie
• 100% Kostenerstattung für Vorsorgeuntersuchungen gemäß Tarif
• 100% Kostenerstattung für Schutzimpfungen gemäß den Empfehlungen in der BRD

Stationäre Heilbehandlung

• 100% Kostenerstattung im Ein-, Zwei- oder Mehrbettzimmer (Tarifstufe DOGP 1) bzw. im Zwei- oder Mehrbettzimmer (Tarifstufe DOGP 2)
• 100% Kostenerstattung für privatärztliche Behandlung
• 100% Kostenerstattung für Krankentransport
• 100% Kostenerstattung für eine Begleitperson bei Kindern

Zahnärztliche Leistungen

• 100% Kostenerstattung für Zahnbehandlung
• 80% Kostenerstattung für Zahnersatz und für kieferorthopädische Maßnahmen bis max. 1.025 € je Person und Kalenderjahr

Transporte aus dem Ausland

• 100% Kostenerstattung für Krankenrücktransporte
• 100% Kostenerstattung für Überführung im Todesfall bis max. 10.230 €
• 100% Kostenerstattung für Bestattung in der Bundesrepublik Deutschland bis max. 2.560 €

Digitale Gesundheitsanwendungen

Tarif DOGP/Gruppe

Krankheitskosten-Gruppenversicherung für ambulante Heilbehandlung, Zahnbehandlung und Zahnersatz, stationäre Heilbehandlung und Entbindung

Fassung Januar 2022

Der Tarif ist nur gültig in Verbindung mit den zugehörigen Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung für vorübergehende Aufenthalte in Deutschland.

I. Versicherungsfähigkeit

In diesen Tarif können alle nach einem Gruppenversicherungsvertrag versicherbaren Personen aufgenommen werden, die vorübergehend von einem ausländischen Unternehmen (Muttergesellschaft) zu deren in der Bundesrepublik Deutschland tätigen Tochtergesellschaft (Versicherungsnehmer) delegiert werden (Hauptversicherte). Familienangehörige können mitversichert werden (mitversicherte Personen). Laufende Versicherungsfälle sind in den Versicherungsschutz einbezogen.

II. Versicherungsleistungen

1. Ambulante oder stationäre Heilbehandlung

Bei einer medizinisch notwendigen ambulanten oder stationären Heilbehandlung werden die erstattungsfähigen Aufwendungen zu 100% ersetzt, und zwar für:

1.1 Arztbehandlungen

Hierzu gehören Beratungen, Besuche (Visiten), Untersuchungen, Sonderleistungen sowie Operationen (vgl. jedoch Punkt 2).

1.2 Hebammenhilfe

1.3 Wegegebühren des nächsterreichbaren Arztes

1.4 Fahrten und Transporte

Fahrten zum und vom nächsterreichbaren zuständigen Arzt bei Gehunfähigkeit; notwendigen Transport bis zum nächsterreichbaren Arzt in Notfällen oder zur stationären Heilbehandlung in das nächstgelegene geeignete Krankenhaus und zurück.

1.5 Strahlen-Diagnostik und -Therapie

1.6 Arznei- und Verbandmittel

1.7 Heilmittel

Als Heilmittel gelten: Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Inhalationen, elektrische und physikalische Heilbehandlung und Heilgymnastik.

1.8 Hilfsmittel

Als Hilfsmittel gelten: Brillen – nicht in Luxus-Ausführung –, Kontaktlinsen, Bandagen, Einlagen, Bruchbänder, Hörgeräte, künstliche Glieder und Ähnliches. Aufwendungen für sanitäre Bedarfsartikel und Heilapparate aller Art sind nicht erstattungsfähig.

Erstattet werden 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen, wobei die Aufwendungen für Sehhilfen bis zur Höhe von insgesamt 260 € erstattet werden. Ein Anspruch auf die Leistung für den erneuten Bezug einer Sehhilfe entsteht frühestens nach 2 Jahren seit dem letzten Bezug. Vor Ablauf von 2 Jahren entsteht ein erneuter Anspruch nur bei einer Veränderung der Sehschärfe von mindestens 0,5 Dioptrien.

1.9 Psychotherapie

1.10 Vorsorgeuntersuchungen

Hierzu gehören Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach den gesetzlich eingeführten Programmen in der Bundesrepublik Deutschland.

1.11 Schutzimpfungen

Hierzu gehören Einzel-und Mehrfachimpfungen die von der Ständigen Impfkommission beim Robert-Koch-Institut (STIKO) empfohlen werden. Ausgenommen sind Impfungen die aus Anlass einer Reise angeraten sind sowie Impfungen wegen beruflicher Tätigkeit, zu deren Angebot der Arbeitgeber aufgrund gesetzlicher Bestimmungenverpflichtet ist.

1.12 Unterkunft, Verpflegung und Pflege im Krankenhaus Allgemeine Krankenhausleistungen

a) In Krankenhäusern, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, gelten als Kosten für allgemeine Krankenhausleistungen Pflegesätze, Sonderentgelte, Fallpauschalen, die gesondert berechnete Vergütung des Belegarztes, der Beleghebamme sowie des –entbindungspflegers.

b) In Krankenhäusern, die nicht nach dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, gelten als allgemeine Krankenhausleistungen die Aufwendungen für einen Aufenthalt im Drei-oder Mehrbettzimmer (Allgemeine Pflegeklasse) einschließlich ärztlicher Leistungen und Nebenkosten sowie der Leistung einer Hebamme und eines Entbindungspflegers.

Wahlleistungen

a) In Krankenhäusern, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, gelten als Wahlleistungen nach dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung die gesondert berechenbare Unterkunft im Ein- oder Zweibettzimmer (Zuschlag zum Pflegesatz) und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung.

b) In Krankenhäusern, die nicht nach dem Krankenhausentgeltgesetz bzw. der Bundespflegesatzverordnung abrechnen, gelten als Wahlleistungen die zusätzlichen Kosten für ein Ein- oder Zweibettzimmer und die gesondert vereinbarte privatärztliche Behandlung.

Unterscheidet ein Krankenhaus nach Pflegeklassen, so gilt für die nachstehenden Leistungsaussagen die erste Pflegeklasse als Einbettzimmer, die zweite Pflegeklasse als Zweibettzimmer und die dritte Pflegeklasse als Mehrbettzimmer.

Erstattet werden in

Tarifstufe DOGP 1

100% der erstattungsfähigen Aufwendungen ohne Höchstbegrenzung bei Aufenthalt im Ein-, Zwei- oder Mehrbettzimmer.

Tarifstufe DOGP 2

100% der erstattungsfähigen Aufwendungen ohne Höchstbegrenzung bei Aufenthalt im Zwei- oder Mehrbettzimmer, bei Aufenthalt im Einbettzimmer, beschränkt auf die privatärztliche Behandlung, den Krankentransport sowie die sonstigen erstattungsfähigen Kosten, die bei einem Aufenthalt im Zweibettzimmer entstanden wären. Können diese nicht nachgewiesen werden, so gelten die entsprechenden Kosten des nächstgelegenen vergleichbaren Krankenhauses.

2. Künstliche Befruchtung

Aufwendungen für künstliche Befruchtung (auch bei stationärer Behandlung) sind erstattungsfähig, sofern die folgenden Voraussetzungenerfüllt sind:

• Die Maßnahme ist nach ärztlicher Feststellung erforderlich.
• Es besteht nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht, dass durch die Maßnahme eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; diese besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchgeführt worden ist.
• Die Personen, die diese Maßnahme in Anspruch nehmen wollen, sind miteinander verheiratet.
• Es werden ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet.
• Die Maßnahme entspricht dem deutschen Embryonen-Schutzgesetz.

Weiterhin gilt:

Erstattungsfähig sind nur Behandlungen für Versicherte, die das 25. Lebensjahr vollendet haben; keine Erstattungsfähigkeit besteht für weibliche Versicherte, die das 40. und für männliche Versicherte, die das 50. Lebensjahr vollendet haben. Vor Beginn der Behandlung ist dem Versicherer ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Erstattungsfähige Aufwendungen sind 100% der mit dem Behandlungsplan genehmigten Aufwendungen. Erstattet werden 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen. Bei Nichtvorlage des Behandlungsplans besteht kein Leistungsanspruch.

3. Erstattung der Kosten für eine Begleitperson bei Kindern

Wird neben einem versicherten Kind bis zum vollendeten 8. Lebensjahr während einer stationären Heilbehandlung ein Elternteil als Begleitperson stationär aufgenommen, werden auch die gesondert berechenbaren Kosten für die Unterbringung und Verpflegung der Begleitperson erstattet. Die Dauer der Begleitung sowie die Höhe der Unterbringungs- und Verpflegungskosten der Begleitperson sind durch eine Bescheinigung des Krankenhauses nachzuweisen.

4. Zahnbehandlung

Hierzu gehören allgemeine, konservierende und operative Leistungen, Röntgenleistungen, Behandlung von Mund-und Kiefererkrankungen sowie Parodontose-Behandlung.

Erstattet werden 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen ohne Höchstbegrenzung.

5. Zahnersatz und kieferorthopädische Maßnahmen

Hierzu gehören Zahnersatz, Wiederherstellung der Funktion von Zahnersatz (Reparaturen), Zahnkronen, Zahnbrücken, Stiftzähne und kieferorthopädische Maßnahmen.

Erstattet werden 80% der erstattungsfähigen Aufwendungen. Die anfallenden tariflichen Leistungen sind auf 1.025 € je Person und Kalenderjahr begrenzt.

6. Medizinisch notwendiger Krankenrücktransport

100% der notwendigen Transportkosten – soweit sie Reisemehrkosten darstellen – für einen Rücktransport (Beförderung kranker oder verletzter Personen, die nicht mit eigenen oder öffentlichen Verkehrsmitteln als gewöhnlicher Passagier reisen können)

• in die Bundesrepublik Deutschland, wenn der Rücktransport aus medizinischen Gründen erforderlich wird,
• von der Bundesrepublik Deutschland in den Wohnsitzstaat, wenn nach Art und Schwere der Erkrankung bzw. Unfall.folgen eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehand.lung einen Zeitraum von zwei Wochen übersteigen würde oder übersteigt und die berufliche Tätigkeit des Hauptver.sicherten für den Versicherungsnehmer in der Bundesrepublik Deutschland mit dem Rücktransport endet.

7. Überführung im Todesfall ins Heimatland

Erstattet werden 100% der notwendigen Aufwendungen bis zu einerHöhe von 10.230 €.

8. Bestattung in der Bundesrepublik Deutschland

100% der erstattungsfähigen Aufwendungen bis zu einer Höhe von 2.560 €.

9. Für nicht in Anspruch genommenen Kostenersatz bei stationärer Heilbehandlung erhält der Versicherungsnehmer ein Krankenhaustagegeld in nachstehender Höhe.

10. Digitale Gesundheitsanwendungen

10.1 Zu 100% erstattungsfähig sind im Versicherungsfall Aufwendungen für im Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (vgl. § 139e Abs. 1 SGB V siehe Anhang) enthaltene digitale Gesundheitsanwendungen bis zu den dort genannten Preisen, falls diese Anwendungen

a) nach Verordnung des behandelnden Arztes oder des behandelnden Psychotherapeuten, oder

b) nach vorheriger schriftlicher Zusage des Versicherers

in Anspruch genommen werden.

10.2 Zu 80% bis zu einem Rechnungsbetrag von 2.000 € jährlich erstattungsfähig sind im Versicherungsfall auch andere digitale Gesundheitsanwendungen, soweit der Versicherer deren Erstattung vor ihrer Anwendung schriftlich zugesagt hat.

10.3 Die Leistungen werden zunächst für höchstens 12 Monate erbracht. Danach ist jeweils eine erneute Verordnung bzw. vorherige schriftliche Zusage erforderlich.

10.4 Der Versicherer kann anstelle der Leistung von Aufwendungsersatz die digitalen Gesundheitsanwendungen auch selbst zur Verfügung stellen. Die Begrenzung nach II.10.3 gilt in diesem Fall entsprechend.

10.5 Die erstattungsfähigen Aufwendungen umfassen ausschließlich die Kosten für den Erwerb der Nutzungsrechte an der digitalen Gesundheitsanwendung. Nicht erstattet werden die Kosten im Zusammenhang mit der Nutzung der digitalen Gesundheitsanwendungen, insbesondere für die Anschaffung und den Betrieb mobiler Endgeräte oder PCs einschließlich Internet-, Strom-und Batteriekosten.

Anhang

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch [SGB V]

§ 139e Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen; Verordnungsermächtigung

(1) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte führt ein Verzeichnis erstattungsfähiger digitaler Gesundheitsanwendungen nach § 33a. Das Verzeichnis ist nach Gruppen von digitalen Gesundheitsanwendungen zu strukturieren,die in ihren Funktionen und Anwendungsbereichen vergleichbar sind. Das Verzeichnis und seine Änderungen sind vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Bundesanzeiger bekannt zu machen und im Internet zu veröffentlichen.

Allgemeine Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung für vorübergehende Aufenthalte in Deutschland (U)

Fassung Januar 2022

§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten, Unfälle und andere im Vertrag genannte Ereignisse. Er erbringt, sofern vereinbart, damit unmittelbar zusammenhängende zusätzliche Dienstleistungen. Im Versicherungsfall (§ 1 Abs. 2) erbringt der Versicherer Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen.

(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung; er endet, wenn nach medizinischem Befund Behandlungsbedürftigkeit nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolge ausgedehnt werden, die mit der bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängt, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall. Als Versicherungsfall gelten auch

a) Untersuchung und medizinisch notwendige Behandlung wegen Schwangerschaft und die Entbindung,

b) Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten (Vorsorgeuntersuchungen), in den Tarifen für stationäre Heilbehandlung jedoch nur dann, wenn diese aus medizinischen Gründen stationär durchgeführt werden müssen,

c) Fehlgeburten und nicht rechtswidrige Schwangerschaftsabbrüche,

d) Tod,

e) die spezialisierte ambulante Palliativversorgung und die stationäre Versorgung in einem Hospiz, sofern der Tarif Leistungen hierfür vorsieht.

(3) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, späteren schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen einschließlich Tarif, dem Gruppenversicherungsvertrag sowie den gesetzlichen Vorschriften.

(4) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf die Heilbehandlung in Europa und im außereuropäischen Ausland.

(5) Der Versicherungsnehmer kann die Umwandlung der Versicherung in einen gleichartigen Versicherungsschutz verlangen, sofern die versicherte Person die Voraussetzungen für die Versicherungsfähigkeit erfüllt und der Gruppenversicherungsvertrag das zulässt. Der Versicherer nimmt den Antrag auf Umwandlung in angemessener Frist an. Die erworbenen Rechte bleiben erhalten; eine gegebenenfalls nach den technischen Berechnungsgrundlagen gebildete Rückstellung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis (Alterungsrückstellung) wird nach Maßgabe dieser Berechnungsgrundlagen angerechnet. Soweit der neue Versicherungsschutz höher oder umfassender ist, kann insoweit ein Risikozuschlag (§ 8 Abs. 3 und

5) verlangt oder ein Leistungsausschluss vereinbart werden. Der Umwandlungsanspruch besteht bei Anwartschafts- und Ruhensversicherungen nicht, solange der Anwartschaftsgrund bzw. der Ruhensgrund nicht entfallen ist, und nicht bei befristeten Versicherungsverhältnissen. Die Umwandlung des Versicherungsschutzes aus einem Tarif, bei dem die Beiträge geschlechtsunabhängig kalkuliert werden, in einen Tarif, bei dem dies nicht der Fall ist, ist ausgeschlossen. Eine Umwandlung des Versicherungsschutzes in den Notlagentarif nach § 153 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG – siehe Anhang) ist ebenfalls ausgeschlossen.

§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes

(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem in der Anmeldung genannten Zeitpunkt (Versicherungsbeginn). Dieser darf jedoch nicht vor dem Zeitpunkt des erstmaligen Zugangs des Anmeldeformulars beim Versicherer liegen. Geht die Anmeldung erst im übernächsten Monat (oder später) nach dem erstmaligen Zugang des Anmeldeformulars beim Versicherer ein, gilt abweichend von Satz 1 und 2 als frühester Versicherungsbeginn das Datum des Eingangs der Anmeldung. Für Versicherungsfälle, die vor Beginn des Versicherungsschutzes eingetreten sind, wird nur dann ab Beginn des Versicherungsschutzes geleistet, wenn sie dem Versicherer ordnungsgemäß angezeigt und nicht durch besondere Vereinbarungen vom Versicherungsschutz ausgeschlossen sind. Nach Aushändigung des Versicherungsscheines eingetretene Versicherungsfälle sind nur für den Teil von der Leistungspflicht ausgeschlossen, der in die Zeit vor Versicherungsbeginn fällt. Eine schriftliche Annahmeerklärung steht dem Versicherungsschein gleich.

(2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge und ohne Wartezeiten ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt ein Elternteil beim Versicherer versichert ist und die Anmeldung zur Versicherung spätestens zwei Monate nach dem Tage der Geburt rückwirkend erfolgt. Ab Geburt besteht in diesem Zusammenhang auch Versicherungsschutz für alle vor Vollendung der Geburt entstandenen gesundheitlichen Beeinträchtigungen, Geburtsschäden sowie angeborene Krankheiten und Anomalien. Die monatlichen Beitragsraten sind erst vom auf die Geburt folgenden Monat an zu zahlen. Der Versicherungsschutz darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein.

(3) Durch die Änderung des Versicherungsschutzes im Laufe der Versicherungsdauer ändert sich das ursprünglich festgelegte Versicherungsjahr nicht.

§ 3 Teilnahmeerklärung, Versicherungsschein

(1) Die Teilnahme am Gruppenversicherungsvertrag haben die Hauptversicherten für sich und gegebenenfalls für die mitzuversichernden Personen auf dem Formblatt des Versicherers zu erklären; die gestellten Fragen sind für alle zu versichernden Personen vollständig zu beantworten.

(2) Der Versicherer stellt für jeden Hauptversicherten einen Versicherungsschein aus.

(3) Hauptversicherte sind die nach § 1 Ziffer 1 eines Gruppenversicherungsvertrages versicherungsfähigen Personen. Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang) und Kinder der Hauptversicherten sind, soweit Versicherungsschutz beantragt worden ist, mitversicherte Personen.

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif und diesen Allgemeinen Versicherungsbedingungen.

(2) Der versicherten Person steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten, Krankenhausambulanzen und Medizinischen Versorgungszentren zur ambulanten Heilbehandlung sowie im Tarif aufgeführten Leistungserbringern frei. Es dürfen auch Heilpraktiker im Sinne des deutschen Heilpraktikergesetzes in Anspruch genommen werden.

(3) Sofern ein Tarif Leistungen für Heilmittel vorsieht, müssen diese von Ärzten, Heilpraktikern oder Angehörigen von Heil-/Hilfsberufen (wie Masseure, Krankengymnasten, Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden, Podologen, Diätassistenten, Oecotrophologen, Ernährungswissenschaftler) erbracht werden, sofern diese nach dem für das jeweilige Aufenthaltsland geltende Recht zur Heilbehandlung zugelassen sind

(3a) Sofern ein Tarif Leistungen für digitale Gesundheitsanwendungen vorsieht, muss eine solche Anwendung ein Medizinprodukt niedriger Risikoklasse (I oder IIa) sein, deren Hauptfunktion wesentlich auf digitalen Technologien beruht und dazu bestimmt sein, bei den versicherten Personen oder in der Versorgung durch die in § 4 (3) genannten Leistungserbringer die Erkennung, Überwachung, Behandlung oder Linderung von Krankheiten oder die Erkennung, Behandlung, Linderung oder Kompensierung von Verletzungen oder Behinderungen zu unterstützen.

(4) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandelnden verordnet werden. Als Arzneimittel gelten auch bestimmte medikamentenähnliche Nährmittel, die zwingend erforderlich sind, um schwere gesundheitliche Schäden, z.B. bei Enzymmangelkrankheiten, Morbus Crohn und Mukoviszidose, zu vermeiden und die insbesondere enteral oder parenteral verabreicht werden. Der Versicherer bietet Unterstützung beim Bezug dieser Nährmittel an.

(5) Bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung hat die versicherte Person freie Wahl unter den öffentlichen und privaten Krankenhäusern, die unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und Krankengeschichten führen. Hierzu zählen auch Bundeswehrkrankenhäuser.

(6) Für medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw. Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen, im Übrigen aber die Voraussetzungen von Abs. 5 erfüllen, werden die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer diese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Bei Tbc-Erkrankungen wird in vertraglichem Umfange auch für die stationäre Behandlung in Tbc-Heilstätten und -Sanatorien geleistet.

Als Sanatorien gelten Anstalten, die unter der verantwortlichen Leitung und Aufsicht eines ständig dort anwesenden Arztes stehen und in denen Kurbehandlungen stationär durchgeführt werden. Für die Erstattung von Sanatoriumskosten, soweit der Tarif Leistungen hierfür vorsieht, ist Voraussetzung, dass die medizinische Notwendigkeit durch ein ärztliches Attest nachgewiesen und vom Versicherer anerkannt wird.

Eine schriftliche Leistungszusage ist nicht erforderlich,

a) wenn es sich um eine Notfalleinweisung handelt bzw. wenn die Krankenanstalt das einzige Versorgungskrankenhaus in der Umgebung des Versicherten ist und ausschließlich medizinisch notwendige Heilbehandlungen durchgeführt werden sollen, die eine stationäre Aufnahme und Therapie erfordern, oder

b) wenn während des Aufenthaltes in der Krankenanstalt ein Unfall oder eine akute Erkrankung eintritt, solange dieses Ereignis unabhängig vom eigentlichen Behandlungszweck eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung erfordert, oder

c) wenn es sich um eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung zum Zwecke eines operativen Eingriffs handelt, oder

d) für die ersten 3 Wochen einer medizinisch notwendigen Anschlussheilbehandlung (AHB), welche innerhalb von 28 Tagen nach einer stationären Akutbehandlung beginnt und in einer Einrichtung erfolgt, welche von einem gesetzlichen Rehabilitationsträger für die jeweilige AHB zugelassen ist. Weitere Voraussetzung ist, dass ein Antrag auf Leistungen bei einem gesetzlichen Rehabilitationsträger, sofern dieser dem Grunde nach leistungspflichtig ist, vor Beginn der AHB schriftlich gestellt und beschieden wurde. Soweit dabei Leistungen bewilligt werden, sind diese vorrangig in Anspruch zu nehmen.

(7) Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.

(8) Vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2.000 € überschreiten werden, kann die versicherte Person in Textform Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Der Versicherer erteilt die Auskunft spätestens nach vier Wochen; ist die Durchführung der Heilbehandlung dringend, wird die Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen erteilt. Der Versicherer geht dabei auf einen vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ein. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.

(9) Der Versicherer gibt auf Verlangen des Hauptversicherten oder der versicherten Person Auskunft über und Einsicht in Gutachten oder Stellungnahmen, die der Versicherer bei der Prüfung der Leistungspflicht über die Notwendigkeit einer medizinischen Behandlung eingeholt hat. Wenn der Auskunft an oder der Einsicht durch den Hauptversicherten oder die versicherte Person erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Gründe entgegenstehen, kann nur verlangt werden, einem benannten Arzt oder Rechtsanwalt Auskunft oder Einsicht zu geben. Der Anspruch kann nur von der jeweils betroffenen Person oder ihrem gesetzlichen Vertreter geltend gemacht werden. Hat der Hauptversicherte das Gutachten oder die Stellungnahme auf Veranlassung des Versicherers eingeholt, erstattet der Versicherer die entstanden Kosten.

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

(1) Keine Leistungspflicht besteht

a) für solche Krankheiten einschließlich ihrer Folgen sowie für Folgen von Unfällen und für Todesfälle, die durch Kriegsereignisse verursacht oder als Wehrdienstbeschädigung anerkannt und nicht ausdrücklich in den Versicherungsschutz eingeschlossen sind.

b) für auf Vorsatz beruhende Krankheiten und Unfälle einschließlich deren Folgen sowie für Entziehungsmaßnahmen einschließlich Entziehungskuren; Sofern die versicherte Person keinen anderweitigen Anspruch auf Kostenerstattung oder Sachleistung hat, wird abweichend aus Tarifen mit Leistungen für allgemeine Krankenhausleistungen bei den ersten drei Entziehungsmaßnahmen (ambulante oder stationäre Entwöhnungsbehandlungen bzw. Entziehungskuren) für stoffgebundene Suchterkrankungen geleistet, wenn

– die stationäre Entziehungsmaßnahme in einer durch einen gesetzlichen Rehabilitationsträger für die jeweilige Entziehungsmaßnahme zugelassenen Einrichtung,

– die ambulante Entziehungsmaßnahme durch fachlich geeignete Dienste und Einrichtungen

erfolgt und der Versicherer vor Beginn der Maßnahme die Leistung schriftlich zugesagt hat.

Keine Leistungspflicht besteht bei Entziehungsmaßnahmen aufgrund von Nikotinsucht.

Die Zusage kann von einer Begutachtung über die Erfolgsaussicht durch einen vom Versicherer bestimmten Arzt abhängig gemacht werden. Bei stationären Entziehungsmaßnahmen ist der Versicherer unabhängig vom versicherten Stationärtarif nur für allgemeine Krankenhausleistungen leistungspflichtig.

Bei der ersten Entziehungsmaßnahme sind 100% der tariflichen Leistung erstattungsfähig. Bei der zweiten und dritten Entziehungsmaßnahme sind 80% der tariflichen Leistung erstattungsfähig. Die verbleibenden 20% sind nach der Beendigung der Maßnahme erstattungsfähig, wenn die Beendigung weder aus disziplinarischen Gründen noch vorzeitig ohne ärztliches Einverständnis erfolgte.

c) für Behandlung durch Ärzte, Zahnärzte, Heilpraktiker und in Krankenanstalten, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grunde von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn der Versicherungsfall nach der Benachrichtigung des Hauptversicherten über den Leistungsausschluss eintritt. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen. Dies gilt entsprechend für alle anderen in diesen Bedingungen und im Tarif genannten Leistungserbringer.

d) für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger;

e) für eine durch Pflegebedürftigkeit oder Verwahrung bedingte Unterbringung.

f) für Behandlungen durch Ehegatten, Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang), Eltern oder Kinder. Nachgewiesene Sachkosten werden tarifgemäß erstattet.

(2) Übersteigt eine Heilbehandlung oder sonstige Maßnahme, für die Leistungen vereinbart sind, das medizinisch notwendige Maß, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen. Stehen die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen, ist der Versicherer insoweit nicht zur Leistung verpflichtet.

(3) Besteht auch Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder der gesetzlichen Rentenversicherung, auf eine gesetzliche Heilfürsorge oder Unfallfürsorge, so ist der Versicherer, unbeschadet der Ansprüche des Hauptversicherten für Krankenhaustagegeld, nur für die Aufwendungen leistungspflichtig, welche trotz der gesetzlichen Leistungen notwendig bleiben.

(4) Hat der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalles einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistungen

(1) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die von ihm geforderten Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers.

(2) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen.

(3) Die in einer Fremdwährung entstandenen Kosten werden zum aktuellen Kurs des Tages, an dem die Belege bei dem Versicherer eingehen, in Euro umgerechnet. Als Kurs des Tages gilt der offizielle Euro-Wechselkurs der Europäischen-Zentralbank. Für nicht gehandelte Währungen, für die keine Referenzkurse festgelegt werden, gilt der Kurs gemäß „Devisenkursstatistik“, Veröffentlichungen der Deutschen Bundesbank, Frankfurt/Main, nach jeweils neuestem Stand, es sei denn, die versicherte Person weist durch Bankbeleg nach, dass sie die zur Bezahlung der Rechnungen notwendigen Devisen zu einem ungünstigeren Kurs erworben hat.

(4) Kosten für die Überweisung der Versicherungsleistungen und für Übersetzungen können von den Leistungen abgezogen werden.

(5) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Versicherungsverhältnisse; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt.

(6) Die Rechnungen sind im Original einzureichen. Sie müssen die Namen der behandelten Personen, die Bezeichnung der Krankheiten, die Behandlungsdaten und die Angabe der einzelnen Leistungen oder der Ziffern der Gebührenordnungen enthalten. Aus Krankenhausrechnungen muss ersichtlich sein, welche gesondert berechenbaren Wahlleistungen in Anspruch genommen wurden bzw. welche Pflegeklasse aufgesucht wurde. Besteht noch eine anderweitige Versicherung so werden auch Duplikatrechnungen anerkannt, auf denen die Leistungen des anderen Versicherungsträgers bestätigt sind.

(7) Für die Erstattung folgender Kosten ist neben der Originalrechnung mit vorzulegen:

a) bei Rücktransport nach Deutschland eine ärztliche Bescheinigung über die Notwendigkeit des Rücktransports;

b) bei Überführung nach Japan bzw. Bestattung in der Bundesrepublik Deutschland eine ärztliche Bescheinigung über die Todesursache.

(8) Besteht noch eine anderweitige Versicherung, so werden auch Duplikatrechnungen anerkannt, auf denen die Leistungen des anderen Versicherungsträgers bestätigt sind.

(9) Aufwendungen für Arznei-, Verband- und Heilmittel werden nur erstattet, wenn die entsprechenden Rechnungen zusammen mit denen des Behandelnden vorgelegt werden.

§ 7 Beitragszahlung

(1) Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag. Er ist im Voraus zu entrichten und jeweils am Ersten eines jeden Monats fällig.

(2) Wird die versicherte Person zu einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung in Deutschland dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 Versicherungsvertragsgesetz VVG – siehe Anhang) später als einen Monat nach Entstehen der Pflicht zur Versicherung angemeldet, ist ein Beitragszuschlag in Höhe eines Monatsbeitrags für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung zu entrichten, ab dem sechsten Monat der Nichtversicherung für jeden weiteren angefangenen Monat der Nichtversicherung ein Sechstel des Monats beitrags. Kann die Dauer der Nichtversicherung nicht ermittelt werden, ist davon auszugehen, dass der Versicherte mindestens fünf Jahre nicht versichert war; Zeiten vor dem 1. Januar 2009 werden nicht berücksichtigt. Der Beitragszuschlag ist einmalig zusätzlich zum laufenden Beitrag zu entrichten. Der Versicherungsnehmer kann vom Versicherer die Stundung des Beitragszuschlags verlangen, wenn den Interessen des Versicherers durch die Vereinbarung einer angemessenen Ratenzahlung Rechnung getragen werden kann. Der gestundete Betrag wird verzinst.

(3) Der erste Beitrag ist spätestens unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Aushändigung des Versicherungsscheines zu zahlen.

(4) Ist der Versicherungsnehmer bei einer der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung in Deutschland dienenden Krankheitskostenversicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen für zwei Monate im Rückstand, mahnt ihn der Versicherer. Der Versicherungsnehmer hat für jeden angefangenen Monat eines Beitragsrückstandes einen Säumniszuschlag von 1% des Beitragsrückstandes sowie Mahnkosten zu entrichten. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge zwei Monate nach Zugang dieser Mahnung noch höher als der Beitragsanteil für einen Monat mahnt der Versicherer unter Hinweis auf das mögliche Ruhen des Versicherungsvertrages ein zweites Mal. Ist der Beitragsrückstand einschließlich der Säumniszuschläge einen Monat nach Zugang der zweiten Mahnung höher als der Beitragsanteil für einen Monat, ruht der Versicherungsvertrag ab dem ersten Tag des nachfolgenden Monats. Solange der Versicherungsvertrag ruht, gilt die versicherte Person als im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) versichert. Es gelten insoweit die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für den Notlagentarif (AVB/NLT) in der jeweils geltenden Fassung.

Das Ruhen des Versicherungsvertrages tritt nicht ein oder endet, wenn die versicherte Person hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buchs Sozialgesetzbuch ist oder wird. Unbeschadet davon wird der Vertrag, sofern die Versicherungsfähigkeit noch besteht, ab dem ersten Tag des übernächsten Monats in dem Tarif fortgesetzt, in dem die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, wenn alle rückständigen Prämienanteile einschließlich der Säumniszuschläge und der Beitreibungskosten gezahlt sind. In den Fällen der Sätze 7 und 8 ist die versicherte Person so zu stellen, wie die versicherte Person vor der Versicherung im Notlagentarif nach § 153 VAG (siehe Anhang) stand, abgesehen von den während der Ruhenszeit verbrauchten Anteilen der Alterungsrückstellung. Während der Ruhenszeit vorgenommene Beitragsanpassungen und Änderungen der allgemeinen Versicherungsbedingungen in dem Tarif, in dem die versicherte Person vor Eintritt des Ruhens versichert war, gelten ab dem Tag der Fortsetzung der Versicherung in diesem Tarif. Die Hilfebedürftigkeit ist durch eine Bescheinigung des zuständigen Trägers nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch nachzuweisen; der Versicherer kann in angemessenen Abständen die Vorlage einer neuen Bescheinigung verlangen.

(5) Bei anderen als den in Abs. 4 genannten Versicherungen kann die nicht rechtzeitige Zahlung des Erstbeitrages oder eines Folgebeitrages unter den Voraussetzungen der §§ 37 und 38 VVG (siehe Anhang) zum Verlust des Versicherungsschutzes führen. Ist ein Beitrag bzw. eine Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt und wird der Versicherungsnehmer in Textform gemahnt, so ist er zur Zahlung der Mahnkosten verpflichtet, deren Höhe sich aus dem Tarif ergibt.

(6) Wird das Versicherungsverhältnis vor Ablauf der Vertragslaufzeit beendet, steht dem Versicherer für diese Vertragslaufzeit nur derjenige Teil des Beitrags bzw. der Beitragsrate zu, der dem Zeitraum entspricht, in dem der Versicherungsschutz bestanden hat. Wird das Versicherungsverhältnis durch Rücktritt auf Grund des § 19 Abs. 2 VVG (siehe Anhang) oder durch Anfechtung des Versicherers wegen arglistiger Täuschung beendet, steht dem Versicherer der Beitrag bzw. die Beitragsrate bis zum Wirksamwerden der Rücktritts- oder Anfechtungserklärung zu. Tritt der Versicherer zurück, weil der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate nicht rechtzeitig gezahlt wird, kann er eine angemessene Geschäftsgebühr verlangen.

(7) Die Beiträge sind an die vom Versicherer zu bezeichnende Stelle zu entrichten.

(8) Sofern und soweit die Gruppenspitze als Versicherungsnehmer ihre Pflicht zur Beitragszahlung auf den Hauptversicherten übertragen hat und diese vom Hauptversicherten übernommen wurde, gelten die den Versicherungsnehmer betreffenden Regelungen gleichermaßen für den Hauptversicherten.

§ 8 Beitragsberechnung

(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe der Vorschriften des VAG und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt.

(2) In nach Art der Lebensversicherung kalkulierten Tarifen wird bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, das Geschlecht und das (die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person berücksichtigt; dies gilt in Ansehung des Geschlechts nicht für Tarife, deren Beiträge geschlechtsunabhängig erhoben werden.

Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird. Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist.

(3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend ändern.

(4) Als tariflich erreichtes Lebensalter gilt der Unterschied zwischen dem Geburtsjahr und dem Kalenderjahr, in dem die Änderung der Beiträge eintritt.

(5) Liegt bei Vertragsänderungen ein erhöhtes Risiko vor, steht dem Versicherer für den hinzukommenden Teil des Versicherungsschutzes zusätzlich zum Beitrag ein angemessener Zuschlag zu. Dieser bemisst sich nach den für den Geschäftsbetrieb des Versicherers zum Ausgleich erhöhter Risiken maßgeblichen Grundsätzen.

(6) Zur Finanzierung einer Anwartschaft auf Beitragsermäßigung, insbesondere im Alter, werden nach Maßgabe der Vorschriften des Versicherungsaufsichtsgesetzes (VAG) – siehe Anhang § 150 VAG – der Alterungsrückstellung zusätzliche Beträge zugeführt und verwendet.

§ 9 Beitragsanpassung

(1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender Heilbehandlungskosten, einer häufigeren Inanspruchnahme medizinischer Leistungen oder aufgrund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest jährlich für jeden Tarif die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung für eine Beobachtungseinheit eines Tarifs eine Abweichung von mehr als dem gesetzlich oder tariflich festgelegten Vomhundertsatz, werden alle Beiträge dieser Beobachtungseinheit vom Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Unter den gleichen Voraussetzungen kann auch eine betragsmäßig festgelegte Selbstbeteiligung angepasst und ein vereinbarter Risikozuschlag entsprechend geändert werden.

Ergibt die Gegenüberstellung gemäß Satz 2 eine Veränderung von mehr als 5% der in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen, so werden alle Tarifbeiträge dieser Beobachtungseinheit von dem Versicherer überprüft und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders angepasst. Im Zuge einer Beitragsanpassung werden auch der für die Beitragsgarantie im Standardtarif erforderliche Zuschlag (§ 14 Abs. 13 Satz 2) sowie der für die Betragsbegrenzungen im Basistarif erforderliche Zuschlag (§ 14 Abs. 15 Satz 2) mit den jeweils kalkulierten Zuschlägen verglichen, und, soweit erforderlich, angepasst. In Tarifen, die die Bildung einer Alterungsrückstellung vorsehen, hängt die Beitragshöhe und die zu bildende Alterungsrückstellung von den eingerechneten Wahrscheinlichkeiten für das vorzeitige Versicherungsende (§ 14 Abs. 1) ab. Diese können sich durch nicht vorhersehbare Einflüsse verändern. Der Versicherer vergleicht daher zumindest jährlich für jede Altersgruppe eines Tarifs die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Wahrscheinlichkeiten. Ergibt diese Gegenüberstellung in einer Altersgruppe eine zu hoch einkalkulierte Wahrscheinlichkeit, so kann der Versicherer alle Beiträge dieses Tarifs überprüfen und, soweit erforderlich, mit Zustimmung des Treuhänders anpassen.

(2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist.

(3) Beitragsanpassungen sowie Änderungen von Selbstbeteiligungen und evtl. vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung des Versicherungsnehmers folgt.

§ 10 Obliegenheiten

(1) Jede Krankenhausbehandlung ist binnen 10 Tagen nach ihrem Beginn anzuzeigen.

(2) Der Hauptversicherte und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 2) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfanges erforderlich ist.

(3) Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt untersuchen zu lassen.

(4) Wird für eine versicherte Person bei einem weiteren Versicherer ein Krankheitskostenversicherungsvertrag abgeschlossen oder macht eine versicherte Person von der Versicherungsberechtigung in der gesetzlichen Krankenversicherung Gebrauch, ist der Hauptversicherte verpflichtet, den Versicherer von der anderen Versicherung unverzüglich zu unterrichten.

(5) Die versicherte Person hat nach Möglichkeit für die Minderung des Schadens zu sorgen und alle Handlungen zu unterlassen, die der Genesung hinderlich sind.

§ 11 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

(1) Der Versicherer ist mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn eine der in § 10 Abs. 1 bis 4 genannten Obliegenheiten verletzt wird.

(2) Die Kenntnis und das Verschulden der mitversicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Hauptversicherten gleich.

§ 12 Obliegenheiten und Folgen bei Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte

(1) Hat der Hauptversicherte bzw. eine mitversicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer schriftlich abzutreten.

(2) Der Hauptversicherte bzw. die mitversicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Formund Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken.

(3) Verletzt der Hauptversicherte bzw. eine mitversicherte Person vorsätzlich die in den Absätzen 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.

(4) Steht dem Hauptversicherten bzw. einer mitversicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Absätze 1 bis 3 entsprechend anzuwenden.

§ 13 Aufrechnung

Der Versicherungsnehmer oder der Hauptversicherte kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist.

§ 14 Ende der Versicherung

(1) Die Versicherung der einzelnen versicherten Personen endet

a) bei Ausscheiden aus dem versicherbaren Personenkreis;

b) bei Tod;

c) bei Abmeldung aus dem Gruppenversicherungsvertrag zum Ende eines jeden Versicherungsjahres mit einer Frist von drei Monaten;

d) bei Beendigung des Gruppenversicherungsvertrages;

e) bei Abmeldung aus dem Gruppenversicherungsvertrag zum Zweck der Weiterversicherung nach dem Standardtarif oder Basistarif mit Beitragsgarantie;

f) mit der Fortsetzung des Versicherungsverhältnisses im Basistarif aufgrund nicht vollständiger Bezahlung ausstehender Beitragsanteile, Säumniszuschläge und Beitreibungskosten bei Krankheitskostenversicherungen, die der Erfüllung der Versicherungspflicht dienen (§ 7 Abs. 4).

(2) Wird eine versicherte Person kraft Gesetzes in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig, so kann der Hauptversicherte binnen drei Monaten nach Eintritt der Versicherungspflicht eine versicherte Person aus der Krankheitskostenversicherung oder aus einer dafür bestehenden Anwartschaftsversicherung rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht abmelden. Die Abmeldung ist unwirksam, wenn der Hauptversicherte den Eintritt der Versicherungspflicht nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Hauptversicherte hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Hauptversicherte von diesem Recht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht zu. Später kann der Hauptversicherte die Krankheitskostenversicherung oder eine dafür bestehende Anwartschaftsversicherung zum Ende des Monats abmelden, in dem er den Eintritt der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag biszum Ende des Versicherungsvertrages zu. Der Versicherungspflicht steht gleich der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung oder der nicht nur vorübergehende Anspruch auf Heilfürsorge aus einem beamtenrechtlichen oder ähnlichen Dienstverhältnis.

Bei einer entsprechenden Abmeldung verpflichtet sich der Versicherer zur Annahme einer Anmeldung auf Zusatzversicherung ohne erneute Risikoprüfung und ohne erneute Wartezeiten, soweit Zusatzversicherung und gesetzlicher Versicherungsschutz zusammen den bisherigen Leistungsumfang nicht übersteigen. Die Zusatzversicherung muss dabei in unmittelbarem Anschluss an die gekündigten Tarife beginnen und die Anmeldung zugleich mit der Abmeldung gestellt werden.

Bei fristgerechter Abmeldung endet die Krankheitskostenversicherung hinsichtlich der betroffenen versicherten Personen und der betroffenen versicherten Tarife technisch zum Ende des Monats, in dem die Versicherungspflicht eingetreten ist. Die Regelung gilt entsprechend, wenn für eine versicherte Person infolge Versicherungspflicht kraft Gesetzes Anspruch auf Familienhilfe erlangt wird. Die Beitragsteile, die auf die Zeit ab Eintritt der Versicherungspflicht bis zur technischen Beendigung des Vertrages entfallen, werden zurückgezahlt bzw. bei Weiterbestehen einer Krankenversicherung mit künftigen Beiträgen verrechnet. Die Versicherung endet dann – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit dem Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht; hierauf wird der Hauptversicherte in der Abmeldungsbestätigung vom Versicherer hingewiesen.

(3) Der Hauptversicherte kann, sofern der Versicherer die Anfechtung, den Rücktritt oder die Kündigung nur für einzelne versicherte Personen oder Tarife erklärt, innerhalb von zwei Wochen nach Zugang dieser Erklärung die Aufhebung des übrigen Teils der Versicherung zum Schlusse des Monats verlangen, in dem ihm die Erklärung des Versicherers zugegangen ist, bei Kündigung zu dem Zeitpunkt, in dem diese wirksam wird.

(4) Dient das Versicherungsverhältnis der Erfüllung der Pflicht zur Versicherung in Deutschland (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang), setzt die Abmeldung nach dem Abs. 1 c) und Abs. 3 voraus, dass für die versicherte Person bei einem anderen Versicherer ein neuer Vertrag abgeschlossen wird, der den Anforderungen an die Pflicht zur Versicherung genügt. Die Abmeldung wird nur wirksam, wenn der Hauptversicherte innerhalb von zwei Monaten nach Abmeldung nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist; liegt der Zeitpunkt, zu dem die Abmeldung ausgesprochen wurde mehr als zwei Monate nach der Beendigungserklärung, muss der Nachweis bis zu diesem Zeitpunkt erbracht werden.

(5) Bei Abmeldung einer substitutiven Krankheitskostenvollversicherung und gleichzeitigem Abschluss eines neuen substitutiven Vertrages (§ 195 Abs. 1 VVG – siehe Anhang) kann der Hauptversicherte verlangen, dass der Versicherer die kalkulierte Alterungsrückstellung der versicherten Person in Höhe des nach dem 31. Dezember 2008 ab Beginn der Versicherung im jeweiligen Tarif aufgebauten Übertragungswertes nach Maßgabe von § 146 Abs. 1 Nr. 5 VAG (siehe Anhang) auf deren neuen Versicherer überträgt. Dies gilt nicht für vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossene Verträge. Für Versicherungsverträge der substitutiven Krankenversicherung, die vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen worden sind, gilt folgendes: Der Hauptversicherte kann verlangen, dass der Versicherer die kalkulierten Alterungsrückstellungen der versicherten Person in Höhe des Teils der Versicherung, dessen Leistungen dem Basistarif entsprechen, auf deren neuen Versicherer überträgt, wenn die versicherte Person in den Basistarif des neuen Versicherers wechselt und die Kündigung des bestehenden Versicherungsverhältnisses in der Zeit vom 1. Januar 2009 bis 30. Juni 2009 zum nächstmöglichen Termin erklärt wird.

(6) Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, kann der Versicherer den vorhandenen Übertragungswert bis zum vollständigen Beitragsausgleich zurückbehalten.

(7) Für die bei Beendigung der Versicherung einer versicherten Person laufenden Versicherungsfälle besteht eine Leistungspflicht des Versicherers für weitere vier Wochen, jedoch nicht über die vereinbarten Leistungen hinaus.

(8) Endet die Versicherung einzelner versicherter Personen, so haben diese das Recht, die Versicherung – sofern die tariflichen Voraussetzungen dazu gegeben sind – nach den für Einzelversicherungen gültigen gleichartigen Tarifen des Versicherers als Einzelversicherung fortzusetzen, wenn die Versicherung nach diesem Gruppenversicherungsvertrag länger als drei Monate bestanden hat und wenn die Fortsetzung der Versicherung innerhalb zweier Monate nach dem Ausscheiden bei dem Versicherer beantragt wird. Bei einer Erhöhung des Versicherungsschutzes können für Mehrleistungen besondere Bedingungen vereinbart werden.

(9) Endet das Versicherungsverhältnis gemäß § 14 Abs. 1 f) aufgrund der Fortsetzung im Basistarif, besteht für die versicherten Personen kein Weiterversicherungsrecht nach Abs. 8.

(10) Bei der Umwandlung in eine Einzelversicherung wird die Zeit, während der die versicherte Person im Rahmen dieses Gruppenversicherungsvertrages ununterbrochen versichert war, auf etwaige Wartezeiten oder Fristen der Einzelversicherung angerechnet.

(11) Wird ein Gruppenversicherungsvertrag durch den Versicherer gekündigt oder endet der Gruppenversicherungsvertrag wegen Unterschreitens der im Gruppenversicherungsvertrag vereinbarten Mindestpersonenzahl, so haben die versicherten Personen das Recht, das Versicherungsverhältnis unter Anrechnung der aus dem Vertrag erworbenen Rechte und der Alterungsrückstellung, soweit eine solche gebildet wird, zu den Bedingungen der Einzelversicherung fortzusetzen. Dies gilt auch bei einer Kündigung durch den Versicherungsnehmer, wenn kein neuer Versicherungsnehmer benannt wird. Die versicherten Personen werden vom Versicherer über diese Kündigung oder Beendigung und das Weiterversicherungsrecht in Textform informiert. Das Weiterversicherungsrecht endet zwei Monate nach dem Zeitpunkt, zu dem die versicherte Person von ihm Kenntnis erlangt hat.

(12) Soweit die Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben wird, haben der Hauptversicherte und die mitversicherten Personen das Recht, ein von ihnen abgemeldetes Versicherungsverhältnis in Form einer Anwartschaftsversicherung fortzusetzen.

Diese Fortsetzung ist spätestens innerhalb von 2 Monaten nach Beendigung des Versicherungsverhältnisses zu beantragen. Die Fortsetzung erfolgt in unmittelbarem Anschluss an die bisherige Versicherung.

(13) Der Hauptversicherte kann im Rahmen seines Versicherungsverhältnisses verlangen, dass versicherte Personen, die die in § 257 Abs. 2a Nr. 2, 2a und 2b SGB V in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung (siehe Anhang) genannten Voraussetzungen erfüllen, in den Standardtarif mit Höchstbeitragsgarantie wechseln können. Zur Gewährleistung dieser Beitragsgarantie wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. Neben dem Standardtarif darf gemäß Nr. 1 Abs. 5 und Nr. 9 der Tarifbedingungen für den Standardtarif für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung bestehen. Der Wechsel ist jederzeit nach Erfüllung der gesetzlichen Voraussetzungen möglich; die Versicherung im Standardtarif beginnt zum Ersten des Monats, der auf den Antrag des Hauptversicherten auf Wechsel in den Standardtarif folgt.

(14) Absatz 13 gilt nicht für ab dem 1. Januar 2009 begründete Versicherungsverhältnisse.

(15) Der Hauptversicherte kann im Rahmen seines Versicherungsverhältnisses verlangen, dass versicherte Personen in den Basistarif mit Höchstbeitragsgarantie und Beitragsminderung bei Hilfebedürftigkeit wechseln können, wenn der erstmalige Abschluss der bestehenden substitutiven Krankheitskostenvollversicherung ab dem 1. Januar 2009 erfolgte oder die versicherte Person das 55. Lebensjahr vollendet hat oder das 55. Lebensjahr noch nicht vollendet hat, aber die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllt und diese Rente beantragt hat oder ein Ruhegehalt nach beamtenrechtlichen oder vergleichbaren Vorschriften bezieht oder hilfebedürftig nach dem Zweiten oder Zwölften Buch Sozialgesetzbuch ist. Zur Gewährleistung dieser Beitragsbegrenzungen wird der in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegte Zuschlag erhoben. § 14 Abs. 13 Satz 4 gilt entsprechend.

§ 15 Willenserklärungen und Anzeigen

Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform.

§ 16 Gerichtsstand

(1) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Hauptversicherten ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Hauptversicherte seinen Wohnsitz oder in Ermangelung eines solchen seinen gewöhnlichen Aufenthalt hat.

(2) Klagen des Hauptversicherten gegen den Versicherer können bei dem Gericht am Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt des Hauptversicherten oder bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden.

(3) Verlegt der Hauptversicherte nach Vertragsschluss seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einen Staat, der nicht Mitgliedstaat der Europäischen Union oder Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum ist, oder ist sein Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Zeitpunkt der Klageerhebung nicht bekannt, ist das Gericht am Sitz des Versicherers zuständig.

(4) § 16 Nr. 3 gilt nicht, sofern die Verlegung des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthaltes nach Vertragsschluss in die Schweiz erfolgt.

(5) Klagen gegen den Versicherer können vom Versicherungsnehmer bei dem Gericht am Sitz des Versicherers anhängig gemacht werden.

(6) Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis gegen den Versicherungsnehmer ist das Gericht des Ortes zuständig, an dem der Versicherungsnehmer seinen Wohnsitz oder den Sitz oder die Niederlassung seines Geschäfts- oder Gewerbebetriebes hat.

Hinweis auf die Verbraucherschlichtungsstelle Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung

Hauptversicherte, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden.

Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung
Postfach 06 02 22
10052 Berlin
Internet: www.pkv-ombudsmann.de

Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen.

Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet.

Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden.

Hinweis auf die Versicherungsaufsicht

Sind Hauptversicherte oder Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht.

Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin)
Sektor Versicherungsaufsicht
Graurheindorfer Straße 108
53117 Bonn
E-Mail: poststelle@bafin.de

Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden.

Hinweis auf den Rechtsweg

Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Hauptversicherten oder Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen.

Gesetzesauszüge

AUSZUG AUS DEM VERSICHERUNGSVERTRAGSGESETZ (VVG)

§ 8 Widerrufsrecht des Versicherungsnehmers

(1) Der Versicherungsnehmer kann seine Vertragserklärung innerhalb von zwei Wochen widerrufen. Der Widerruf ist in Textform gegenüber dem Versicherer zu erklären und muss keine Begründung enthalten; zur Fristwahrung genügt die rechtzeitige Absendung.

(2) Die Widerrufsfrist beginnt zu dem Zeitpunkt, zu dem folgende Unterlagen dem Versicherungsnehmer in Textform zugegangen sind:

1. der Versicherungsschein und die Vertragsbestimmungen einschließlich der Allgemeinen Versicherungsbedingungen sowie die weiteren Informationen nach § 7 Abs. 1 und 2 und

2. eine deutlich gestaltete Belehrung über das Widerrufsrecht und über die Rechtsfolgen des Widerrufs, die dem Versicherungsnehmer seine Rechte entsprechend den Erfordernissen des eingesetzten Kommunikationsmittels deutlich macht und die den Namen und die Anschrift desjenigen, gegenüber dem der Widerruf zu erklären ist, sowie einen Hinweis auf den Fristbeginn und auf die Regelungen des Abs. 1 S. 2 enthält.

Die Belehrung genügt den Anforderungen des Satzes 1 Nr. 2, wenn das Bundesministerium der Justiz aufgrund einer Rechtsverordnung nach Absatz 5 veröffentlichte Muster verwendet wird. Der Nachweis über den Zugang der Unterlagen nach Satz 1 obliegt dem Versicherer.

(3) Das Widerrufsrecht besteht nicht

1. bei Versicherungsverträgen mit einer Laufzeit von weniger als einem Monat,

2. bei Versicherungsverträgen über vorläufige Deckung, es sei denn, es handelt sich um einen Fernabatzvertrag im Sinn des § 312b Abs. 1 und 2 des Bürgerlichen Gesetzbuchs,

[…]

§ 14 Fälligkeit der Geldleistung

(1) Geldleistungen des Versicherers sind fällig mit der Beendigung der zur Feststellung des Versicherungsfalles und des Umfanges der Leistung des Versicherers notwendigen Erhebungen.

(2) Sind diese Erhebungen nicht bis zum Ablauf eines Monats seit der Anzeige des Versicherungsfalles beendet, kann der Versicherungsnehmer Abschlagszahlungen in Höhe des Betrags verlangen, den der Versicherer voraussichtlich mindestens zu zahlen hat. Der Lauf der Frist ist gehemmt, solange die Erhebungen infolge eines Verschuldens des Versicherungsnehmers nicht beendet werden können.

(3) Eine Vereinbarung, durch die der Versicherer von der Verpflichtung zur Zahlung von Verzugszinsen befreit wird, ist unwirksam.

§ 19 Anzeigepflicht

(1) Der Versicherungsnehmer hat bis zur Abgabe seiner Vertragserklärung die ihm bekannten Gefahrumstände, die für den Entschluss des Versicherers, den Vertrag mit dem vereinbarten Inhalt zu schließen, erheblich sind und nach denen der Versicherer in Textform gefragt hat, dem Versicherer anzuzeigen. Stellt der Versicherer nach der Vertragserklärung des Versicherungsnehmers, aber vor Vertragsannahme, Fragen im Sinne des Satzes 1, ist der Versicherungsnehmer auch insoweit zur Anzeige verpflichtet.

(2) Verletzt der Versicherungsnehmer seine Anzeigepflicht nach Absatz 1, kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten.

[…]

§ 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit

(1) Bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit, die vom Versicherungsnehmer vor Eintritt des Versicherungsfalles gegenüber dem Versicherer zu erfüllen ist, kann der Versicherer den Vertrag innerhalb eines Monats, nachdem er von der Verletzung Kenntnis erlangt hat, ohne Einhaltung einer Frist kündigen, es sei denn, die Verletzung beruht nicht auf Vorsatz oder auf grober Fahrlässigkeit.

(2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er nur leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer.

(3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat.

(4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat.

(5) Eine Vereinbarung, nach welcher der Versicherer bei Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit zum Rücktritt berechtigt ist, ist unwirksam.

§ 37 Zahlungsverzug bei Erstprämie

(1) Wird die einmalige oder die erste Prämie nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherer, solange die Zahlung nicht bewirkt ist, zum Rücktritt vom Vertrag berechtigt, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten.

(2) Ist die einmalige oder die erste Prämie bei Eintritt des Versicherungsfalles nicht gezahlt, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Nichtzahlung nicht zu vertreten. Der Versicherer ist nur leistungsfrei, wenn er den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform oder durch einen auffälligen Hinweis im Versicherungsschein auf diese Rechtsfolge der Nichtzahlung der Prämie aufmerksam gemacht hat.

§ 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie

(1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben.

(2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.

(3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt.

§ 86 Übergang von Ersatzansprüchen

(1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden.

(2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer.

(3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht.

§ 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht 

(3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die 

1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind oder 

2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung oder 

3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben oder 

4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat. 

Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungsvertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1. 

§ 194 Anzuwendende Vorschriften

(2) Soweit der Versicherungsschutz nach den Grundsätzen der Schadensversicherung gewährt wird, sind die §§ 74 bis 80 und 82 bis 87 anzuwenden. Die §§ 23 bis 27 und 29 sind auf die Krankenversicherung nicht anzuwenden. § 19 Abs. 4 ist auf die Krankenversicherung nicht anzuwenden, wenn der Versicherungsnehmer die Verletzung der Anzeigepflicht nicht zu vertreten hat. Abweichend von § 21 Abs. 3 Satz 1 beläuft sich die Frist für die Geltendmachung der Rechte des Versicherers auf drei Jahre.

(2) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrags Erstattungsleistungen erbracht hat, ist § 86 Abs. 1 und 2 entsprechend anzuwenden.

(3) Die §§ 43 bis 48 sind auf die Krankenversicherung mit der Maßgabe anzuwenden, dass ausschließlich die versicherte Person die Versicherungsleistung verlangen kann, wenn der Versicherungsnehmer sie gegenüber dem Versicherer in Textform als Empfangsberechtigten der Versicherungsleistung benannt hat; die Benennung kann widerruflich oder unwiderruflich erfolgen. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Versicherungsleistung verlangen. Einer Vorlage des Versicherungsscheins bedarf es nicht.

§ 195 Versicherungsdauer 

(1) Die Krankenversicherung, die ganz oder teilweise den im gesetzlichen Sozialversicherungssystem vorgesehenen Kranken- oder Pflegeversicherungsschutz ersetzen kann (substitutive Krankenversicherung), ist vorbehaltlich der Absätze 2 und 3 und der §§ 196 und 199 unbefristet. Wird die nicht substitutive Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung betrieben, gilt Satz 1 entsprechend.

(2) Bei Ausbildungs-, Auslands-, Reise- und Restschuldkrankenversicherungen können Vertragslaufzeiten vereinbart werden.

(3) Bei der Krankenversicherung einer Person mit befristetem Aufenthaltstitel für das Inland kann vereinbart werden, dass sie spätestens nach fünf Jahren endet. Ist eine kürzere Laufzeit vereinbart, kann ein gleichartiger neuer Vertrag nur mit einer Höchstlaufzeit geschlossen werden, die unter Einschluss der Laufzeit des abgelaufenen Vertrags fünf Jahre nicht überschreitet; dies gilt auch, wenn der neue Vertrag mit einem anderen Versicherer geschlossen wird. 

§ 205 Kündigung des Versicherungsnehmers

(3) Ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintreten anderer dort genannter Voraussetzungen die Prämie für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder die Prämie unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt ihres Wirksamwerdens kündigen, wenn sich die Prämie durch die Änderung erhöht.

(4) Erhöht der Versicherer auf Grund einer Anpassungsklausel die Prämie oder vermindert er die Leistung, kann der Versicherungsnehmer hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung mit Wirkung für den Zeitpunkt kündigen, zu dem die Prämienerhöhung oder die Leistungsminderung wirksam werden soll.

§ 213 Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten bei Dritten

(1) Die Erhebung personenbezogener Gesundheitsdaten durch den Versicherer darf nur bei Ärzten, Krankenhäusern und sonstigen Krankenanstalten, Pflegeheimen und Pflegepersonen, anderen Personenversicherern und gesetzlichen Krankenkassen sowie Berufsgenossenschaften und Behörden erfolgen; sie ist nur zulässig, soweit die Kenntnis der Daten für die Beurteilung des zu versichernden Risikos oder der Leistungspflicht erforderlich ist und die betroffene Person eine Einwilligung erteilt hat.

(2) Die nach Absatz 1 erforderliche Einwilligung kann vor Abgabe der Vertragserklärung erteilt werden. Die betroffene Person ist vor einer Erhebung nach Absatz 1 zu unterrichten; sie kann der Erhebung widersprechen.

(3) Die betroffene Person kann jederzeit verlangen, dass eine Erhebung von Daten nur erfolgt, wenn jeweils in die einzelne Erhebung eingewilligt worden ist.

(4) Die betroffene Person ist auf diese Rechte hinzuweisen, auf das Widerspruchsrecht nach Absatz 2 bei der Unterrichtung.

AUSZUG AUS DEM VERSICHERUNGSAUFSICHTSGESETZ (VAG)

§ 153 Notlagentarif

(1) Nichtzahler nach § 193 Absatz 7 des Versicherungsvertragsgesetzes bilden einen Tarif im Sinne des § 155 Absatz 3 Satz 1. Der Notlagentarif sieht ausschließlich die Aufwendungserstattung für Leistungen vor, die zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind. Abweichend davon sind für versicherte Kinder und Jugendliche zudem insbesondere Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen und für Schutzimpfungen, die die Ständige Impfkommission beim Robert Koch-Institut gemäß § 20 Absatz 2 des Infektionsschutzgesetzes empfiehlt, zu erstatten.

(2) Für alle im Notlagentarif Versicherten ist eine einheitliche Prämie zu kalkulieren, im Übrigen gilt § 146 Absatz 1 Nummer 1 und 2. Für Versicherte, deren Vertrag nur die Erstattung eines Prozentsatzes der entstandenen Aufwendungen vorsieht, gewährt der Notlagentarif Leistungen in Höhe von 20, 30 oder 50 Prozent der versicherten Behandlungskosten. § 152 Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Die kalkulierten Prämien aus dem Notlagentarif dürfen nicht höher sein, als es zur Deckung der Aufwendungen für Versicherungsfälle aus dem Tarif erforderlich ist. Mehraufwendungen, die zur Gewährleistung der in Satz 3 genannten Begrenzungen entstehen, sind gleichmäßig auf alle Versicherungsnehmer des Versicherers mit einer Versicherung, die eine Pflicht aus § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes erfüllt, zu verteilen. Auf die im Notlagentarif zu zahlende Prämie ist die Alterungsrückstellung in der Weise anzurechnen, dass bis zu 25 Prozent der monatlichen Prämie durch Entnahme aus der Alterungsrückstellung geleistet werden.

AUSZUG AUS DEM STRAFGESETZBUCH (STGB)

§ 218a Straflosigkeit des Schwangerschaftsabbruchs

(2) Der mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommene Schwangerschaftsabbruch ist nicht rechtswidrig, wenn der Abbruch der Schwangerschaft unter Berücksichtigung der gegenwärtigen und zukünftigen Lebensverhältnisse der Schwangeren nach ärztlicher Erkenntnis angezeigt ist, um eine Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden, und die Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise abgewendet werden kann.

(3) Die Voraussetzungen des Absatzes 2 gelten bei einem Schwangerschaftsabbruch, der mit Einwilligung der Schwangeren von einem Arzt vorgenommen wird, auch als erfüllt, wenn nach ärztlicher Erkenntnis an der Schwangeren eine rechtswidrige Tat nach den §§ 176 bis 179 des Strafgesetzbuches begangen worden ist, dringende Gründe für die Annahme sprechen, dass die Schwangerschaft auf der Tat beruht, und seit der Empfängnis nicht mehr als zwölf Wochen vergangen sind. 

AUSZUG AUS DEM BÜRGERLICHEN GESETZBUCH (BGB)

§ 195 Regelmäßige Verjährungsfrist

Die regelmäßige Verjährungsfrist beträgt drei Jahre.

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Der Schutz der Privatsphäre und die Sicherheit Ihrer personenbezogenen Daten sind für uns wichtige Anliegen. Wir garantieren Ihnen, dass Ihre Daten von uns streng vertraulich behandelt werden. Nur mit Hilfe der elektronischen Datenverarbeitung können Versicherungen heute ihre Aufgaben erfüllen. Unsere EDV entspricht dem aktuellen Stand der Technik und so können wir sicherstellen, dass Vertragsverhältnisse korrekt, schnell und wirtschaftlich abgewickelt werden.

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