We, DR-WALTER GmbH, want to provide you as our customer with the following comprehensive information about the involved insurance companies and the underlying insurance policies. These insurance policies are offered exclusively through DR-WALTER GmbH and its distribution partners.

1. Type of insurance contracts

The following applies to health insurance

The policies Provisit Student and Provisit Science are comprehensive health insurance policies in accordance with section 146 Insurance Supervision Act (VAG) in combination with section 195 (3) German Insurance Contract Act (VVG).

The following applies to long-term care insurance

The long-term care insurance is a private compulsory long-term care insurance in accordance with Section 110 of the German Social Code XI (SGB XI).

The following applies to Accident, Liability, Baggage and Assistance insurance

The policies Protect Standard and Protect Complete are combinations of Accident, Liability, Baggage and Assistance insurance.

2. Identity of the companies involved

To offer you these insurance policies, DR-WALTER GmbH has teamed up with a renowned insurance company.

Insurance coverage for health and long-term care insurance, as well as contract and service processing for long-term care insurance is provided by

Barmenia Krankenversicherung AG

Barmenia Allee 1

42119 Wuppertal, Germany

Headquarters: Wuppertal

District Court Wuppertal HRB 28475

Insurance coverage for Accident, Liability and Baggage insurance is provided by

Dialog Versicherung AG

Adenauerring 7

81731 Munich, Germany

Headquarters: Munich

Registration Court: District Court Munich, HRB 234855

Insurance coverage for Assistance insurance is provided by

Europ Assistance SA, Niederlassung für Deutschland

Adenauerring 9

81737 Munich, Germany

Managing Director: Vincenzo Reina

Registration Court Munich, HRB 61 405

Head office:

Europ Assistance SA (French stock corporation)

2 rue Pillet Will

75009 Paris, Frankreich

Registration Court: Nanterre: Nr. 451 366 405 RCS

Chief Executive Officer (Directeur Général): Antoine Parisi

With the exception of long-term care insurance, contract and service management is carried out by

DR-WALTER GmbH

Eisenerzstraße 34

53819 Neunkirchen-Seelscheid, Germany

Headquarters: Neunkirchen-Seelscheid

District Court Siegburg HRB 4701

DR-WALTER GmbH acts as an insurance agent for one or multiple clients in accordance with section 34d (1) Industrial Code. The competent authority is IHK Bonn/Rhein-Sieg, Bonner Talweg 17, 53113 Bonn, T +49 228 2284 -0, F +49 228 2284 -170, info@bonn.ihk.de, www.ihk-bonn.de.

DR-WALTER GmbH is registered in the register of insurance intermediaries under the number D-QAMW-L7NVQ-57. This entry can be reviewed online at www.vermittlerregister.info or in the Register of Insurance Brokers (Versicherungsvermittlerregister) at Deutscher Industrie- und Handelskammertag (DIHK) e. V., Breite Straße 29, 10178 Berlin, T +49 180 600 585-0, (landline price €0.20 / call; mobile phone prices maximum €0.60 / call). DR-WALTER GmbH has a direct interest of 100% in the voting rights of DR-WALTER Versicherungsmakler GmbH. No insurance company or parent company of an insurance company has a direct or indirect interest of more than 10% in voting rights or capital of DR-WALTER GmbH.

3. Authorized representatives of the companies involved

The legal representative of Barmenia Krankenversicherung AG is the Management Board as follows: Dr. Andreas Eurich (CEO), Frank Lamsfuß, Ulrich Lamy, Carola Schroeder; Chairman of the Board: Dr. h. c. Josef Beutelmann.

Legal representatives of Dialog Sachversicherung AG is the Management Board.

Legal representatives of Europ Assistance SA, Niederlassung für Deutschland is the chief authorized representative

Legal representatives of DR-WALTER GmbH are the managing directors.

4. Main business activity of the insurers

Barmenia Krankenversicherung AG offers all types of health and long-term care insurance.

Dialog Versicherung AG offers all types of Property and Accident insurance.

Europ Assistance SA, Niederlassung für Deutschland offers all selected types of property and accident insurance in the field of travel
insurance.

Legal and financial supervision is carried out by the Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (Federal Financial Supervisory Authority), Graurheindorfer Str. 108, 53117 Bonn, Germany.

5. Guarantee and security fund

The following applies to Barmenia Krankenversicherung AG

Medicator AG, Gustav-Heinemann-Ufer 74c, 50968 Cologne, Germany, in agreement with the Federal Financial Supervisory Authority, protects policyholders from the consequences of the insolvency of a health insurance company.

The following applies to Dialog Versicherung AG and to Europ Assistance SA, Niederlassung für Deutschland

There is no need to set up a guarantee fund, as there are generally no guarantee funds for property and accident insurers.

6. Key features of the benefits

Contract basis

The General and Special Conditions of Insurance (AVB) describe type and scope of the insurance benefits and contain all other regulations.

The entire content is derived from the following documents:

General Insurance Conditions for Temporary Stays in Germany (AVB/Impats), of Barmenia Krankenversicherung AG,
Tariff Conditions DR-WALTER come-in, of Barmenia Krankenversicherung AG,
General insurance conditions for the private compulsory long-term care insurance (MB / PPV 2022), of Barmenia Krankenversicherung AG,
Tariff conditions PV including additional agreement for students, technical and vocational school students as well as interns, of Barmenia Krankenversicherung AG,
General Liability Insurance Conditions (AHB 2008) of Dialog Versicherung AG,
General Accident Insurance Conditions (AUB 2008) including Additional Conditions and Expansi-ons of the AUB 88 Version 2008, of Dialog Versicherung AG,
General Conditions for the Insurance of Assistance Services (Additional Assistance 2014) of Europ Assistance SA, Niederlassung für Deutschland,
General Baggage Insurance Conditions (AVB Reisegepäck 2008) of Dialog Versicherung AG,
Special Conditions for Personal Liability, Accident and Baggage Insurance of Dialog Versicherung AG,
Additional Special Conditions for Personal Liability Insurance, of Dialog Versicherung AG.
For further information, please refer to the general and additional customer information and the respective fact sheet,
The insurance policy documents the concluded insurance contract.

The data to be provided by you and any documents to be submitted serve in particular to specify the desired insurance coverage.

Collateral agreements (e.g., verbal commitments made by your insurance agent) are only binding if they are confirmed in writing by DR-WALTER GmbH or the insurance company involved.

7. Total price of insurance

The premiums are monthly premiums. These are due in advance at the beginning of each insured calendar month. The total premium consists of the individual premiums of the selected insurance policies. Based on your selection, the total premium will be shown on our website, as well as in the consultation protocol and your insurance certificate.

The premiums for health and long-term care insurance are free of tax in accordance with section 4 no. 5 Insurance Tax Act (VersStg).

The premiums for accident, liability, bagagge and assistance insurance each include 19% insurance tax.

8. Taxes, fees and expenses

The following applies to health and long-term care insurance

In the event that you fall behind with your payments, the dunning costs specified in the insurance conditions as well as late payment fines, may be incurred. There are no other taxes, fees or charges.

The following applies to Accident, Liability, Baggage and Assistance insurance

In the event that you are in arrears with your payments, we will collect the costs imposed on us from you for unpaid direct debits, if you are responsible for non-redemption (for example due to cancellation, incorrect information or insufficient funds in your account).

9. Details of payment of premiums

The premium is a monthly premium and is due in advance at the beginning of each insured calendar month.

10. Validity of the information provided

The information provided is generally not limited in time.

11. Conclusion of the contract

After submitting your necessary data, you will receive a binding offer from DR-WALTER GmbH. The insurance contract is concluded at the requested start of insurance if you accept this offer in due time. The earliest possible start of insurance is the date of entry into Germany by the person to be insured.

For persons who are not insurable, no insurance contract comes into effect even in case of payment or receipt of the premium. If the premium is paid for an uninsurable person nonetheless, the sender is entitled to the premium (less the expenses of DR-WALTER GmbH).

12. Information on the right of revocation in accordance with section 8 (2) no. 2 German Insurance Contract Act (VVG)

You will find the complete right of revocation on the following pages.

13. Contract period

The following applies to health and long term-care insurance

With regard to health insurance of a person with a temporary (i.e., limited) residence permit, the insurance contract ends on the end date specified by the policyholder, but no later than after five years. The minimum contract period is two months. After five years, or if the duration of the residence permit is no longer limited, the policyholder has the right to continue his/her insurance coverage in the tariff Eins A Prima 1 of Barmenia Krankenversicherung AG. This tariff can be continued without another medical examination.

The following applies to Accident, Liability, Baggage and Assistance insurance

The insurance contract is concluded for the duration desired by the policyholder. After that, the insurance contract ends automatically, but no later than after five years. An extension of the insurance period is possible at any time before the insurance contract expires

14. Information on the termination of the contract

The following applies to health and long-term care insurance

The policyholder may terminate the insurance contract without notice at the end of every month. The termination shall take effect on the first of the following month. If the insurance contract serves the fulfillment of the obligation to insure, the termination requires that a new contract be concluded for the insured person with another insurer that meets the requirements for the obligation to insure.

The following applies to Accident, Liability, Baggage and Assistance insurance

The insurance contract ends automatically when the agreed insurance period expires. An early and written cancellation of the insurance cover by the policyholder is possible at any time on the first day of the following month.

15. Applicable law and place of jurisdiction

The contract is subject to German law and German jurisdiction. Should it ever be necessary to resolve a dispute in court, you can file suit in the courts with the following local jurisdiction:

Your place of residence or habitual residence,
Wuppertal as the headquarters of Barmenia Krankenversicherung AG for lawsuits against Barmenia Krankenversicherung AG, München as the headquarters of Dialog Versicherung AG for lawsuits against Dialog Versicherung AG, München as the headquarters of Europ Assistance SA for lawsuits against Europ Assistance SA,
The court of your place of residence or habitual residence shall have jurisdiction over any action brought against you.
In the event of departure to a foreign country outside the European Union / European Economic Area, the place of jurisdiction shall be Wuppertal for lawsuits against Barmenia Krankenversicherung AG, München for lawsuits against Dialog Versicherung AG, München for lawsuits against Europ Assistance SA. The same applies if your place of residence or habitual residence is unknown.

16. Languages

Our correspondence with you will be both in English and German.

17. Appeal proceedings

In the event of a disagreement, please contact DR-WALTER GmbH.

Our contact data are

DR-WALTER GmbH
Eisenerzstraße 34
53819 Neunkirchen-Seelscheid
Germany

T +49 22 47 91 94 -0
F +49 22 47 91 94 -40

Email: beschwerde@dr-walter.com

We will try to find a mutually acceptable solution as quickly as possible. If we don’t succeed in this endeavor, you can also contact an extra-judicial arbitrator.

For complaints that affect your health or long-term care insurance, please contact the

Ombudsmann für private Kranken- und Pflegeversicherungen (ombudsman for private health and long-term care insurance)
Postfach 060222
10052 Berlin

T +49 800 2 55 04 44 (free of charge from German telephone networks)
F +49 30 20 45 89 31

Email: ombudsmann@pkv.de

For more information, please go to www.pkv-ombudsmann.de

If you have complaints that do not concern health or long-term care insurance, please contact the

Versicherungsombudsmann e. V.

Postfach 08 06 32

10006 Berlin

T 0800 3 696 000 (kostenfreie Rufnummer aus dem deutschen Telefonnetz)

T +49 30 206058 99 (aus dem Ausland)

F 0800 3 699 000 (kostenfreie Rufnummer aus dem deutschen Telefonnetz)

F +49 30 206058 98 (aus dem Ausland)

E-Mail: beschwerde@versicherungsombudsmann.de

Further information can be found on the Internet at: www.versicherungsombudsmann.de

This ombudsman is both responsible for extra-judicial arbitration in the event of a dispute arising from insurance contracts with consumers and between insurance brokers and policyholders. The policyholder’s right to take legal action shall remain unaffected hereby.

Conciliation body of the European Commission

Consumers who have concluded their contract online (e.g. via a website) can also submit their complaint online via the platform http://ec.europa.eu/consumers/odr/. Your complaint will then be sent to the ombudsman for private health and long-term care insurance.

In addition, you can file a complaint with the

Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (Federal Financial Supervisory Authority)
Graurheindorfer Straße 108
53117 Bonn
Germany

T +49 228 41080
F +49 228 4108 1550

Email: poststelle@bafin.de

Information on the right of revocation according to Section 8 (2) number 2 Insurance Contract Act

Section 1

Right to revoke, consequences of revocation and special notes

Right of revocation

You can revoke your contractual declaration in writing (e.g., letter, fax, email) without giving reasons within 14 days after conclusion of the contract.

Your revocation period starts after you have received

• the insurance policy,
• the policy provisions, including the General Insurance Conditions applicable to the contractual relationship, which in turn include the tariff provisions,
• this information sheet,
• the fact sheet about the insurance products,
• and the other information listed in section 2

in each case in writing.

Timely sending of the revocation statement is sufficient for complying with the revocation period. Please send your revocation to:

Barmenia Krankenversicherung AG, Dialog Versicherung AG, Europ Assistance SA Niederlassung für Deutschland, c/o DR-WALTER GmbH, Eisenerzstraße 34, 53819 Neunkirchen-Seelscheid

If you wish to send your revocation by fax, please send it to the following fax number: +49 22 47 91 94-40

If you wish to send your revocation by email, please send it to the following email address: vertrag@dr-walter.com

Consequences of revocation

In the event of an effective revocation, the insurance coverage shall end and the insurer shall reimburse you for the portion of the premiums attributable to the period after receipt of the revocation if you have agreed that the insurance coverage shall commence before the end of the revocation period. In this case, the insurer may retain the part of the premiums attributable to the period up to the receipt of the revocation; this is an amount equal to the number of days during which insurance coverage existed multiplied by 1/365 of the annual premium. The insurer shall reimburse any amounts to be repaid without delay, no later than 30 days after receipt of the revocation.

If insurance coverage does not commence before the end of the revocation period, the effective revocation shall result in any benefits received being returned and any benefits derived (e.g., interest) being reimbursed. If you have effectively exercised your right of revocation with regard to the insurance contract, you shall also no longer be bound by any contract related to the insurance contract. A related contract exists if it is related to the revoked contract and concerns a service provided by the insurer or a third party on the basis of an agreement between the third party and the insurer. A contractual penalty may neither be agreed upon nor demanded.

Special notes

Your right of revocation expires if the contract has been completely fulfilled by both you and the insurer at your express request before you have exercised your right of revocation.

Section 2
Further information required for the start of the deadline

With regard to the further information referred to in section 1 sentence 2, the information requirements are detailed below:

Subsection 1
Information requirements for all classes of insurance

The insurer is required to provide you with the following information:

1. the identity of the insurer and of the branch, if any, through which the contract is to be concluded; the commercial register in which the legal entity is registered and the corresponding registration number must also be provided;

2. the address for service of the insurer and any other address relevant to the business relationship between the insurer and you, in the case of legal persons, associations of persons or groups of persons also the name of an authorized representative; insofar as the notification is made by transmitting the contractual provisions including the General Insurance Conditions, the information shall be provided in a prominent and clearly designed form;

3. the insurer’s principal business activity;

4. information on the existence of a guarantee fund or other compensation arrangements; the name and address of the guarantee fund must be provided;

5. the essential features of the insurance benefit, in particular information on the type, scope and due date of the insurer’s benefit;

6. the total price of the insurance, including all taxes and other price components, with the premiums shown individually if the insurance relationship is to comprise several independent insurance contracts, or, if an exact price cannot be stated, information on the basis of its calculation, enabling you to verify the price;

7. details regarding payment and fulfillment, in particular the method of payment of premiums;

8. the time limit of the validity of the information provided, for example, the validity period of limited offers, especially with regard to the price;

9. information on how the contract was drafted, in particular on the start of the insurance and the insurance coverage, as well as the duration of the period during which the applicant is to be bound by the application;

10. the existence or non-existence of a right of revocation as well as the conditions, details of the exercise, in particular the name and address of the person to whom the revocation is to be declared, and the legal consequences of the revocation, including information on the amount you may have to pay in the event of revocation; insofar as the notification is made by transmitting the contractual provisions, including the General Insurance Conditions, the information shall be provided in a prominent and clearly designed form;

11. a) information on the contract period;
b) information on the minimum term of the contract;

12. information on the termination of the contract, in particular on the contractual terms of termination including any contractual penalties; if the notification is made by transmitting the contractual provisions including the General Insurance Conditions, the information shall be provided in a prominent and clearly designed form;

13. the member states of the European Union whose law the insurer uses as a basis for establishing relations with you before concluding the insurance contract;

14. the law applicable to the contract,

15. the languages in which the terms and conditions of the contract and the advance information referred to in this subsection will be communicated and the languages in which the insurer undertakes, with your consent, to communicate during the term of this contract;

16. possible access for you to an extrajudicial complaint and appeal procedure and, if applicable, the conditions for such access; it must be expressly stated that this does not affect the possibility for you to take legal action;

17. name and address of the competent supervisory authority and the possibility of lodging a complaint with this supervisory authority.

Subsection 2

Additional information requirements for this health insurance policy

For this health insurance policy, the insurer must provide you with the following information in addition to the above:

1. information in euros on the amount of the costs included in the premium; the included acquisition costs must be shown as a uniform total amount and the other included costs as a proportion of the annual premium, stating the respective policy period; in the case of the other included costs, the included administrative costs must also be shown separately as a proportion of the annual premium, stating the respective policy period;

2. information in euros on possible other costs, in particular costs that may arise on a one-off basis or for a special reason;

3. information about the effects of rising health care costs on future premium development;

4. information on the options for limiting premiums later in life, in particular the options for switching to the basic tariff or to other tariffs in accordance with section 204 of the German Insurance Contract Act (VVG) and agreeing on benefit exclusions, as well as the option of reducing premiums in accordance with section 152 (3) and (4) of the Insurance Supervision Act (VAG);

5. a note that a change from private to statutory health insurance at an advanced age is usually ruled out;

6. a note that a change within private health insurance at an advanced age may be associated with higher premiums and may be limited to a change to the basic tariff;

7. an overview in euros of the development of premiums over the period of the ten years preceding the offer; please state what monthly premium would have been payable in each of the ten years preceding the offer if the insurance contract had been concluded at that time by a person of the same sex as you with an entry age of 35; if the tariff offered has not yet existed for ten years, the time of introduction of the tariff shall be taken into account and it shall be pointed out that the informative value of the overview is limited due to the short time that has passed since the introduction of the tariff; in addition, the development of a comparable tariff that has already existed for ten years shall be presented.

End of information on the right of revocation

Health Insurance Fact Sheet of the Federal Financial Supervisory Authority

In the press and in public, terms are used in connection with private and compulsory health insurance that require explanation. This fact sheet aims to briefly explain the principles of compulsory and private health insurance.

1. Principles of compulsory health insurance

The German compulsory health insurance system is based on the principle of solidarity. This means that the amount of the premium does not depend primarily on the scope of benefits, which is essentially defined by law, but on the individual fitness of the insured member determined according to certain flat-rate rules. Premiums are regularly assessed as a percentage of income. Furthermore, the insurance premium is charged on a pay-as-you-go basis. This means that all expenses in the calendar year are covered by the premiums received in that year. Apart from a statutory reserve, no other accruals are created. Under certain conditions, spouses and children are also insured free of charge.

2. Principles of private health insurance

In private health insurance, a separate premium needs to be paid for each insured person. The amount of the premium depends on the age and the state of health of the insured person at the time of conclusion of the contract and on the tariff concluded. Risk-adjusted premiums are charged, which are calculated in accordance with actuarial principles.

The higher utilization of health care services with increasing age is taken into account by old age provisions. The calculation assumes that health care costs do not increase and that premiums do not rise solely because the insured person is getting older. This calculation method is referred to as Anwartschaftsdeckungsverfahren (funding procedure for future pension payments) or Kapitaldeckungsverfahren (funding principle). A change of the private health insurance company is usually possible at the end of the insurance year. It should be noted that for the health insurers – with the exception of insurance in the basic tariff – there is no obligation to accept the insured person; in addition, the new insurer will demand another medical examination and the premiums are charged with regard to the age the insured person will then have reached. Part of the calculated old-age provision can be transferred to the new insurer (If you already had private health insurance before 01.01.2009, special regulations apply to you. Please obtain separate information on these regulations, if applicable). The remaining part may be taken into account when calculating the premium of a supplementary insurance policy if such a policy is taken out; otherwise it will remain with the previous group of insured persons. A return to compulsory health insurance is generally ruled out, especially in old age.

Additional customer information on health insurance

Note: This customer information relates to the comprehensive health insurance policies Provisit Student and Provisit Science.

1. Effects of rising health care costs on future premium development

The development of health care costs depends on an extraordinarily large number of factors – making a forecast very difficult. Based on the experience of the past decades, medicine will continue to advance and patients’ demands for medical care will continue to increase.

In diagnostics, for example, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) are being used more and more frequently so that targeted therapy can be initiated quickly. The use of expensive high-tech medicine and its further development is just one example of medical progress and the many possibilities that now exist for treating illnesses and thus improving the patients’ quality of life. This, too, means that health care costs will continue to rise – for those with private insurance as well as for those with compulsory insurance, for both the younger and the older generation. The illustration on the back of this customer information gives you an impression of the influence of rising medical costs on the development of health insurance premiums.

2. Options to slow the increase of premiums later in life

The tariffs Provisit Student and Provisit Science can be taken out by persons who enter Germany from abroad and are subject to compulsory health insurance or a comprehensive health insurance policy within the German health insurance system. The insurance period of the two tariffs is limited to a maximum of five years in accordance with section 195 (3). Accordingly, the planned stay in Germany should not exceed five years. As a result, measures to slow the increase of premiums later in life are not included in these tariffs. Should the option be taken, e.g., if it is decided to no longer limit the duration of the residence permit, to change to another unlimited tariff within a comprehensive health insurance policy, the following applies:

In addition to the surcharge in compulsory health insurance, which is accumulated and used from the age of 65 to slow any increases of premiums that then become necessary, provision can be made, for example, by agreeing to a reduction in premiums in the future. From the age of 65, the health insurance premium is reduced by the agreed reduction amount. Furthermore, there are also other ways to make provisions, e.g., with a Finanzierungsrente (particular type of pension).

In accordance with section 204 of the German Insurance Contract Act (VVG), it is possible to switch to other tariffs of the insurer with similar insurance coverage.

Older insured persons who live in Germany also have the option of agreeing to the industry-wide standard tariff or basic tariff. In both cases, access is subject to certain legal requirements, with the premium being limited to the maximum premium within compulsory health insurance. If payment of the premium for the basic tariff results in financial need for assistance within the meaning of the German Social Code (SGB), in particular Book 2 SGB or Book 12 SGB, the respective maximum premium is reduced to half for the duration of the need for assistance. The same applies if there is a need for assistance regardless of the amount of the premium. In these cases, the Federal Employment Agency or cities and municipalities, as the respective responsible institution, may grant a subsidy upon application under the conditions specified in section 152 (4) of the Insurance Supervision Act (VAG).

3. Possibility of changing to compulsory health insurance at an advanced age

A change to compulsory health insurance is usually not possible at an advanced age. It is possible, however, in case the affected person becomes subject to compulsory insurance or entitled to family insurance. However, changing to compulsory health insurance is not possible for persons who have reached the age of 55 and have not been insured in the compulsory health insurance system in the last five years (except for recipients of unemployment benefits (Arbeitslosengeld II) and persons entitled to family insurance).

4. Possibility of changing within private health insurance at an advanced age

A change within private health insurance at an advanced age may result in higher premiums and may be limited to the standard or basic tariff of private health insurance.

5. Development of premiums over the preceding ten years

The following overview of premiums shows how the premiums of the substitutive private insurance tariffs have developed for the named person if these were taken out individually by a person of the same sex 10 years ago (or in the year of the introduction of the tariff) at the age of 35, whereby January 1st is always assumed to be the start of insurance coverage.

Here, the data refer only to rates for substitutive health insurance. The premiums include the surcharge in compulsory health insurance. Possible risk premiums as well as a possible group discount or a discount for Sammelinkasso insurance (particular form of group insurance) are not taken into account. These would develop accordingly.

For tariffs that have not yet been offered for 10 years, the informative value of the premium development is limited (no premium is shown for tariffs that were only introduced after January 1st of the current year). In addition, the following overview of the tariff offered shows the development of a comparable tariff, if such a tariff is available. This tariff is marked with (R) as “reference tariff”. For tariffs that include a daily allowance or a certain reduction of the premium (Beitragsentlastung), an amount of €50 is assumed.

Deviating amounts develop at an equal ratio. With regard to the special conditions for persons in vocational training, the corresponding standard tariff – with the addition (R) – is always used as the reference tariff. This applies equally to insurance tariffs for civil servants, which can only be taken out by children and adolescents. If the standard tariff has not yet existed for 10 years, the associated reference tariff is again indicated.

reference tariff from Barmenia Krankenversicherung AG

Max Mustermann
	2021	2020	2019	2018	2017	2016	2015	2014	2013	2012
VCH3C(R)	470,17 €	412,06 €	342,78 €	342,78 €	342,78 €	292,03 €	292,03 €	276,84 €	276,84 €	276,84 €

Additional information on the conditions and premiums of health insurance

The following information provides you with an overview of the underlying insurance conditions for the desired tariffs. The complete contents of the contract are set out in the insurance policy, the customer information and the insurance conditions. Please read the entire terms of the contract carefully.

1. Type of insurance contract offered

Comprehensive health insurance policy

2. Description of the insurance coverage and any excluded risks

Scope of the agreed insurance coverage in the tariffs Provisit Student and Provisit Science:

Compact tariff with benefits for outpatient, inpatient and dental treatment; optionally with a deductible of €300 (Provisit Student) or €0 (Provisit Science) per insurance year. The insurance coverage is based on the following insurance conditions:

General Insurance Conditions for Temporary Stays in Germany (AVB/Impats),
Tariff Conditions DR-WALTER come-In.

For details of the insurance coverage, please refer to sections 4 et seqq. “Scope of the liability to pay benefits” of the general insurance conditions and the tariff conditions.

3. Amount of premiums to be paid, their due date, as well as the period for which the premiums are to be paid and the consequences of non-payment or late payment

The total monthly premium results from the selected tariff as well as from the individual access requirements of the insured person. The following table illustrates the possible monthly premiums:

Provisit Student up to 29 years	€69
Provisit Student up to 45 years	€89
Provisit Student up to 45 years (without further training)	€109
Provisit Student up to 45 years (accompanying spouse / life partners)	€109
Provisit Student up to 17 years (accompanying children)	€89
Provisit Student up to 59 years	€350
Provisit Student up to 60 years	€600
Provisit Science up to 29 years	€79
Provisit Science up to 59 years	€129
Provisit Science up to 59 years (without funding)	€150
Provisit Science up to 59 years (accompanying spouse / life partners)	€150
Provisit Science up to 17 years (accompanying children)	€99
Provisit Science up to 60 years	€620

The premium of the respective age group is valid until the end of the month in which the maximum age of this age group was reached. After that, the premium of the next age group is to be paid.

Unless another payment method is agreed, the insurance premium is due monthly – on the first of the month. If a direct debit authorization has been given, the premium will be debited from the specified account on the due date in each case. In case the parties agreed to a different payment method (e.g., bank transfer, standing order), the payment must take place in due time before the due date. Failure to pay or late payment of premiums jeopardizes the agreed insurance coverage and, under certain circumstances, the continuation of the contract. For details, please refer to section 8 “Payment of premiums” of the respective general insurance conditions.

There are costs involved in arranging and taking out health insurance. Acquisition costs include all costs directly attributable to the establishment of a contract, i.e., advertising, consulting and brokerage expenses, risk assessment, issuance of the contract, etc. There are also other costs associated with managing the contract. This includes, for example, the costs of implementing changes to contracts or maintaining your personal data (e.g., change of address or change of bank details), as well as for the management and maintenance of contracts, debt collection and compliance with statutory regulations as part of proper accounting practice. Therefore, acquisition and distribution costs and other costs must be covered for the insurance coverage, whereby the following information only refers to the substitutive comprehensive health insurance. Any risk surcharges are not taken into account. The same applies to any group discount or a discount for Sammelinkasso insurance (particular form of group insurance) that would reduce the reported costs.

In the Provisit Student and Provisit Science tariffs, there is a cost of 25% of the monthly premium payable. The costs are already included in the total monthly premium. The costs are always to be paid during the entire term of the contract. In the event of a premium adjustment, the percentage of costs to be paid usually remains the same. Should the payment of premiums not be made as agreed, further expenses will be incurred in addition to those already included in the premiums, which may be invoiced. This relates to costs incurred by the return of direct debits, a reminder fee for expenses incurred in processing reminders and, where applicable, default interest or surcharges for late payment.

Tax deductibility

The premiums for long-term care insurance and large parts of the premium for comprehensive health insurance are tax deductible. Depending on the individual tax situation, this may result in savings on premiums.

The following percentages of the paid annual premium are tax deductible:

1. In tariffs Provisit Student and Provisit Science (comprehensive health insurance policy)

93.16 % of the paid annual premium.

2. In tariff Provisit Pflege (private compulsory long-term care insurance)

100 % of the paid annual premium.

PART B – PROVISIT STUDENT / PROVISIT SCIENCE

Tariff conditions DR-WALTER come-in

Tariff for primary care physician services with benefits for outpatient and inpatient medical treatment, dental treatment and dentures

As of 01 April 2021

As Part II of the General Insurance Conditions for Health Insurance and Daily Hospital Allowance Insurance, the tariff DR-WALTER come-in is only valid in combination with Part I, General Insurance Conditions for Temporary Stays in Germany (AVB/Impats).

Tariff designation in the insurance policy

In the insurance policy, the tariff DR-WALTER come-in is shown with the following tariff designation and benefit levels (= amount of the deductible per insurance year):

Provisit Science in combination with benefit level 1: Deductible = €0

Provisit Student in combination with benefit level 2: Deductible = €300

As of 01 April 2021

Benefits overview

The following is an overview of the benefits of the DR-WALTER come-in tariff. The exact range of services and benefits can be found on the following pages.

Services	refund	up to
primary care physician*	100%
targeted preventive examinations (primary care physician)*	100%
drugs*	100%
* In case of a direct visit to a specialist or prescription directly by a specialist	75%
services of midwives and male midwives	100%
psychotherapeutic treatment, with prior approval by the insurer	75%
approved remedies according to German state aid rules	100%
medical aids according to clause 1.1 e)	100%
home nursing care	100%
general hospital services	100%
dental treatment, dental prophylaxis furthermore	100 % 50 %	€500 per insurance year
dentures and orthodontics	50%	€500 per insurance year
dentures due to an accident	100%	€2.500 within two insurance years
Convalescence allowance (according to clause 1.8)		€1.500 per claim
inpatient hospice services (according to clause 1.9)	100%

Insurability

Eligible for insurance

are persons traveling to Germany with a residence permit for Germany limited to a maximum of five years

and

their accompanying spouses, domestic partners and children, if they also have a temporary residence permit for Germany.

1. Benefits

In accordance with the insurance contract, the insurer shall refund the proven expenses in the event of an insured event to the following extent.

1.1 Outpatient medical treatment

a) Outpatient medical treatment by doctors

The DR-WALTER come-in tariff focuses on the so-called primary care physician model for outpatient medical treatment by doctors. This means that for certain benefits, the amount of insurance coverage depends on whether a primary care physician is consulted first for outpatient medical treatment.

As primary care physicians are considered exclusively:

general practitioners,
internists without a specialty designation (specialty designations include angiology, endocrinology, gastroenterology, hematology, internal oncology, cardiology, nephrology, pneumology, rheumatology),
ophthalmologists,
gynecologists,
pediatricians,
emergency physicians or doctors on call.

In the case of treatment by dentists, the primary care physician principle does not apply (see clause 1.3).

In the case of treatment by an emergency physician or doctor on call, the invoice must show that the treatment was provided as part of an emergency or on-call service.

Treatment by a physician other than those listed above is considered the same as treatment by the primary care physician, provided that the primary care physician has referred the patient to that physician for co-treatment or further treatment, has confirmed the necessity in writing prior to the co-treatment or further treatment, and the confirmation is submitted for reimbursement together with the bill from the other physician.

The referral by the primary care physician is valid until the completion of the advised treatment, but for no longer than six months. If the need for co-treatment or further treatment persists thereafter, a new referral by the primary care physician is required.

If another physician is seen directly without a prior referral from the primary care physician, the benefit amount for that treatment is reduced under the respective tariff. For future treatment – even for the same insured event – a referral from the primary care physician may be obtained regardless of the above.

The following expenses are covered in the event of outpatient medical treatment, preventive medical examination, childbirth or miscarriage:

Consultations, visits and procedures including operations;
targeted preventive medical examinations for the early detection of diseases under statutory programs (targeted preventive examinations) without taking into account the age restrictions specified therein and within the framework of the “Maternity Guidelines”;
medically prescribed prescription-only drugs;
medically prescribed nonprescription drugs which, according to the drug guidelines of the Federal Joint Committee (G-BA), may, by way of exception, be prescribed at the expense of the German compulsory health insurance system; tonics, other nutrients, cosmetic products as well as products which, according to their purpose, also serve the individual lifestyle (e.g., potency enhancers, weight reducers, hair restorers) are not considered drugs.
medically prescribed dressing materials. This also includes stoma and tracheostoma dressings and incontinence products (absorbing and collecting products);
protective vaccinations advised and carried out by a doctor; reimbursable are, for example, the expenses for protective vaccinations in accordance with the recommendations of the Standing Committee on Vaccination (STIKO) at the Robert Koch Institute (RKI). Vaccines are considered medicinal products within the scope described above. The policy does not cover occupational vaccinations and vaccinations for private trips abroad;
X-ray, radium and isotope services;
flat rates for emergency medical services, including travel expenses.

In case of outpatient treatment abroad, the primary care physician model and the restrictions on

targeted preventive examinations for the early detection of diseases under statutory programs and
prescription drugs do not apply.

For psychotherapeutic treatment by physicians, clause 1.1 c) applies.

Fees are refundable up to the maximum rate within the currently valid German medical fee schedule (GOÄ). The maximum rate is understood to be 2.3 times the rate of the GOÄ, for services under paragraphs A, E or O of the GOÄ 1.8 times the rate and for services under paragraph M 1.15 times the rate.

Reimbursement for treatment and prescriptions is

100% by the primary care physician or an equivalent physician;
75% by another physician consulted directly without referral from the primary care physician;
100% of eligible expenses abroad (but see clause 2.1).

b) Services provided by midwives and male midwives

Insurance coverage includes services provided by midwives and male midwives as part of prenatal care/postnatal care, childbirth and miscarriage.

Fees are refundable to the extent of the tariff within the applicable German fee schedules for midwives.

Reimbursement is 100% of refundable expenses.

c) Psychotherapeutic treatment

Psychotherapeutic treatment (including psychological diagnosis) is refundable.

Fees are reimbursable up to the maximum rate within the currently valid German medical fee schedule (GOÄ). The maximum rate is understood to be 2.3 times the rate of the GOÄ, for services under paragraphs A, E or O of the GOÄ 1.8 times the rate and for services under paragraph M 1.15 times the rate.

Reimbursement will continue to be made for psychotherapeutic services within the German fee schedule for psychological psychotherapists and child and adolescent psychotherapists (GOP) that are provided by psychological psychotherapists who have received their license to practice on the basis of training comparable to that of medical psychotherapists.

For children and adolescents, treatment may also be provided by a licensed child and adolescent psychotherapist.

A prerequisite for reimbursement is that a duly substantiated report is submitted to the insurer prior to the start of treatment and that the insurer has agreed to provide the services in writing.

Reimbursement is 75% of refundable expenses.

d) Remedies

All remedies recognized in the German state aid rules (BhV) are considered remedies. These include, for example, light, heat and other physical treatments, occupational therapy, speech therapy, massages and medicinal baths. Expenses for sauna, hot air and steam baths and similar baths are not reimbursed. If remedies are administered by non-medical providers of remedies (e.g., physiotherapists), the fees are refundable up to 1.1 times the maximum eligible amounts set by the Federal Minister of the Interior; midwife services within the applicable German fee schedules for midwives.

Reimbursement is 100%.

e) Medical aids

Eligible expenses are those for the supply of medical aids listed in the current list of aids of German compulsory health insurance, each in standard design, including expenses for repair, maintenance and instruction in their use. Medical aids must be prescribed by a physician. Oxygen concentrators, liquid oxygen, ventilators, cardiac and respiratory monitors, and pulse oximeters will be refunded or provided by the insurer upon prior approval of benefits.

Not eligible for reimbursement are visual aids (e.g., electronic readers), nursing aids (e.g., adaptive aids, bathing aids, mobility aids, toilet aids, stairlifts, nursing aids to facilitate care, for hygiene purposes, more independent living, relief of ailments), equipment related to fitness and wellness, radiotherapy equipment, sanitary or medical-technical supplies (e.g., thermometers, heating pads) and operating and care costs (e.g., electricity, batteries, cleaning and care products).

Important: In the case of aids whose expenses are expected to exceed an invoice amount of €500, a cost estimate must be submitted to the insurer before the aids are purchased. The insurer will then check in suitable cases whether this or a comparable aid of the same quality and design can be obtained on more favorable terms than those shown in the cost estimate (less expensive supplies). If this is not the case, expenses are 100% refundable and will be reimbursed at the percentages listed below. However, if less expensive supplies are available and the insured person does not make use of this, the expenses are 75% refundable and will be reimbursed at the percentages stated below. This does not apply if the policyholder states and proves that the supplies offered by the insurer are not suitable in the specific case or cannot be obtained in time in urgent cases (emergency, accident).

If no estimate is submitted in advance for anticipated expenses of more than €500, 75% of the expenses are eligible for reimbursement and will be reimbursed at the percentages listed below.

Reimbursement is 100% of the eligible expenses for each medical aid.

The expenses for glasses and contact lenses (also for a refraction test by an optician) are covered up to an invoice amount of €100. A right to benefits for the renewed purchase of a visual aid arises after two years since the last purchase. Before the expiration of two years, a renewed entitlement to a visual aid arises in the event of a measured change in visual acuity of at least 0.5 diopters.

f) Outpatient transports

Refundable expenses are those for necessary transportation to a physician or hospital for initial care following an emergency or accident.

Also refundable are:

transports to the nearest suitable doctor or hospital if specialist care or the special facilities of an ambulance are required during the transport;
transfer to another hospital if this is necessary for compelling medical reasons or, with the prior written consent of the insurer, transfer to a hospital located nearby;
transports for outpatient medical treatment if the insurer has previously issued a written guarantee of performance.

Reimbursement is 100% of refundable expenses.

g) Home nursing care

Refundable are expenses for medically prescribed home nursing care in accordance with the guidelines of the Federal Joint Committee (G-BA) by suitable qualified nurses, provided that no other person living in the household can perform the measures.

Insurance coverage includes:

measures of medical treatment that serve to cure illnesses, prevent their worsening or alleviate symptoms of illness and which can usually be delegated to nurses/nursing staff (medical nursing). In particular, this also includes individual medical diagnostic or medical therapeutic services as well as psychiatric nursing care and intensive medical nursing;
basic activities of daily living (basic care) and domestic care for a period of up to four weeks, insofar as the home nursing care is provided to avoid a hospital stay (hospital avoidance care).

Provided that the service provider (e.g., outpatient nursing service, community health care center) has concluded a corresponding care contract with the compulsory health insurance providers and charges for the services in accordance with the associated remuneration agreement.

Reimbursement is 100% of refundable expenses.

1.2 Inpatient treatment

In the event of inpatient treatment, childbirth or miscarriage, the insurance policy covers hospital expenses for board and lodging, treatment and necessary transportation to the hospital.

The following expenses are refundable:

a) general hospital services;

b) separately billed services by a Belegarzt (attending physician allowed to occupy some beds in a hospital with his patients);

c) inpatient midwife/male midwife;

d) necessary transportation to and from the hospital.

Reimbursable costs are those for general hospital services in accordance with the Federal Regulation of Hospital Nursing Rates (section 7, 8 BPflV) or the Hospital Remuneration Act (section 7 KHEntgG). This includes:

daily hospital charges;
flat rates per case;
additional remunerations;
separately billable services of an attending physician (Belegarzt) or an inpatient midwife/male midwife;
pre- and post-inpatient treatment (as defined in section 115a SGB V).

The following is not covered by the insurance: expenses

for optional services (section 17 KHEntgG or section 16 BPflV);
for inpatient spa or sanatorium treatment;
for material and laboratory costs in connection with necessary inpatient dental treatment, dentures or orthodontics.

Insofar as hospitals do not bill in accordance with the Bundespflegesatzverordnung (Federal Healthcare Tariff Law, BPflV) or the Krankenhausentgeltgesetz (German Hospital Fees Act, KHEntgG), expenses for general hospital services are reimbursed within the framework of the tariff up to the amount that would have been incurred in accordance with BPflV or KHEntgG.

Expenses for board and lodging as well as care of a healthy newborn are considered incurred on behalf of the mother. They are reimbursed to the extent of the tariff together with the costs of childbirth. Fees for attending physicians/anesthetists are refundable up to the maximum rate within the currently valid German medical fee schedule (GOÄ). The maximum rate is understood to be 2.3 times the rate of the GOÄ, for services under paragraphs A, E or O of the GOÄ 1.8 times the rate and for services under paragraph M 1.15 times the rate.

Reimbursement is 100% of refundable expenses.

1.3 Dental treatment, dental prophylactic measures and dentures

The primary care physician principle (see clause 1.1) does not apply for dentists. Insurance coverage includes expenses for

a) dental treatment (e.g., fillings except inlays, extractions, root canal treatments, diseases of the oral mucosa and periodontium).

Fees are refundable up to the maximum rate within the currently valid German medical fee schedule (GOÄ) or German dental fee schedule (GOZ).

The reimbursement amounts to 100% of the refundable expenses up to €500 per insurance year, or 50% of the expenses exceeding this amount per insurance year.

b) dental prophylactic measures, e.g.:

preparation of oral hygiene status, as well as detailed examination for dental, oral and jaw diseases, as well as assessment of oral hygiene and gum condition and control of the success of the exercise, including further instructions;
education about causes of disease of the teeth and their prevention;
fluoridation to harden the enamel;
removal of plaque and discoloration (this does not include the so-called professional teeth cleaning or bleaching);
treatment of hypersensitive tooth surfaces;
fissure sealing.

Fees are refundable up to the maximum rate within the currently valid German medical fee schedule (GOÄ) or German dental fee schedule (GOZ). The maximum rate is understood to be 2.3 times the rate of the GOÄ, for services under paragraphs A, E or O of the GOÄ 1.8 times the rate and for services under paragraph M 1.15 times the rate.

Reimbursement shall be made within the scope of the compensation limitation in accordance with clause 1.3 a).

c) dentures and orthodontics

Dentures are considered to be:

Prosthetic services including crowns and inlay fillings (also for the restoration of a single tooth) as well as the insertion of occlusal and other splints, functional analysis and functional therapy services.

Dental implants are not considered to be dentures.

Furthermore, dental laboratory work and materials are refundable within the scope of this medically necessary treatment, insofar as they are listed in the insurer’s list of prices and services*) and are charged within the limits of the maximum amounts specified therein.

If the insured event is caused by an accident after the start of insurance coverage, the costs of medically necessary dentures will be reimbursed at 100% up to a maximum of €2,500 within two calendar years. However, damage to teeth due to chewing food/objects and biting is not considered an accident.

Benefits for orthodontic treatment can only be claimed by an insured person who has not reached the age of 18 at the time treatment begins. Benefits for orthodontic treatment will only be provided if the insured person submits a treatment and cost plan to the insurer prior to the start of treatment, which includes in particular comprehensive information on the findings and the planned treatment in terms of type, scope and costs. The insurer will review the plan and provide the insured person with written information about the expected benefit.

The reimbursement amounts to 50% of the eligible expenses, max. €500 per insurance year.

At the start of insurance, a waiting period of 8 months is agreed for dentures and orthodontics (see section 3 par. 3 AVB/Impats).

1.4 Costs for return transport and transport of mortal remains

Refundable are

a) the medically necessary and medically ordered return transport of the patient from the Federal Republic of Germany to the home country of the insured person, if the medically necessary inpatient treatment would exceed a period of two weeks due to the nature and severity of the illness or the consequences of the accident, or if the insurer has agreed to refund the costs. The additional costs of the return transport are refundable. Additional costs within the meaning of these conditions are the additional costs incurred for a return to the home country due to the occurrence of the insured event.

b) (in the event of death) the burial in the area of validity in accordance with section 1 par. 4 or the transport of mortal remains to the permanent residence of the insured person up to €30,000.

1.5 Follow-up treatment

Refundable is the medically necessary inpatient follow-up treatment (AHB) that was commenced within two weeks of the acute inpatient treatment and was medically necessary due to one of the following indications: heart bypass surgery, acute myocardial infarction, open heart surgery, spinal surgery, stroke, joint replacement with knee or hip joint prostheses, nailing of femoral fractures or malignant neoplasm (follow-up treatment after surgery, chemotherapy or radiation therapy), provided there is no claim against another health insurer.

This also applies if this treatment is carried out in a spa or sanatorium.

Reimbursement is 100% of refundable expenses.

1.6 Outpatient rehabilitation

Expenses for outpatient rehabilitation measures are refundable if the other insured benefits listed above are not sufficient to achieve the medically necessary treatment objective.

Entitlement to outpatient rehabilitation measures is limited to a maximum of 20 days of treatment, unless an extension is urgently required for medical reasons. Two outpatient rehabilitation measures must be at least four years apart. This four-year period is not affected by a change of insurer in the meantime. Upon request of the insurer, the insured person is obliged to provide proof of having used the measures.

1.7 Daily hospital allowance

From the 15th day of a medically necessary hospital stay, a daily hospital allowance of €30 per day is paid without proof of costs. The maximum benefit period is 20 days per calendar year.

1.8 Convalescence allowance

The insurer shall pay a convalescence allowance of €1,500 per insured event upon application if

a) the insured person is unable to work immediately following medically necessary inpatient treatment of at least 14 calendar days

and

b) the periods of medically necessary inpatient treatment and the subsequent medically confirmed inability to work together amount to at least 90 calendar days.

The day of admission and the day of discharge of the medically necessary inpatient treatment shall each be deemed to be one day. Payment of the convalescence allowance is not due before all of the above benefit requirements have been met.

1.9 Inpatient hospice services

Coverage includes expenses for inpatient or partial inpatient care in a registered hospice where palliative medical treatment is provided if the insured person does not require hospital treatment and outpatient care cannot be provided in the insured person’s household or family.

Fees are refundable up to the amount that would be expended for the care of an insured person covered by compulsory health insurance.

Reimbursement is 100% of refundable expenses.

1.10 Deductibles

An annual deductible shall be deducted from the tariff benefits under clauses 1.1 to 1.9. For each insurance year, it amounts to the following maximum per insured person

for benefit level 1: €0,

for benefit level 2: €300.

The deductible refers to the total amount to be refunded in an insurance year for the insured person.

2. Changes of and additions to the General Insurance Conditions (AVB/Impats)

2.1 Insurance coverage

Regarding section 3 par. 2 AVB/Impats: Waiting periods

In deviation from section 3 par. 2 AVB/Impats, the general waiting period does not apply

even if the DR-WALTER come-in tariff is taken out prior to entry into Germany,
in the event of withdrawal from a previous insurance policy,
if insurance coverage is to commence immediately thereafter, in the event of the following acute infectious diseases: rubella, measles, chickenpox, scarlet fever, diphtheria, pertussis, mumps, polio, meningism, dysentery, paratyphoid fever, typhoid fever, spotted fever, cholera, smallpox, malaria and relapsing fever.

Regarding section 4 par. 1 AVB/Impats: Scope of benefits to be paid for treatment abroad

By way of derogation from section 4 par. 13 AVB/Impats, in the case of treatment abroad, the refundable expenses will be reimbursed to the extent stipulated in the tariff in accordance with the costs that are common in that region.

2.2 Obligations of the policyholder

Regarding section 8 par. 1 AVB/Impats: Determination of the premium

The premium for the 0 – 18, 18 – 30, 30 – 46 or 46 – 60 age groups is valid until the end of the month in which you reach the age of 18, the age of 30, the age of 46 or the age of 60, respectively. After that, the premium of the next age group is to be paid.

2.3 End of insurance coverage

Regarding section 15 par. 4 AVB/Impats: Other reasons for termination

If the insurance of individual insured persons ends (see section 15 par. 1 to 3 AVB/Impats), these persons have the right to continue the insurance – provided that the respective tariff requirements are met – in tariff eins A Prima 1 without another medical examination.

General Insurance Conditions for Temporary Stays in Germany (AVB/Impats).

As of 01 October 2021

INSURANCE COVERAGE

Section 1 Subject matter, scope and area of validity of the insurance coverage

(1) The insurer provides coverage for illnesses, accidents and other events specified in the contract. The insurer shall provide directly related additional services, if agreed. In the event of an insured event, the insurer shall reimburse expenses for medical treatment and other agreed benefits.

(2) An insured event is the medically necessary treatment of an insured person due to illness or as the result of an accident. The insured event begins with the medical treatment; it ends when, according to medical findings, the need for treatment no longer exists. If the treatment has to be extended to an illness or consequence of an accident that is not causally related to the illness or consequence previously treated, this constitutes a new insured event in this respect. Insured events include

a) examination and medically necessary treatment due to pregnancy and childbirth,

b) outpatient examinations for the early detection of diseases according to statutory programs (targeted preventive medical examinations),

c) the non-illegal termination of pregnancy in accordance with section 218a (2) and (3) of the German Criminal Code (see annex) by a physician, including in each case legally prescribed assessment and counseling services. To ensure the insured person’s right to self-determination, billing is done directly with the service provider at the insured person’s express request and without issuing a formal benefit statement to the policyholder. The benefits are generally not taken into account when calculating any agreed annual deductible.

(3) The scope of insurance coverage is determined by the insurance policy, subsequent written agreements, the General Terms and Conditions of Insurance, and statutory regulations. The insurance contract is subject to German law.

(4) Insurance coverage extends to the geographical area of Europe. In addition, insurance coverage is provided during the first month of a temporary stay in a non-European country.

(5) If an insured person transfers his/her habitual residence to another member state of the European Union, to another contracting state of the Agreement on the European Economic Area or to Switzerland, the insurance contract shall continue provided that the insurer shall remain obligated at most to provide those benefits which he would have been obligated to provide if the insured person had resided in Germany.

Section 2 Start of insurance coverage

(1) The insurance cover shall commence at the point in time specified in the insurance policy (start of insurance), but not before conclusion of the insurance contract (in particular receipt of the insurance policy or a written declaration of acceptance). Insured events that took place prior to the start of the insurance coverage are not covered. Insured events occurring after the conclusion of the insurance contract are excluded from the liability to pay benefits only for the part that falls into the period before the start of the insurance.

In the event of amendments to the contract, sentences 1 to 3 shall apply to the added part of the insurance coverage.

(2) The provisions on the start of insurance coverage shall apply accordingly in the case of subsequent co-insurance of persons and in the case of an increase in insurance coverage.

(3) In the case of newborns, insurance coverage begins without risk premiums and without waiting periods with the completion of birth if one parent is insured with the insurer on the day of the birth and the application for insurance is made retroactively no later than two months after the day of the birth. Coverage may not be higher or more comprehensive than that of a covered parent.

(4) For newborns who are co-insured from birth in accordance with paragraph 3, insurance coverage is also provided from birth for all health impairments, birth defects and congenital diseases and anomalies arising before the completion of birth.

(5) The birth of a child is equivalent to adoption, provided that the child is still a minor at the time of adoption.

(6) For newborns or adopted children who are co-insured in accordance with paragraphs 2 or 3, a lower deductible than for the insured parent can also be agreed upon at the conditions specified in section 2 par. 2, 3 and 4.

Section 3 Waiting periods

(1) Waiting periods are calculated from the start of the insurance.

(2) The general waiting period is three months. It does not apply to

a) accidents;

b) the spouse or the civil partner in accordance with section 1 of the Law on Civil Partnership (LPartG) of a person who has been insured for at least three months, provided that a similar insurance policy is applied for within two months of the marriage or registration of the civil partnership.

(3) The special waiting periods are eight months for childbirth, psychotherapy, dental treatment, dentures and orthodontics.

Section 4 Scope of the liability to pay benefits

(1) Fees are refundable to the extent of the tariff within the applicable German fee schedules. In the case of Centers for Social Pediatrics, the flat rates agreed with the health insurers are also refundable.

In case of a temporary stay abroad, fees are refundable to the extent of the tariff within the applicable German fee schedules.

(2) The insurer shall pay to the contractual extent for examination or treatment methods and medicines that are predominantly recognized by conventional medicine. The insurer will also pay for methods and medicines that have proven equally promising in practice or which are used because no conventional medical methods or medicines are available; however, the insurer may reduce his benefits to the amount that would have been incurred if available conventional medical methods or medicines had been used.

(3) If the costs of medical treatment are expected to exceed €2,000, the policyholder may request information in writing about the scope of insurance coverage for the intended medical treatment before treatment begins. The insurer shall provide the information after four weeks at the latest; if the medical treatment is urgent, the information shall be provided immediately, after two weeks at the latest. The insurer will respond to a submitted estimate of cost and other documentation. The period begins with the insurer’s receipt of the request for information. If the information is not provided within the time limit, it is presumed that the intended medical treatment is necessary until the insurer proves otherwise.

(4) At the request of the policyholder or the insured person, the insurer shall provide them with information on expert opinions or statements and allow them to inspect these documents, which the insurer has obtained when assessing the liability to pay benefits regarding the necessity of medical treatment. If there are substantial therapeutic reasons or other substantial reasons against providing information to the policyholder or the insured person, or against their inspection of said documents, it may only be requested that a designated physician or attorney be provided with information about the documents or inspect them. The claim can only be asserted by the respective person concerned or his/her legal representative. If the policyholder has obtained the expert opinion or statement at the instigation of the insurer, the insurer shall reimburse the costs incurred.

(5) Provided that the insured person has no other entitlement to reimbursement of expenses or benefits in kind, costs will be covered for a total of three outpatient or inpatient withdrawal treatments if there is a prospect of success.

Even in case of multiple addictions, the insured person is entitled to no more than three withdrawal treatments. If withdrawal treatments are fully covered by another health insurer, they will be taken into account when calculating the total of three eligible withdrawal treatments.

Subject to the aforementioned conditions, the costs of withdrawal treatments carried out due to non-substance-related addictions (e.g., internet addiction, gambling addiction) are also covered.

Expenses for optional services are not refundable.

Section 5 Limitation of the liability to pay

(1) There is no liability to pay

a) for illnesses including their consequences as well as for consequences of accidents and for deaths caused by war;

in the case of war, no liability to pay benefits exists only for such illnesses and their consequences as well as for consequences of accidents and for deaths caused by active participation in war.

Terrorist attacks and their consequences do not count as events of war.

Damages suffered during military service that occur after the start of the insurance will be paid subject to paragraph 3.

b) for illnesses and accidents based on intent, including their consequences;

c) for treatment by physicians, midwives or male midwives, as well as licensed psychotherapists working in their own practice and entered in the medical register, and in hospitals whose invoices the insurer has excluded from reimbursement for good cause if the insured event occurs after the policyholder has been notified of the exclusion of benefits. If an insured event is pending at the time of notification, there is no liability to pay benefits for expenses incurred after three months have elapsed since notification;

d) for spa and sanatorium treatment or for rehabilitation measures of the compulsory rehabilitation providers;

e) for treatment by spouses, civil partners in accordance with section 1 of the Law on Civil Partnership (LPartG) (see annex), parents or children. Proven material costs will be refunded in accordance with the tariff;

f) for placement due to need of care or custody;

g) for additional costs of medical treatment abroad, provided that the insured person has traveled abroad for the purpose of medical treatment. Additional costs are defined as those parts of the costs of treatment abroad that exceed the benefits agreed in the tariff for adequate treatment in Germany. In any case, reimbursement will not exceed the actual refundable expenses incurred.

This restriction does not apply to

childbirth when one of the parents is a national of the country of residence. The prerequisite is that the policyholder provides proof of citizenship
in case of medically necessary treatment abroad that would not have been feasible in Germany, or would only have been partially feasible,
if in the context of an accident, i.e., treatment that cannot be planned, a foreign hospital is the nearest suitable place of treatment.

(2) If a medical treatment or other measure for which benefits have been agreed exceeds what is medically necessary, the insurer may reduce his benefits to a reasonable amount. If the expenses for the medical treatment or other services are conspicuously disproportionate to the services provided, the insurer is not obliged to pay benefits in this respect.

(3) If there is also an entitlement to benefits from compulsory accident insurance or social security pension insurance, to compulsory medical care or accident care, the insurer is only liable to pay for the expenses which remain necessary despite the statutory benefits.

(4) If the insured person has a claim against more than one party liable to refund costs due to the same insured event, the total reimbursement may not exceed the total expenses.

Section 6 Payment of benefits

(1) The insurer is only liable to pay premiums if the evidence required by him is provided; such evidence becomes the property of the insurer.

The insurer is liable to pay to the insured person if the policyholder has named this person in writing as the person authorized to receive his/her insurance benefits. If this condition is not met, only the policyholder can claim the benefit.

(2) In each case, the expenses are counted in the calendar year in which the treatment occurred or the funds were received. The expenses must be proven by the originals of the invoices or by copies of the invoices confirming the benefits provided by other insurers or health insurers. Medical bills must include:

name of the treated person,
designation of all diseases,
information about the individual medical services with clauses of the applied fee schedule,
treatment data.

The evidence should be submitted no later than March 31 of the year following the medical treatment.

(3) In all other respects, the conditions for the due date of the insurer’s benefits are derived from section 14 VVG (see annex).

(4) Costs incurred in a foreign currency are converted into euros at the current exchange rate on the day the receipts are received by the insurer. The rate of the day is the official euro exchange rate of the European Central Bank. For non-traded currencies for which no reference rates have been fixed, the rate according to “Exchange Rate Statistics”, published by the Deutsche Bundesbank, Frankfurt/Main, shall apply according to the latest status, unless the insured person proves by bank receipt that he/she has acquired the foreign currencies required for payment of the invoices at a less favorable rate.

(5) Costs for translations are not deducted from the benefits. Costs for transfer of insurance benefits will be deducted from the benefits only if they are incurred because the insurer makes bank transfers abroad at the policyholder’s request or chooses special forms of bank transfer.

(6) Claims to insurance benefits may neither be assigned nor pledged. The prohibition of assignment according to sentence 1 applies not for contracts concluded after October 1, 2021; Statutory prohibitions of assignment remain unaffected.

(7) If an insurance card has been issued on the basis of which it is possible to bill a service provider directly, the non-assignment clause does not apply in this respect.

Section 7 End of insurance coverage

The insurance coverage also ends for pending insured events – for the insured person

with the termination of the agreed tariff for temporary stays in Germany,
with the granting of an unlimited residence permit in Germany,
but at the latest with the expiry of the maximum insurance period of five years (section 195 par. 3 VVG, see annex). If the insured person already had temporary health insurance for the existing stay in Germany with another insurer before taking out this tariff, the insurance period completed there will be taken into account when calculating the maximum insurance period mentioned above.

Section 15 (1) to (3) stipulates when the insurance contract ends. It may be continued under the conditions specified in section 15 par. 4.

OBLIGATIONS OF THE POLICYHOLDER

Section 8 Payment of premiums

(1) The premium is a monthly premium. The first month of insurance begins on the date specified in the insurance policy. The premium is payable in advance and is due on the day of the beginning of the first month.

(2) If the insurance contract is applied for later than one month after the obligation to insure has arisen, a premium surcharge in the amount of one monthly premium shall be paid for each additional month or part thereof of non-insurance, and from the sixth month of non-insurance, one sixth of the monthly premium shall be paid for each additional month or part thereof of non-insurance. If the duration of non-insurance cannot be determined, it shall be assumed that the insured was uninsured for at least five years. The premium surcharge is payable once in addition to the current premium. The policyholder may request the insurer to defer the premium surcharge if the interests of the insurer can be taken into account by agreeing on an appropriate installment payment. Interest is paid on the deferred amount.

(3) The first premium or premium installment shall be paid immediately after conclusion of the insurance contract, irrespective of the existence of a right to revoke.

(4) If the policyholder is in default with an amount equivalent to two months’ premiums, the insurer shall send him/her a reminder. For each month or part thereof of default, the policyholder shall pay a late payment surcharge of 1% of the default premium as well as reminder costs in the proven amount. If, two months after receipt of this reminder, the default premium (including late payment surcharges) is still higher than the premium amount for one month, the insurer shall send a second reminder with reference to the possible suspension of the insurance contract. If, one month after receipt of the second reminder, the default premium including late payment surcharges is higher than the premium amount for one month, the insurance contract shall be suspended as of the first day of the following month. As long as the insurance contract is suspended, the insured person shall be deemed to be insured under the emergency tariff in accordance with section 153 VAG (see annex). In this respect, the General Insurance Conditions for the emergency tariff (AVB/NLT) shall apply in the currently valid version.

The insurance contract shall not be suspended or its suspension shall end if the policyholder or the insured person is or becomes in need of assistance within the meaning of Book 2 or Book 12 of the German Social Code. Notwithstanding the foregoing, the contract shall be continued from the first day of the month after next in the tariff in which the policyholder or the insured person was insured prior to the occurrence of the suspension, if all default premium amounts, including late payment surcharges and collection costs, have been paid. In the cases of sentences 7 and 8, the policyholder or the insured person shall be placed in the same position as the policyholder or the insured person was in prior to the insurance in the emergency tariff in accordance with section 153 VAG (see annex). Premium adjustments and amendments to the General Insurance Conditions made during the period of suspension in the tariff in which the policyholder or the insured person was insured prior to the commencement of suspension shall apply from the date of continuation of insurance in that tariff.

The need for assistance must be evidenced by a certificate issued by the competent institution in accordance with Book 2 or Book 12 of the German Social Code; the insurer may request the submission of a new certificate at reasonable intervals.

(5) If the insurance contract is terminated before the expiry of the contract period, the insurer is only entitled to that part of the premium or premium installment which corresponds to the period during which the insurance coverage existed. If the insurance contract is terminated by withdrawal on the basis of section 19 (2) VVG (see annex) or by rescission of the insurer due to fraudulent misrepresentation, the insurer shall be entitled to the premium or premium installment until the declaration of withdrawal or rescission takes effect. If the insurer withdraws because the first premium or premium installment is not paid on time, he may charge a reasonable service fee.

(6) The premiums shall be paid to the office to be designated by the insurer.

Section 8a Premium calculation

The calculation of premiums is carried out in accordance with the provisions of the Insurance Supervision Act (VAG) and is specified in the insurer’s documents and data for premium calculation. No old-age provisions will be made.

Section 8b Premium adjustment

(1) Under the contractual guarantee of performance, the insurer’s benefits may change, for example, due to rising medical treatment costs, more frequent utilization of medical services or due to increasing life expectancy. Accordingly, the insurer compares the required insurance benefits with those calculated in the documents and data for premium calculation at least annually for each tariff. If this comparison for one of the categories children, adolescents or adults (the so-called observation units) in a tariff results in a deviation of more than the percentage specified by law or by the tariff, all premiums for the affected observation unit shall be reviewed by the insurer and, if necessary, adjusted with the approval of the trustee. Under the same conditions, a deductible fixed in terms of amount may also be adjusted and an agreed risk surcharge changed accordingly. In the course of a premium adjustment, the surcharge required for slowing the increase of premiums in the basic tariff (section 20 sentence 2) shall also be compared with the respective calculated surcharges and, if necessary, adjusted.

(2) If the comparison of the required insurance benefits with those calculated in the documents and data for premium calculation in accordance with par. 1 shows a deviation of more than 5%, the premiums shall be reviewed by the insurer and, if necessary, adjusted with the consent of the trustee.

(3) A premium adjustment may be waived if, in the concurring judgment of the insurer and the trustee, the change in insurance benefits is to be regarded as temporary.

(4) The insurer will refrain from adjusting the premium if the requirements of par. 3 are met.

(5) Premium adjustments as well as changes to deductibles and any agreed risk surcharges shall take effect at the beginning of the second month following notification of the policyholder.

Section 9 Obligations

(1) At the request of the insurer, the policyholder and the insured person authorized to receive the benefits (see section 6 par. 1) must provide any information required to determine whether an insured event has occurred or whether the insurer is obliged to pay benefits and the extent of this obligation.

(2) At the request of the insurer, the insured person is obliged to be examined by a doctor appointed by the insurer.

(3) The insured person shall, as far as possible, take care to mitigate the damage and refrain from all actions that impede recovery.

(4) If a comprehensive health insurance contract is concluded for an insured person with another insurer or if an insured person makes use of the entitlement to insurance in the compulsory health insurance, the policyholder is obliged to inform the insurer about the other insurance without delay.

(5) The policyholder must notify the insurer without delay that the insured person is no longer eligible for insurance due to the conversion of his/her residence permit into an unlimited permit for Germany.

Section 10 Consequences of a breach of obligations

(1) The insurer shall be wholly or partially exempt from the obligation to perform, subject to the restrictions prescribed in section 28 par. 2 to 4 VVG (see annex), if one of the obligations specified in section 9 par. 1 to 5 is breached.

(2) The knowledge and fault of the insured person are equivalent to the knowledge and fault of the policyholder.

Section 11 Obligations and consequences of a breach of obligations in the event of claims against third parties

(1) If the policyholder or an insured person has claims for compensation against third parties, there is, irrespective of the legal subrogation in accordance with section 86 VVG (see annex), the obligation to assign these claims to the insurer in writing up to the amount in which compensation (reimbursement of expenses as well as material and services) is paid under the insurance contract.

(2) The policyholder or the insured person has to assert his/her claim for compensation or any right to secure this claim properly and in due time and assist the insurer, as far as necessary, in enforcing such claim for compensation.

(3) If the policyholder or an insured person intentionally breaches the obligations set out in paragraphs 1 and 2, the insurer is not obliged to perform to the extent that he cannot obtain compensation from the third party as a result. In case of a grossly negligent breach of obligations, the insurer is entitled to reduce his benefits according to the severity of the fault.

(4) If the policyholder or an insured person has a claim for repayment of charges paid without legal cause against the provider of benefits for which the insurer has provided reimbursement on the basis of the insurance contract, paragraphs 1 to 3 shall apply accordingly.

(5) If, in the event of an insured event, claims exist against another insurer on the basis of an international health insurance policy, the latter’s liability to pay benefits shall take precedence. This also applies if only subordinated liability has been agreed in the international health insurance contract. This only affects the settlement between insurers. This means that the policyholder does not have to hold the other insurer liable first.

Section 12 Set-off

The policyholder may only set off against claims of the insurer if the counterclaim is undisputed or has been legally established.

END OF INSURANCE COVERAGE

§ 13 Termination by the policyholder

(1) The policyholder may terminate the insurance contract without notice at the end of every month. The termination shall take effect on the first day of the following month. If the insurance contract serves the fulfillment of the obligation to insure (section 193 par. 3 VVG – see annex), the termination in accordance with par. 1, 2, 4, 5 and 6 requires that a new contract be concluded for the insured person with another insurer that meets the requirements for the obligation to insure. The termination shall only take effect if the policyholder proves within two months after the notice of termination that the insured person is insured with a new insurer without interruption; if the date on which the notice of termination was given is more than two months after the notice of termination, the proof must be provided by that date.

(2) The first insurance year begins at the start of the insurance contract specified in the insurance policy. Changes in the insurance contract do not affect the start and end of the insurance year.

(3) Termination may be limited to individual insured persons or tariffs.

(4) If an insured person is required by law to be insured under the compulsory health insurance system, the policyholder may cancel a health insurance policy or an Anwartschaftsversicherung (insurance for reinstatement of health care coverage after suspension) existing for this purpose within three months of becoming subject to compulsory insurance, with retroactive effect to the date of becoming subject to compulsory insurance. The termination shall be invalid if the policyholder fails to prove the commencement of the insurance obligation within two months after the insurer has requested him/her to do so in writing, unless the policyholder is not responsible for the failure to meet this deadline. If the policyholder exercises his/her right of termination, the insurer is entitled to the premium only until the date on which the insurance becomes compulsory. Later, the policyholder may terminate the health insurance at the end of the month in which he/she proves the commencement of the insurance obligation. In this case, the insurer is entitled to the premium until the end of the insurance contract. The legal entitlement to family insurance or the entitlement, which is not only temporary, to medical care from a civil service or similar employment relationship is equivalent to compulsory insurance.

(5) If an agreement in the insurance contract has the effect that upon reaching a certain age or upon the occurrence of other conditions specified therein, the premium applies to a different age or age group, the policyholder may terminate the insurance contract with respect to the insured person concerned within two months of the change coming into effect if the premium increases as a result of the change.

(6) If the insurer increases the premiums on the basis of the premium adjustment clause or reduces his benefits in accordance with section 18 par. 1, the policyholder may terminate the insurance contract with respect to the insured person concerned within two months of receipt of the notification of change as of the date on which the change takes effect. In the event of a premium increase, the policyholder may also terminate the insurance contract up to and at the time the increase takes effect.

(7) If the insurer increases a deductible fixed in terms of amount on the basis of the premium adjustment clause (§ 8b), the policyholder may terminate the insurance contract with regard to the insured person concerned up to and at the time the change takes effect.

(8) If the insurer declares the rescission, withdrawal or cancellation only for individual insured persons or tariffs, the policyholder can demand the cancellation of the remaining part of the insurance within two weeks after receipt of this declaration at the end of the month in which he/she received the insurer’s declaration, in the case of cancellation at the time when it becomes effective.

(9) If there is a backlog of payments at the time of termination of the insurance contract, the insurer may retain the transfer value until the premium has been paid in full.

(10) If the policyholder terminates the insurance contract as a whole or for individual insured persons, the insured persons have the right to continue the insurance contract, naming the future policyholder, for a maximum of up to the maximum insurance period of five years (section 195 (3) VVG, see annex). The declaration must be submitted within two months of the termination. The termination shall only be effective if the policyholder proves that the insured persons concerned have become aware of the notice of termination.

Section 14 Termination by the insurer

(1) The insurer’s right to terminate at any time is excluded.

(2) The statutory provisions on the right of extraordinary termination shall remain unaffected.

Section 15 Other reasons for termination

(1) The tariff ends at the end of the maximum insurance period of five years. The maximum insurance period begins with the start of insurance agreed for the insured person.

If the insured person already had temporary health insurance for the existing stay in Germany with another insurer in accordance with section 195 par. 3 VVG (see annex) before taking out this tariff, the insurance period completed there will be taken into account when calculating the maximum insurance period stipulated above in sentence 1 of this clause.

(2) The tariff concluded for the insured person ends for him/her with the conversion of his/her residence permit into an unlimited permit for Germany.

(3) If an insured person transfers his/her habitual residence to a country other than those specified in section 1 (5), the insurance relationship shall end in this respect unless it is continued on the basis of another agreement. The insurer may demand an appropriate premium surcharge within the scope of this other agreement.

(4) If the insurance of individual insured persons ends, they have the right to continue the insurance – provided that the tariff requirements for this are met – in accordance with the insurer’s similar unlimited tariffs open for new business. The prerequisite for this is that the continuation of insurance is applied for with the insurer within two months after the end of the insurance for temporary stays in Germany.

In the event of an increase in insurance coverage, risk surcharges or benefit exclusions may be agreed for additional benefits.

In the event of conversion, the period during which the insured person was continuously insured under the insurance for temporary stays in Germany will be taken into account when calculating any waiting periods or time limits.

OTHER PROVISIONS

Section 16 Declarations of intent and notifications

Declarations of intent and notifications to the insurer must be made in writing.

Section 17 Place of jurisdiction

(1) For actions arising from the insurance contract against the policyholder, the court of the place where the policyholder has his/her place of residence or, in the absence of such, his/her habitual residence shall have jurisdiction.

(2) Actions against the insurer may be brought before the court at the policyholder’s place of residence or habitual residence or before the court at the insurer’s registered office.

(3) If, after conclusion of the contract, the policyholder moves his/her place of residence or habitual residence to a state that is not a Member State of the European Union or a Contracting State to the Agreement on the European Economic Area, or if his/her place of residence or habitual residence is unknown at the time the action is brought, the court at the insurer’s registered office shall have jurisdiction.

If the domicile or habitual residence of the policyholder or the insured person is outside the states mentioned in sentence 1, the following regulation shall apply: The place of jurisdiction for all legal disputes between the parties relating to the insurance contract shall be in Wuppertal (registered office of the insurer) or at another place in Germany subject to the German Code of Civil Procedure (ZPO) and the German Courts Constitution Act (GVG).

Section 18 Changes to the General Insurance Conditions

(1) In the event of a change in the circumstances of the health care system that is not to be regarded as merely temporary, the General Insurance Conditions and the tariff provisions may be adjusted to the changed circumstances if the changes appear necessary to adequately safeguard the interests of the policyholders and an independent trustee has reviewed the prerequisites for the changes and confirmed that they are appropriate. The changes shall take effect at the beginning of the second month following the notification of the policyholder of the changes and the relevant reasons for such changes.

(2) If a provision in the General Insurance Conditions has been declared invalid by a supreme court decision or by a binding administrative decision, the insurer may replace it with a new provision if this is necessary for the continuation of the contract or if adherence to the contract without a new provision would represent an unreasonable hardship for one party to the contract, even taking into account the interests of the other party to the contract. The new regulation is only effective if it adequately takes into account the interests of the policyholders while preserving the objective of the contract. It shall become part of the contract two weeks after the policyholder has been informed of the new regulation and the relevant reasons for it.

Section 19 Change to the basic tariff

The policyholder may request that insured persons under his/her contract be able to change to the basic tariff with maximum premium guarantee and premium reduction in the event of need for assistance if the existing comprehensive health insurance policy was first taken out on or after January 1, 2009 or if the insured person has reached the age of 55 or has not yet reached the age of 55 but has met the requirements for entitlement to a pension under social security pension insurance and has applied for this pension or receives a pension under civil service law or comparable provisions or is in need of assistance under Book 2 or Book 12 of the German Social Code. To ensure this cap on premiums, the surcharge specified in the documents and data for premium calculation is charged.

The change is possible at any time after fulfillment of the legal requirements; insurance in the basic tariff begins on the first of the month following the policyholder’s application to change to the basic tariff.

References to the consumer arbitration board ombudsman for private health and long-term care insurance, Insurance supervision and legal recourse

Reference to the consumer arbitration board ombudsman for private health and long-term care insurance

Policyholders who are not satisfied with the insurer’s decisions or their negotiations with the Insurers that have not achieved the desired result can contact the Ombudsman for Private health and long-term care insurance.

Ombudsmann für private Kranken- und Pflegeversicherungen (ombudsman for private health and long-term care insurance)
Postfach 060222
10052 Berlin

Internet: www.pkv-ombudsmann.de

The ombudsman for private health and long-term care insurance is an independent Arbitration Board that works free of charge for consumers. The insurer has undertaken to take part in the arbitration procedure.

Note: The ombudsman for private health and long-term care insurance is not an arbitration body and cannot deal with individual disputes
make a binding decision.

Reference to the insurance supervision

If policyholders are not satisfied with the care provided by the insurer or if there are disagreements in the execution of the contract they can also contact the supervisory authority responsible for the insurer. The Insurance companie is subject to the supervision of the Federal Financial Supervisory Authority.

Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (Federal Financial Supervisory Authority)
Graurheindorfer Straße 108
53117 Bonn

E-mail: poststelle@bafin.de

Note: BaFin is not an arbitration board and cannot make binding decisions on individual disputes.

Reference to the legal process

Regardless of the possibility of contacting the consumer arbitration board or the insurance supervisory authority, the Policyholder has the right to legal recourse.

PART C – Long Term Care Insurance

Tarif PV mit Tarifstufen PVN und PVB

mit Tarifstufen PVN und PVB Stand 01.01.2022

Der Tarif PV ist als Teil III und die Überleitungsregelungen sind als Teil IV der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Private Pflegepflichtversicherung nur gültig in Verbindung mit Teil I, Musterbedingungen für die Private Pflegepflichtversicherung (MB/PPV 2022) und mit Teil II, Zusatzvereinbarungen.

LEISTUNGEN DES VERSICHERERS

Tarifstufe PVN
für versicherte Personen ohne Anspruch auf Beihilfe

Die Tarifleistungen betragen 100 Prozent der nach den Nummern 1-15 vorgesehenen Beträge.

Tarifstufe PVB
für versicherte Personen mit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge bei Pflegebedürftigkeit

Versicherungsfähig sind Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben.

Die Tarifleistungen betragen gemäß § 23 Abs. 3 Satz 2 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022) iVm. § 46 Abs. 2 und 3 Bundesbeihilfeverordnung (BBhV – siehe Anhang MB/PPV 2022) für

1. Beihilfeberechtigte 50 Prozent

2. Personen nach Nr. 1 mit zwei oder mehr berücksichtigungsfähigen Kindern 30 Prozent

3. Empfängerinnen und Empfänger von Versorgungsbezügen mit Ausnahme der Waisen und für entpflichtete Hochschullehrerinnen und Hochschullehrer, denen nach § 46 Abs. 3 Satz 6 BBhV (siehe Anhang MB/PPV 2022) ein Beihilfebemessungssatz von 70 Prozent zusteht, 30 Prozent

4. bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Ehegattinnen und Ehegatten, Lebenspartnerinnen und Lebenspartner und beihilfeberechtigte Witwen und Witwer 30 Prozent

5. bei der Beihilfe berücksichtigungsfähige Kinder und beihilfeberechtigte Waisen 20 Prozent der in Tarifstufe PVN nach den Nummern 1 – 15 vorgesehenen Beträge.

Sehen die Beihilfevorschriften eines Landes bei Zahlung eines Zuschusses in Höhe von mindestens 41,00 EUR auf Grund von Rechtsvorschriften oder eines Beschäftigungsverhältnisses zum Krankenversicherungsbeitrag der unter Nr. 1 – 5 genannten Personen eine Absenkung des Beihilfebemessungssatzes vor, so erhöhen sich die Tarifleistungen um den der Absenkung entsprechenden Prozentsatz, höchstens jedoch um 20 Prozentpunkte.

Bei der leihweisen Überlassung von technischen Pflegehilfsmitteln werden diese entweder vom Träger der Beihilfe oder vom Versicherer zur Verfügung gestellt; die dem Versicherungsnehmer insoweit gegen den anderen Kostenträger zustehenden Ansprüche gehen auf den Träger der Beihilfe oder den Versicherer über, der das technische Pflegehilfsmittel bereitgestellt hat.

1. Häusliche Pflege

Die Aufwendungen für häusliche Pflegehilfe werden je Kalendermonat

a) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 bis zu 724,00 EUR,

b) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 bis zu 1.363,00 EUR,

c) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 bis zu 1.693,00 EUR,

d) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 bis zu 2.095,00 EUR

erstattet.

Erstattungsfähig sind die zwischen den Trägern des Pflegedienstes und den Leistungsträgern der sozialen Pflegeversicherung gemäß § 89 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022) vereinbarten Vergütungen, soweit nicht die vom Bundesministerium für Gesundheit nach § 90 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022) erlassene Gebührenordnung für die Vergütung der ambulanten Pflegeleistungen und der hauswirtschaftlichen Versorgung der Pflegebedürftigen Anwendung findet. Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande kommt, können den Preis für ihre ambulanten Leistungen unmittelbar mit der versicherten Person vereinbaren; es werden in diesem Fall jedoch höchstens 80 Prozent der in Satz 1 vorgesehenen Beträge erstattet.

In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

2. Pflegegeld

2.1 Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat

a) 316,00 EUR für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,

b) 545,00 EUR für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,

c) 728,00 EUR für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,

d) 901,00 EUR für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

Das Pflegegeld wird in monatlichen Raten jeweils für den zurückliegenden Monat gezahlt. In Tarifstufe PVB werden die Beiträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

2.2 Für die Beratung wird der von den Leistungsträgern der sozialen Pflegeversicherung oder der privaten Pflegepflichtversicherung anerkannte Betrag erstattet. Wurde für die beratende Stelle noch kein solcher Betrag vereinbart, werden für die Beratung in den Pflegegraden 1, 2 und 3 bis zu 23,00 EUR, in den Pflegegraden 4 und 5 bis zu 33,00 EUR erstattet.

In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

3. Häusliche Pflege bei Verhinderung einer Pflegeperson (Ersatzpflege)

Aufwendungen werden im Einzelfall mit bis zu 1.612,00 EUR je Kalenderjahr erstattet.

Bei einer Ersatzpflege durch Pflegepersonen, die mit der versicherten Person bis zum zweiten Grade verwandt oder verschwägert sind oder mit ihr in häuslicher Gemeinschaft leben, wird die Erstattung auf den Betrag des Pflegegeldes für den festgestellten Pflegegrad gemäß Nr. 2.1 des Tarifs PV begrenzt.

Wird die Ersatzpflege erwerbsmäßig ausgeübt, erfolgt die Erstattung in Höhe des in Satz 1 genannten Betrages.

Der Leistungsbetrag kann sich um bis zu 806,00 EUR auf insgesamt bis zu 2.418,00 EUR im Kalenderjahr erhöhen, soweit im Kalenderjahr für diesen Betrag noch keine Leistung nach Nr. 6 des Tarifs PV (Kurzzeitpflege) in Anspruch genommen wurde. Bei Inanspruchnahme des Erhöhungsbetrages vermindern sich die Leistungen nach Nr. 6 des Tarifs PV entsprechend. Wurde bei den Leistungen nach Nr. 6 des Tarifs PV bereits der Erhöhungsbetrag in Anspruch genommen, wird dieser auf die Leistungen der Ersatzpflege angerechnet, d. h. der Leistungsbetrag kann sich auch vermindern (vgl. Nr. 6 des Tarifs PV).

In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

4. Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Der Versicherer erstattet die im Pflegehilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung aufgeführten Pflegehilfsmittel. Das Pflegehilfsmittelverzeichnis wird vom Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. regelmäßig unter Berücksichtigung des medizinisch-technischen Fortschritts, der pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse und der Rechtsprechnung des Bundessozialgerichts fortgeschrieben. Im Einzelfall sind Aufwendungen für im Pflegehilfsmittelverzeichnis nicht aufgeführte Pflegehilfsmittel nur dann erstattungsfähig, wenn die Voraussetzungen in § 4 Abs. 7 Satz 1 Halbsatz 2 MB/PPV 2022 erfüllt sind und die Pflegehilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Dabei können Pflegehilfsmittel grundsätzlich nur im Hinblick auf solche Betätigungen beansprucht werden, die für die Lebensführung im häuslichen Umfeld erforderlich sind. Vor der Erstattung aus der Pflegeversicherung ausgeschlossen sind Pflegehilfsmittel, die nicht alleine oder jedenfalls schwerpunktmäßig der Pflege, sondern vorwiegend dem Behinderungsausgleich dienen.

4.1. Technische Pflegehilfsmittel werden in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Lehnen versicherte Personen die leihweise Überlassung eines technischen Pflegehilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Aufwendungen für das technische Pflegehilfsmittel in vollem Umfang selbst zu tragen.

Soweit Leihe nicht möglich ist, werden Aufwendungen für technische Pflegehilfsmittel zu 100 Prozent erstattet. Dabei tragen Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Selbstbeteiligung von zehn Prozent der Aufwendungen, höchstens jedoch 25,00 EUR je Pflegehilfsmittel; in Härtefällen kann der Versicherer von der Selbstbeteiligung absehen.

4.2. Aufwendungen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel werden bis zu 40,00 EUR je Kalendermonat erstattet.

4.3. Die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes sind auf 4.000,00 EUR je Maßnahme begrenzt.

Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung und dient der Zuschuss der Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes, ist der Zuschuss auf den Betrag begrenzt, der sich ergibt, wenn die Kosten der Maßnahme durch die Anzahl der zuschussberechtigten Bewohner geteilt wird. Dabei werden Kosten der Maßnahme von bis zu 16.000,00 EUR berücksichtigt. Satz 1 gilt entsprechend.

In Tarifstufe PVB werden die vorgesehenen Leistungen auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

5. Teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege)

Im Rahmen der gültigen Pflegesätze werden Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen je Kalendermonat

a) bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 2 bis zu 689,00 EUR,

b) bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3 bis zu 1.298,00 EUR

c) bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 bis zu 1.612,00 EUR,

d) bei Pflegebedürftigen des Pflegegrades 5 bis zu 1.995,00 EUR

erstattet.

Im Rahmen des jeweiligen Höchstbetrages sind auch die Aufwendungen für die notwendige Beförderung der versicherten Person zu und von der Wohnung zur Einrichtung der Tagespflege oder der Nachtpflege sowie die Aufwendungen für Betreuung und für die in der Einrichtung notwendigen Leistungen der medizinischen Behandlungspflege erstattungsfähig.

Erstattungsfähig sind die zwischen den Trägern der Pflegeheime und den Leistungsträgern der sozialen Pflegeversicherung bzw. in den Pflegesatzkommissionen vereinbarten Pflegesätze. Zugelassene Pflegeeinrichtungen, die auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung verzichten oder mit denen eine solche Regelung nicht zustande kommt, können den Preis für die allgemeinen Pflegeleistungen unmittelbar mit der versicherten Person vereinbaren; es werden in diesem Fall jedoch höchstens 80 Prozent der in Satz 1 vorgesehenen Beträge erstattet.

In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

6. Kurzzeitpflege

Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Im Rahmen der gültigen Pflegesätze werden die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu einem Gesamtbetrag von 1.774,00 EUR pro Kalenderjahr ersetzt.

Nr. 5 Satz 3 und 4 des Tarifs PV gilt entsprechend. Enthalten die Entgelte der Einrichtungen gemäß § 4 Abs. 10 Satz 4 MB/PPV 2022 Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie für Investitionen, die nicht gesondert ausgewiesen sind, wird das erstattungsfähige Entgelt auf 60 Prozent gekürzt. In begründeten Einzelfällen kann der Versicherer davon abweichende pauschale Abschläge vornehmen.

Der Leistungsbetrag kann sich um bis zu 1.612,00 EUR auf insgesamt bis zu 3.386,00 EUR im Kalenderjahr erhöhen, soweit im Kalenderjahr für diesen Betrag noch keine Leistung nach Nr. 3 des Tarifs PV (Ersatzpflege) in Anspruch genommen wurde. Bei Inanspruchnahme des Erhöhungsbetrages vermindern sich die Leistungen nach Nr. 3 des Tarifs PV entsprechend. Wurde bei den Leistungen nach Nr. 3 des Tarifs PV bereits der Erhöhungsbetrag in Anspruch genommen, wird dieser auf die Leistungen der Kurzzeitpflege angerechnet, d. h. der Leistungsbetrag kann sich auch vermindern (vgl. Nr. 3 des Tarifs PV).

In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

7. Vollstationäre Pflege und Pauschalleistungen für die Pflege von Menschen mit Behinderungen

7.1. Bei vollstationären Pflegeeinrichtungen werden im Rahmen der gültigen Pflegesätze pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und für medizinische Behandlungspflege pauschal

a) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 in Höhe von 770,00 EUR je Kalendermonat,

b) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 in Höhe von 1.262,00 EUR je Kalendermonat,

c) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 in Höhe von 1.775,00 EUR je Kalendermonat,

d) für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 in Höhe von 2.005,00 EUR je Kalendermonat

erstattet. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung werden insoweit übernommen, als der jeweils nach Satz 1 zustehende Leistungsbetrag die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und für medizinische Behandlungspflege übersteigt.

Nr. 5 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

7.2. Versicherten Personen der Pflegegrade 2 bis 5 werden bei Pflege in einer vollstationären Einrichtung im Sinne des § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022), in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, die Aufwendungen gemäß Nr. 7.1 Satz 1 mit einem Betrag in Höhe von fünfzehn Prozent der nach Teil 2 Kapitel 8 des SGB IX vereinbarten Vergütung, im Einzelfall höchstens 266,00 EUR je Kalendermonat, abgegolten.

Satz 1 gilt auch für versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des SGB IX erhalten.

Wird für die Tage, an denen die versicherte Person zu Hause gepflegt und betreut wird, anteiliges Pflegegeld beansprucht, gelten die Tage der Anund Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege.

Nr. 5 Satz 3 und 4 gilt entsprechend.

In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

7.3. Erstattungsfähig gemäß § 4 Abs. 11 Satz 3 MB/PPV 2022 ist ein Betrag von 2.952,00 EUR.

In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

7.4. Erstattungsfähig sind die gemäß § 84 Abs. 8 und 9 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022) und § 85 Abs. 8 und 9 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022) vereinbarten Vergütungszuschläge.

In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

7.5. Für Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 werden pflegebedingte Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und für medizinische Behandlungspflege pauschal in Höhe von 125,00 EUR je Kalendermonat erstattet.

Nr. 5 Satz 4 gilt entsprechend.

7.6 Für versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5,

a) die bis einschließlich 12 Monate Leistungen nach § 4 Abs. 11 MB/PPV 2022 beziehen, beträgt der Leistungszuschlag 5 Prozent,
b) die seit mehr als 12 Monaten Leistungen nach § 4 Abs. 11 MB/PPV 2022 beziehen, beträgt der Leistungszuschlag 25 Prozent,
c) die seit mehr als 24 Monaten Leistungen nach § 4 Abs. 11 MB/PPV 2022 beziehen, beträgt der Leistungszuschlag 45 Prozent,
d) die seit mehr als 36 Monaten Leistungen nach § 4 Abs. 11 MB/PPV 2022 beziehen, beträgt der Leistungszuschlag 70 Prozent,

ihres zu zahlenden Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen.

Bei der Bemessung der Monate, in denen die versicherte Person Leistungen nach § 4 Abs. 11 MB/PPV 2022 bezieht, werden Monate, in denen nur für einen Teilzeitraum Leistungen nach § 4 Abs. 11 MB/PPV 2022 bezogen worden sind, berücksichtigt.

In Tarifstufe PVB wird der Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

8. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen

Die Zahlung der Beiträge an den zuständigen Träger der Rentenversicherung oder an die zuständige berufsständische Versorgungseinrichtung erfolgt nach Maßgabe der §§ 3, 137, 166 und 170 Sozialgesetzbuch (SGB) – Sechstes Buch (VI) – (siehe Anhang MB/PPV 2022) in Abhängigkeit von der jährlich neu festzusetzenden Bezugsgröße, dem Pflegegrad und dem sich daraus ergebenden Umfang notwendiger Pflegetätigkeit.

Die Zahlung der Beiträge an die Bundesagentur für Arbeit erfolgt nach Maßgabe der §§ 26, 345, 347 und 349 Sozialgesetzbuch (SGB) – Drittes Buch (III) – (siehe Anhang MB/PPV 2022).

In Tarifstufe PVB werden die Beträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

9. Leistungen bei Pflegezeit der Pflegepersonen und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung

9.1. Die Zahlung der Zuschüsse zur Kranken- und Pflegepflichtversicherung erfolgt bei Freistellungen nach § 3 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang MB/PPV 2022) nach Maßgabe von § 44a Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022); ihrer Höhe nach sind sie begrenzt auf die Mindestbeiträge, die von freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen zur gesetzlichen Krankenversicherung und zur sozialen Pflegeversicherung zu entrichten sind, und dort die tatsächlich gezahlten Beiträge nicht übersteigen.

In Tarifstufe PVB werden die Zuschüsse und Beiträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

9.2. Die Höhe des Pflegeunterstützungsgeldes bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung nach § 2 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang MB/PPV 2022) richtet sich nach § 45 Abs. 2 Satz 3 bis 5 SGB V (siehe Anhang MB/PPV 2022).

Die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung aus dem Pflegeunterstützungsgeld werden nach Maßgabe der §§ 232b, 249c, 252 SGB V (siehe Anhang MB/PPV 2022) bzw. zur Krankenversicherung der Landwirte nach Maßgabe der §§ 48a, 49 KVLG 1989 (siehe Anhang MB/PPV 2022) gezahlt.

Die Zahlung der Zuschüsse zur Krankenversicherung für eine Versicherung bei einer privaten Krankenversicherung, bei der Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten erfolgt während der Dauer des Bezuges von Pflegeunterstützungsgeld nach Maßgabe von § 44a Abs. 4 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022). Die Zuschüsse zu den Beiträgen belaufen sich auf den Betrag, der bei Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung als Arbeitgeberanteil nach § 249c SGB V (siehe Anhang MB/PPV 2022) aufzubringen wäre, und dürfen die tatsächliche Höhe der Beiträge nicht übersteigen.

Die Beiträge zur Arbeitslosenversicherung aus dem Pflegeunterstützungsgeld werden nach Maßgabe der §§ 26, 345, 347, 349 SGB III (siehe Anhang MB/PPV 2022) gezahlt.

Die Beiträge der Rentenversicherung aus dem Pflegeunterstützungsgeld werden nach Maßgabe der §§ 3, 137, 166, 173, 176, 191, SGB VI (siehe Anhang MB/PPV 2022) gezahlt.

Für Pflichtmitglieder in einem berufsständischen Versorgungswerk werden die Beiträge nach Maßgabe des § 44a Abs. 4 Satz 5 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022) gezahlt.

In Tarifstufe PVB werden die Zuschüsse und Beiträge auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

9.3. Landwirtschaftliche Unternehmer erhalten Betriebshilfe entsprechend § 9 KVLG 1989 (siehe Anhang MB/PPV 2022). Diese Kosten werden der landwirtschaftlichen Pflegekasse erstattet. Für privat pflegeversicherte landwirtschaftliche Unternehmer wird stattdessen ein pauschaler Betrag in Höhe von 200,00 EUR täglich für bis zu zehn Arbeitstage Betriebshilfe gezahlt.

In Tarifstufe PVB werden die Zahlungen auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

10. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen

Soweit der Versicherer die Kurse nicht selbst oder gemeinsam mit anderen Krankenversicherern durchführt, erstattet er, entsprechend dem tariflichen Prozentsatz, die Aufwendungen für den Besuch eines Pflegekurses, der von einer anderen vom Versicherer beauftragten Einrichtung durchgeführt wird.

11. Angebote zur Unterstützung im Alltag und Anspruch auf einen Entlastungsbetrag

Zweckgebundene Aufwendungen für qualitätsgesicherte Leistungen zur Entlastung im Zusammenhang nahestehender Pflegepersonen sowie zur selbstbestimmten Entlastung des Alltags im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen

a) der teilstationären Pflege,

b) der Kurzzeitpflege,

c) der Pflegekräfte gemäß § 4 Abs. 1 Satz 7 MB/PPV 2022 in den Pflegegraden 2 bis 5 jedoch nicht von Leistungen im Bereich der Selbstversorgung, oder

d) der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne von § 45a SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022),

werden bis zu 125,00 EUR monatlich erstattet. Wird der Betrag nach Satz 1 in einem Kalenderjahr nicht ausgeschöpft, kann der nicht verbrauchte Betrag in das folgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

In Tarifstufe PVB wird der jeweils zu zahlende Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

12. Zahlung bei Verzögerung der Leistungsmitteilung

Bei Verzögerung der Leistungsmitteilung nach § 6 Abs. 2a MB/PPV 2022 beträgt die Zusatzzahlung je begonnene Woche der Fristüberschreitung 70,00 EUR.

13. Zusätzliche Leistungen für Versicherte in ambulant betreuten Wohngruppen

Der monatliche pauschale Zuschlag für Versicherte in ambulant betreuten Wohngruppen nach § 4 Abs. 7a MB/PPV 2022 beträgt 214,00 EUR.

In Tarifstufe PVB wird der Vergütungszuschlag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

14. Förderung der Gründung ambulant betreuter Wohngruppen

Der Anspruch des Versicherten beläuft sich auf den Betrag, der sich ergibt, wenn man den Höchstförderbetrag je Wohngruppe von 10.000,00 EUR durch die Anzahl der förderberechtigten Bewohner teilt, höchstens aber 2.500,00 EUR.

In Tarifstufe PVB wird der Vergütungszuschlag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

15. Digitale Pflegeanwendungen und ergänzende Unterstützungsleistungen

Der Anspruch der versicherten Person beträgt für die Leistungen digitale Pflegeanwendungen und ergänzende Unterstützungsleistungen zusammen bis zu insgesamt 50,00 EUR im Monat des nach § 78a Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022) und § 89 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022) vereinbarten Betrages.

Der Anspruch umfasst nur solche digitalen Pflegeanwendungen, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) nach § 78a Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022) in das Verzeichnis für digitale Pflegeanwendungen aufgenommen worden sind. Entscheiden sich versicherte Personen für eine digitale Pflegeanwendung, deren Funktionen oder Anwendungsbereiche über die in das Verzeichnis für digitale Pflegeanwendungen aufgenommenen digitalen Pflegeanwendungen hinausgehen oder deren Kosten die Vergütungsbeträge nach § 78a Abs. 1 Satz 1 SGB XI (siehe Anhang MB/PPV 2022) übersteigen, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen.

Der Versicherer informiert die versicherten Personen über die von ihnen zu tragenden Mehrkosten.

In Tarifstufe PVB wird der zu zahlende Betrag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

LEISTUNGEN DES VERSICHERUNGSNEHMERS

Monatliche Beiträge in Euro

Die monatlichen Tarifbeiträge sind in der gültigen Beitragsübersicht enthalten.

Regelungen zur Überleitung in die Pflegegrade und zum Besitzstandsschutz für Leistungen der Pflegeversicherung im Rahmen der Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes ab 1. Januar 2017 (Überleitungsregelungen)

§ 1 Überleitung von Pflegestufen in Pflegegrade

(Regelung ist gegenstandslos geworden.)

§ 2 Besitzstandsschutz

(1) Versicherte Personen sowie Pflegepersonen, die am 31. Dezember 2016 Anspruch auf Leistungen haben, erhalten Besitzstandsschutz auf die ihnen unmittelbar vor dem 1. Januar 2017 zustehenden, regelmäßig wiederkehrenden Leistungen für häusliche Pflegehilfe (§ 4 Abs. 1 Satz 1 MB/PPV 2015), für Pflegegeld (§ 4 Abs. 2 MB/PPV 2015), für Kombinationsleistungen (§ 4 Abs. 5 MB/PPV 2015), für den Wohngruppenzuschlag (§ 4 Abs. 7a MB/PPV 2015), für Verbrauchsmittel (§ 4 Abs. 7 MB/PPV 2015), für teilstationäre Pflege (§ 4 Abs. 8 MB/PPV 2015), bei Pflegezeit der Pflegeperson und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung (§ 4 Abs. 14 MB/PPV 2015) und bei erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz (§ 4 Abs. 16, 16a MB/PPV 2015).

Hinsichtlich eines Anspruchs auf den erhöhten Betrag nach § 4 Abs. 16 i.V.m. Nr. 11.1 Tarif PV 2015 richtet sich der Besitzstandsschutz abweichend von Satz 1 nach Abs. 2. Für versicherte Personen, die am 31. Dezember 2016 Leistungen der vollstationären Pflege (§ 4 Abs. 11 MB/PPV 2015) bezogen haben, richtet sich der Besitzstandsschutz nach § 3. Kurzfristige Unterbrechungen im Leistungsbezug lassen den Besitzstandsschutz jeweils unberührt.

(2) Versicherte Personen,

1. die am 31. Dezember 2016 einen Anspruch auf den erhöhten Betrag nach § 4 Abs. 16 MB/PPV 2015 i.V.m. Nr. 11.1 des Tarifs PV 2015 haben und

2. deren Höchstleistungsansprüche, die ihnen nach § 4 Abs. 1, 2 und 8 MB/PPV 2022 unter Berücksichtigung des § 1 Abs. 4 und 5 ab dem 1. Januar 2017 zustehen, nicht um jeweils mindestens 83,00 EUR monatlich höher sind als die entsprechenden Höchstleistungsansprüche, die ihnen nach den § 4 Abs. 1, 2, 8 und 16a MB/PPV 2015 am 31. Dezember 2016 zustanden,

haben ab dem 1. Januar 2017 Anspruch auf einen Zuschlag auf den Entlastungsbetrag nach § 4 Abs. 16 MB/PPV 2022. Die Höhe des monatlichen Zuschlags ergibt sich aus der Differenz zwischen 208,00 EUR und dem Leistungsbetrag, der in § 4 Abs. 16 MB/PPV 2022 i.V.m. Nr. 11 des Tarifs PV 2022 festgelegt ist. Das Bestehen eines Anspruchs auf diesen Zuschlag muss der Versicherer dem Versicherungsnehmer bzw. der als empfangsberechtigt benannten versicherten Person (§ 6 Abs. 5 MB/PPV 2022) schriftlich mitteilen und erläutern.

§ 3 Besitzstandsschutz in der vollstationären Pflege

(1) (Regelung ist gegenstandslos geworden.)

(2) (Regelung ist gegenstandslos geworden.)

(3) (Regelung ist gegenstandslos geworden.)

(4) (Regelung ist gegenstandslos geworden.)

(5) Versicherte Personen, die am 31. Dezember 2016 von zugelassenen Pflegeeinrichtungen ohne Vergütungsvereinbarung versorgt werden, haben ab dem 1. Januar 2017 Anspruch auf Erstattung der Kosten für die pflegebedingten Aufwendungen gemäß Tarif Nr. 7.1 Satz 3 in Höhe des ihnen für den Monat Dezember 2016 zustehenden Leistungsbetrages, wenn dieser höher ist als der ihnen für Januar 2017 zustehende Leistungsbetrag. In Tarifstufe PVB wird der Zuschlag auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

§ 4 Besitzstandsschutz bei Leistungen der sozialen Sicherung

(1) Für Pflegepersonen, die am 31. Dezember 2016 wegen nicht erwerbsmäßiger Pflege rentenversicherungspflichtig waren und Anspruch auf die Zahlung von Beiträgen zur gesetzlichen Rentenversicherung nach § 4 Abs. 13 MB/PPV 2015 hatten, besteht die Versicherungspflicht für die Dauer dieser Pflegetätigkeit fort. Die beitragspflichtigen Einnahmen ab dem 1. Januar 2017 bestimmen sich in den Fällen des Satzes 1 nach Maßgabe des § 166 Abs. 2 und 3 SGB VI in der am 31. Dezember 2016 geltenden Fassung (siehe Anhang), wenn sie höher sind als die beitragspflichtigen Einnahmen, die sich aus dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht ergeben.

(2) (Regelung ist gegenstandslos geworden.)

(3) Absatz 1 ist ab dem Zeitpunkt nicht mehr anwendbar, zu dem nach dem ab dem 1. Januar 2017 geltenden Recht festgestellt wird, dass

1. bei der versorgten Person keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 1 Abs. 2 MB/PPV 2022 vorliegt oder

2. die pflegende Person keine Pflegeperson im Sinne des § 4 Abs. 13 MB/PPV 2022 ist.

Absatz 1 ist auch nicht mehr anwendbar, wenn sich nach dem 31. Dezember 2016 eine Änderung in den Pflegeverhältnissen ergibt, die zu einer Änderung der beitragspflichtigen Einnahmen nach § 166 Abs. 2 SGB VI in der ab dem 1. Januar 2017 geltenden Fassung (siehe Anhang MB/PPV 2017) führt oder ein Ausschlussgrund nach § 3 Satz 2 oder 3 SGB VI (siehe Anhang MB/PPV 2017) eintritt.

§ 5 Begutachtungsverfahren

(Regelung ist gegenstandslos geworden.)

§ 6 Verlängerung des Anspruchs für noch nicht abgerufene Mittel nach § 4 Abs. 16 MB/PPV 2017

(Regelung ist gegenstandslos geworden.)

HINWEIS AUF DIE VERBRAUCHERSCHLICHTUNGSSSTELLE OMBUDSMANN PRIVATE KRANKEN- UND PFLEGEVERSICHERUNG

Versicherungsnehmer, die mit Entscheidungen des Versicherers nicht zufrieden sind, oder deren Verhandlungen mit dem Versicherer nicht zu dem gewünschten Ergebnis geführt haben, können sich an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung wenden.

Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung
Postfach 06 02 22
10052 Berlin

Internet: www.pkv-ombudsmann.de

Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist eine unabhängige und für Verbraucher kostenfrei arbeitende Schlichtungsstelle. Der Versicherer hat sich verpflichtet, an dem Schlichtungsverfahren teilzunehmen.

Verbraucher, die ihren Vertrag online (z. B. über eine Webseite) abgeschlossen haben, können sich mit ihrer Beschwerde auch online an die Plattform http://ec.europa.eu/consumers/odr/ wenden. Ihre Beschwerde wird dann über diese Plattform an den Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung weitergeleitet.

Hinweis: Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden.

HINWEIS AUF DIE VERSICHERUNGSAUFSICHT

Sind Versicherungsnehmer mit der Betreuung durch den Versicherer nicht zufrieden oder treten Meinungsverschiedenheiten bei der Vertragsabwicklung auf, können sie sich auch an die für den Versicherer zuständige Aufsichtsbehörde wenden. Als Versicherungsunternehmen unterliegt der Versicherer der Aufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht.

Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin)
Sektor Versicherungsaufsicht
Graurheindorfer Straße 108
53117 Bonn

E-Mail: poststelle@bafin.de

Hinweis: Die BaFin ist keine Schiedsstelle und kann einzelne Streitfälle nicht verbindlich entscheiden.

HINWEIS AUF DEN RECHTSWEG

Unabhängig von der Möglichkeit, sich an die Verbraucherschlichtungsstelle oder die Versicherungsaufsicht zu wenden, steht dem Versicherungsnehmer der Rechtsweg offen.

Pflege-/Hilfsmittelverzeichnis der privaten Pflegepflichtversicherung

Stand: 01.01.2022

1. Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege / HMV-Nummer

1.1 Pflegebetten

Pflegebetten, manuell verstellbar / 50.45.01.0001-0999
Pflegebetten, motorisch höhenverstellbar / 50.45.01.1000-1999
Kinder-/Kleinwüchsigenpflegebetten / 50.45.01.2000-2999
Pflegebetten, motorisch verstellbar, mit erhöhter Tragfähigkeit / 50.45.01.3000-3999
Pflegebetten mit Sitz- und Aufrichtfunktion / 50.45.01.4000-4999
Niedrigpflegebetten / 50.45.01.5000-4999

1.2 Pflegebettenzubehör

Bettverlängerungen / 50.45.02.0001-0999
Bettverkürzungen / 50.45.02.1000-1999
Bettgalgen / 50.45.02.2000-2999
Aufrichthilfen / 50.45.02.3000-3999
Seitengitter / 50.45.02.4000-4999
Fixiersysteme für Personen / 50.45.02.5000-5999
Seitenpolster für Pflegebetten / 50.45.02.6000-6999

1.3 Bettzurichtungen zur Pflegeerleichterung

Einlegerahmen / 50.45.03.0000-0999
Einlegerahmen mit Sitz-/Schwenkfunktion / 50.45.03.3000-3999
Einlegerahmen mit erhöhter Tragfähigkeit / 50.45.03.4000-4999

1.4 Spezielle Pflegebetttische

Pflegebetttische / 50.45.04.0001-0999
Bettnachtschränke mit verstellbarer Tischplatte / 50.45.04.1000-1999

1.5 Sitzhilfen zur Pflegeerleichterung

Sitzhilfe bei Chorea Huntington / 50.45.06.1000-1999

1.6 Rollstühle mit Sitzkantelung

Rollstühle mit Sitzkentelung / 50.45.07.0001-2999

1.7 Lagekorrekturhilfen für Bettlaken

Elektromotorische Lakenaufzugsvorrichtungen / 50.45.09.0000-0999

Hilfsmittel*:

1.8 Lifter, fahrbar zur Fremdbedienung

Lifter, fahrbar / 22.40.01.0001-0999

1.9 Lifter zur Fremdbedienung, wandmontiert

Wandlifter / 22.40.02.0001-0999

1.10 Zubehör für Lifter

Zubehör für Lifter / 22.40.04.0001-0999

1.11 Umsetz- und Hebehilfen

Drehscheiben / 22.29.01.0001-0999
Positionswechselhilfen / 22.09.01.1000-1999
Umlager-/Wendehilfen / 22.29.01.2000-2999
Rutschbretter / 22.29.01.3000-3999

Innenraum und Außenbereich

1.12 Schieberollstühle

Standardschieberollstühle / 18.50.01.0001-0999

Treppen

1.13 Treppenfahrzeuge

Treppensteighilfen (elektrisch betrieben) / 18.65.01.1000-1999
Treppenraupen / 18.65.01.2000-2999

2. Pflegehilfsmittel zur Körperpflege / Hygiene HMV-Nummer

2.1 Produkte zur Hygiene im Bett

Bettpfannen (Stechbecken) / 51.40.01.0001-0999
Urinflaschen / 51.40.01.1000-1999
Urinschiffchen / 51.40.01.2000-2999
Urinflaschenhalter / 51.40.01.3000-3999
Saugende Bettschutzeinlagen, wieder verwendbar / 51.40.01.4000-4999

2.2 Waschsysteme

Kopfwaschsysteme / 51.45.01.0001-0999
Ganzkörperwaschsysteme / 51.45.01.1000-1999

Hilfsmittel*:

2.3 Badewannenlifter

Badewannenlifter, mobil / 04.40.01.0001-0999

2.4 Badewanneneinsätze

Badeliegen / 04.40.04.0001-0999

2.5 Badewannensitze

Badewannenbretter / 04.40.02.0001.0999
Badewannensitze ohne Rückenlehne / 04.40.02.1000-1999
Badewannensitze mit Rückenlehne / 04.40.02.2000-2999
Badewannensitze mit Rückenlehne, drehbar / 04.40.02.3000-3999

2.6 Duschhilfen

Duschsitze, an der Wand montiert / 04.40.03.0001.0999
Duschhocker / 04.40.03.1000-1999
Duschstühle / 04.40.03.2000-2999
Duschliegen / 04.40.03.3000-3999
Fahrbare Duschliegen / 04.40.03.4000-4999
Duschstühle für Kinder und Jugendliche / 04.40.03.5000-5999

2.7 Toilettensitze

Toilettensitzerhöhungen / 33.40.01.0001-0999
Toilettensitzerhöhungen, höhenverstellbar / 33.40.01.1000-1999
Toilettensitzerhöhungen mit Armlehnen / 33.40.01.2000-2999
Toilettensitzerhöhungen mit Armlehnen, höhenverstellbar / 33.40.01.3000-3999
Toilettensitze für Kinder und Jugendliche / 33.40.01.4000-4999

2.8 Toilettenstützgestelle

Toilettenstützgestelle / 33.40.02.0001-0999
Toilettensitzgestelle / 33.40.02.1000-1999

2.9 Toilettenstühle

Feststehende Toilettenstühle / 33.40.04.0001-0999
Toilettenstühle für Kinder und Jugendliche / 33.40.04.1000-1999
Toilettenstühle für Kinder / 33.40.04.2000-2999

2.10 Sicherheitsgriffe und Aufrichthilfen

Badewannengriffe, mobil / 04.40.05.0001-0999
Stützgriffe für Waschbecken und Toilette / 04.40.05.1000-1999
Boden-Deckenstangen / 04.40.05.2000-2999

2.11 Dusch-/Toilettenrollstühle

Dusch-/Toilettenschieberollstühle / 18.46.01.2000-2999
Dusch-/Toilettenschieberollstühle, verstärkte Ausführung / 18.46.01.3000-3999
Dusch-/Toilettenrollstühle mit multifunktionaler Sitzeinheit / 18.46.01.4000-4999
Dusch-/Toilettenrollstühle für Kinder und Jugendliche / 18.46.01.5000-5999
Dusch-/Toilettenrollstühle für Kinder und Jugendliche mit multifunktionaler Sitzeinheit / 18.46.01.6000-6999

2.12 Toilettenrollstühle

Toilettenrollstühle / 18.46.02.0001-0999
Toilettenrollstühle, verstärkte Ausführung / 18.46.02.1000-1999
Toilettenrollstühle mit multifunktionaler Sitzeinheit / 18.46.02.2000-2999
Toilettenrollstühle für Kinder und Jugendliche / 18.46.02.3000-3999
Toilettenrollstühle für Kinder und Jugendliche mit multifunktionaler Sitzeinheit / 18.46.02.4000-4999

2.13 Duschrollstühle

Dusch-Schieberollstühle / 18.46.03.1000-1999
Dusch-Schieberollstühle, verstärkte Ausführung / 18.46.03.3000-3999
Duschrollstühle mit multifunktionaler Sitzeinheit / 18.46.03.4000-4999
Duschrollstühle für Kinder und Jugendliche / 18.46.03.5000-5999
Duschrollstühle für Kinder und Jugendliche mit multifunktionaler Sitzeinheit / 18.46.03.6000-6999

3. Pflegehilfsmittel zur selbstständigeren Lebensführung / Mobilität HMV-Nummer

3.1 Notrufsysteme

Hausnotrufsysteme, angeschlossen an Zentrale / 52.40.01.1000-1999

Hilfsmittel*:

3.2 Hilfen zum Verlassen/Aufsuchen der Wohnung

Mobile Rampen zum Befahren mit Rollstühlen und Gehhilfen / 22.50.01.0001-0999

3.3 Gehhilfen

Gehgestelle / 10.46.01.0001-0999
Reziproke Gehgestelle / 10.46.01.1000-1999
Gehgestelle mit zwei Rollen / 10.46.01.2000-2999
Dreirädrige Gehhilfen (Deltaräder) / 10.50.04.0001-0999
Vierrädrige Gehhilfen (Rollatoren) / 10.50.04.1000-1999
Vierrädrige Gehhilfen (Rollatoren) mit erhöhter Belastbarkeit / 10.50.04.2000-2999

4. Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden / HMV-Nummer

4.1 Lagerungsrollen

Lagerungsrollen / 53.45.01.0001-0999
Lagerungshalbrollen / 53.45.01.1000-1999

Hilfsmittel*:

4.2 Lagerungskeile

Lagerungskeile bis zu 10 / 20 / 30 / über 30 cm / 20.29.01.0001-3999

4.3 Sitzhilfen zur Vorbeugung

Sitzhilfen aus Weichlagerungsmaterialien / 11.39.01.1000-3999

4.4 Liegehilfen zur Vorbeugung

Auflagen aus Weichlagerungsmaterialien / 11.29.01.0001-2999
Schaummatratzen mit einteiliger Liegefläche / 11.29.05.0001-0999
Schaummatratzen mit unterteilter Liegefläche / 11.29.05.1000-1999
Schaummatratzen mit austauschbaren Elementen / 11.29.05.2000-2999
Schaummatratzen mit integrierter Freilagerung / 11.29.05.6000-6999

5. Zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel / HMV-Nummer

5.1 Saugende Bettschutzeinlagen

Saugende Bettschutzeinlagen, Einmalgebrauch / 54.45.01.0001-0999

5.2 Schutzbekleidung

Fingerlinge / 54.99.01.0001-0999
Einmalhandschuhe / 54.99.01.1000-1999
Mundschutz / 54.99.01.2000-2999
Schutzschürzen / 54.99.01.3000-3999
Einmallätzchen / 54.99.01.4000-4999

5.3 Sonstige zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

Desinfektionsmittel / 54.99.02.0001-0999

Hilfsmittel*:

5.4 Saugende Inkontinenzvorlagen

Anatomisch geformte Vorlagen, normale Saugleistung / 15.25.30.0001-0999
Anatomisch geformte Vorlagen, erhöhte Saugleistung / 15.25.30.1000-1999
Anatomisch geformte Vorlagen, hohe Saugleistung / 15.25.30.2000-2999
Rechteckvorlagen, normale Saugleistung / 15.25.30.3000-3999
Rechteckvorlagen, erhöhte Saugleistung / 15.25.30.4000-4999
Vorlagen für Urininkontinenz / 15.25.30.5000-5999
Wiederverwendbare Vorlagen / 15.25.30.6000-6999

5.5 Netzhosen für Inkontinenzvorlagen

Netzhose Größe 1 / Netzhose Größe 2 / 15.25.02.0001-1999

5.6 Saugende Inkontinenzhosen (nicht wiederverwendbar)

Inkontinenzwindelhosen / Inkontinenzunterhosen / 15.25.31.0001-8999

5.7 Externe Urinalableiter

Urinal-Kondome / Rolltrichter / 15.25.04.4000-7999

5.8 Urin-Beinbeutel

Beinbeutel mit Ablauf, unsteril / 15.25.05.1000-1999

5.9 Urin-Bettbeutel

Bettbeutel mit Ablauf, unsteril / 15.25.06.1000-1999

5.10 Zubehör für Auffangbeutel

Haltebänder für Urinbeutel / 15.99.99.0007
Halterungen / Taschen für Urinbeutel / 15.99.99.0009
Halterungen / Befestigungen für Urinbettbeutel / 15.99.99.0010

Hilfsmittel*: Neben den genannten Pflegehilfsmitteln können auch die aufgeführten Hilfsmittel in Standardausstattung im tariflichen Umfang über die private Pflegepflichtversicherung zur Verfügung gestellt werden, wenn sie (pflegerisch) notwendig sind.

Allgemeine Versicherungsbedingungen für die Private Pflegepflichtversicherung

Bedingungsteil – (MB/PPV 2022) – Stand 01.01.2022

Dieser Bedingungsteil gilt in Verbindung mit Tarif PV für die Private Pflegepflichtversicherung

DER VERSICHERUNGSSCHUTZ

§ 1 Gegenstand, Umfang und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes

(1) Der Versicherer leistet im Versicherungsfall in vertraglichem Umfang Ersatz von Aufwendungen für Pflege oder ein Pflegegeld sowie sonstige Leistungen. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich besonderer Komfortleistungen, für zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen sowie für berechnungsfähige Investitions- und sonstige betriebsnotwendige Kosten sind nicht erstattungsfähig.

(2) Versicherungsfall ist die Pflegebedürftigkeit einer versicherten Person. Pflegebedürftig sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in Abs. 6 festgelegten Schwere bestehen. Ein Versicherungsfall für Leistungen nach § 4 Abs. 14 i. V. m. § 3 Abs. 6 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) liegt auch dann vor, wenn eine Erkrankung der versicherten Person im Sinne des § 3 Abs. 6 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) besteht.

(3) Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:

1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;

4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen;

5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:

a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,

b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,

c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie

d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den Kriterien der vorstehend genannten Bereiche berücksichtigt.

(4) Voraussetzung für die Leistungserbringung ist, dass die versicherte Person nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einem Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad) zugeordnet wird. Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.

(5) Das Begutachtungsinstrument ist in sechs Module gegliedert, die den sechs Bereichen in Abs. 3 entsprechen. In jedem Modul sind für die in den Bereichen genannten Kriterien die in Anlage 1 zu § 15 Sozialgesetzbuch (SGB) – Elftes Buch (XI) – (siehe Anhang) dargestellten Kategorien vorgesehen. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar. Den Kategorien werden in Bezug auf die einzelnen Kriterien pflegefachlich fundierte Einzelpunkte zugeordnet, die aus Anlage 1 zu § 15 SGB XI (siehe Anhang) ersichtlich sind. In jedem Modul werden die jeweils erreichbaren Summen aus Einzelpunkten nach den in der Anlage 2 zu § 15 SGB XI (siehe Anhang) festgelegten Punktbereichen gegliedert. Die Summen der Punkte werden nach den in ihnen zum Ausdruck kommenden Schweregraden der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten wie folgt bezeichnet:

1. Punktbereich 0: keine Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

2. Punktbereich 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

3. Punktbereich 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

4. Punktbereich 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten und

5. Punktbereich 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten.

Jedem Punktbereich in einem Modul werden unter Berücksichtigung der in ihm zum Ausdruck kommenden Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sowie der folgenden Gewichtung der Module die in der Anlage 2 zu § 15 SGB XI (siehe Anhang) festgelegten, gewichteten Punkte zugeordnet. Die Module des Begutachtungsinstruments werden wie folgt gewichtet:

1. Mobilität mit 10 Prozent,

2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent,

3. Selbstversorgung mit 40 Prozent,

4. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent,

5. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent.

(6) Zur Ermittlung des Pflegegrads sind die bei der Begutachtung festgestellten Einzelpunkte in jedem Modul zu addieren und dem in der Anlage 1 zu § 15 SGB XI (siehe Anhang) festgelegten Punktbereich sowie den sich daraus ergebenden gewichteten Punkten zuzuordnen. Den Modulen 2 und 3 ist ein gemeinsamer gewichteter Punkt zuzuordnen, der aus den höchsten gewichteten Punkten entweder des Moduls 2 oder des Moduls 3 besteht. Aus den gewichteten Punkten aller Module sind durch Addition die Gesamtpunkte zu bilden. Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den

Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den

Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den

Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den

Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung.

(7) Pflegebedürftige mit besonderen Bedarfskonstellationen, die einen spezifischen, außergewöhnlich hohen Hilfebedarf mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung aufweisen, können aus pflegefachlichen Gründen dem Pflegegrad 5 zugeordnet werden, auch wenn ihre Gesamtpunkte unter 90 liegen.

(8) Bei der Begutachtung sind auch solche Kriterien zu berücksichtigen, die zu einem Hilfebedarf führen, für den Leistungen aus der Krankenversicherung vorgesehen sind. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen sind Maßnahmen der Behandlungspflege, bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf aus medizinisch-pflegerischen Gründen regelmäßig und auf Dauer untrennbarer Bestandteil einer pflegerischen Maßnahme in den in Abs. 3 genannten sechs Bereichen ist oder mit einer solchen notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht.

(9) Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Im Übrigen gelten die Abs. 4 bis 8 entsprechend.

(10) Pflegebedürftige Kinder im Alter bis zu 18 Monaten werden abweichend von den Abs. 6, 7 und 9 Satz 2 wie folgt eingestuft:

1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2,

2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3,

3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4,

4. ab 70 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5.

(11) Der Versicherungsfall beginnt mit der Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt oder durch einen Gutachter des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung. Er endet, wenn Pflegebedürftigkeit nicht mehr besteht. Der Versicherungsfall beginnt für Leistungen bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung (§ 4 Abs. 14 a und 14 b) frühestens mit dem in der ärztlichen Bescheinigung nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) angegebenen Zeitpunkt der Arbeitsverhinderung. Für Leistungen bei Pflegezeit der Pflegeperson nach § 4 Abs. 14 i. V. m. § 3 Abs. 6 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) beginnt der Versicherungsfall frühestens mit der Freistellung nach § 3 Abs. 6 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang).

(12) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Versicherungsschein, ergänzenden schriftlichen Vereinbarungen, den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (Bedingungsteil MB/PPV 2022, Tarif PV, Überleitungsregelungen) sowie den gesetzlichen Vorschriften, insbesondere dem SGB XI. Wenn und soweit sich die gesetzlichen Bestimmungen ändern, werden die dem SGB XI gleichwertigen Teile der AVB gemäß § 18 geändert.

(13) Entfällt bei versicherten Personen der Tarifstufe PVB der Beihilfeanspruch, werden sie nach Tarifstufe PVN weiterversichert. Stellt der Versicherungsnehmer innerhalb von sechs Monaten seit dem Wegfall des Beihilfeanspruchs einen entsprechenden Antrag, erfolgt die Erhöhung des Versicherungsschutzes ohne Risikoprüfung und Wartezeiten zum Ersten des Monats, in dem der Beihilfeanspruch entfallen ist.

Werden versicherte Personen der Tarifstufe PVN beihilfeberechtigt, wird die Versicherung nach Tarifstufe PVB weitergeführt. Der Versicherungsnehmer und die versicherte Person sind verpflichtet, dem Versicherer unverzüglich den Erwerb eines Beihilfeanspruchs anzuzeigen.

(14) Das Versicherungsverhältnis unterliegt deutschem Recht.

(15) Der Versicherungsschutz erstreckt sich auf Pflege in der Bundesrepublik Deutschland, soweit sich nicht aus § 5 Abs. 1 etwas anderes ergibt.

§ 2 Beginn des Versicherungsschutzes

(1) Der Versicherungsschutz beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (technischer Versicherungsbeginn), jedoch nicht vor Abschluss des Versicherungsvertrages, nicht vor Zahlung des ersten Beitrages und nicht vor Ablauf der Wartezeit.

(2) Bei Neugeborenen beginnt der Versicherungsschutz ohne Risikozuschläge ab Vollendung der Geburt, wenn am Tage der Geburt für einen Elternteil eine Versicherungsdauer von mindestens drei Monaten erfüllt ist. Die Wartezeit nach § 3 gilt bei Neugeborenen als erfüllt, wenn am Tag der Geburt für einen Elternteil die Wartezeit gemäß § 3 erfüllt ist. Die Anmeldung zur Versicherung soll spä-testens zwei Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend erfolgen.

(3) Der Geburt eines Kindes steht die Adoption gleich, sofern das Kind im Zeitpunkt der Adoption noch minderjährig ist. Mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ist, sofern nicht Beitragsfreiheit gemäß § 8 Abs. 2 bis 4 besteht sowie vorbehaltlich der Höchstbeitragsgarantie des § 8 Abs. 5, die Vereinbarung eines Risikozuschlages bis zur einfachen Beitragshöhe zulässig.

§ 3 Wartezeit

(1) Die Wartezeit rechnet vom technischen Versicherungsbeginn (§ 2 Abs. 1) an.

(2) Sie beträgt bei erstmaliger Stellung eines Leistungsantrages zwei Jahre, wobei das Versicherungsverhältnis innerhalb der letzten zehn Jahre vor Stellung des Leistungsantrages mindestens zwei Jahre bestanden haben muss.

(3) Für versicherte Kinder gilt die Wartezeit als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt.

(4) Personen, die aus der sozialen Pflegeversicherung ausscheiden oder von einer Privaten Pflegepflichtversicherung zu einer anderen wechseln, wird die nachweislich dort ununterbrochen zurückgelegte Versicherungszeit auf die Wartezeit angerechnet.

§ 4 Umfang der Leistungspflicht

A. Leistungen bei häuslicher Pflege

(1) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 erhalten bei häuslicher Pflege Ersatz von Aufwendungen für körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie für Hilfen bei der Haushaltsführung (häusliche Pflegehilfe) gemäß Nr. 1 des Tarifs PV.

Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den in § 1 Abs. 3 genannten Bereichen. Leistungen der häuslichen Pflegehilfe werden auch erbracht, wenn die versicherte Person nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt wird; keine Leistungspflicht besteht jedoch bei häuslicher Pflege in einer stationären Pflegeeinrichtung (Pflegeheim) oder in einer Einrichtung oder in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Abs. 4 SGB XI (siehe Anhang) sowie im Krankenhaus. Für versicherte Personen im Sinne des § 145 SGB XI (siehe Anhang) gelten die dort genannten Besitzstandsschutzregeln.

Häusliche Pflegehilfe umfasst Leistungen, die darauf abzielen, Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten der versicherten Person so weit wie möglich durch pflegerische Maßnahmen zu beseitigen oder zu mindern und eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere

1. bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,

2. bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie

3. durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

Die häusliche Pflegehilfe muss durch geeignete Pflegekräfte erbracht werden, die entweder von einer Pflegekasse der sozialen Pflegeversicherung oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind oder die als Einzelpflegekräfte die Voraussetzungen des § 71 Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang) erfüllen und deshalb von einer Pflegekasse der sozialen Pflegeversicherung nach § 77 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) oder einem privaten Versicherungsunternehmen, das die Private Pflegepflichtversicherung betreibt, anerkannt worden sind. Verwandte oder Verschwägerte der versicherten Person bis zum dritten Grad sowie Personen, die mit der versicherten Person in häuslicher Gemeinschaft leben, werden nicht als Einzelpflegekräfte anerkannt. Ein ambulanter Betreuungsdienst im Sinne des § 71 Abs. 1a SGB XI (siehe Anhang) kann nur pflegerische Betreuungsleistungen und Hilfen bei der Haushaltsführung erbringen.

Mehrere versicherte Personen können häusliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen.

(2) An Stelle von Aufwendungsersatz für häusliche Pflegehilfe gemäß Abs. 1 können versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 ein Pflegegeld gemäß Nr. 2.1 des Tarifs PV beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass die versicherte Person mit dem Pflegegeld dessen Umfang entsprechend die erforderlichen körperbezogenen Pflegemaßnahmen und pflegerischen Betreuungsmaßnahmen sowie Hilfen bei der Haushaltsführung in geeigneter Weise selbst sicherstellt.

Die Hälfte des bisher bezogenen Pflegegeldes wird während einer Verhinderungspflege nach Abs. 6 für bis zu sechs Wochen und während einer Kurzzeitpflege nach Abs. 10 für bis zu acht Wochen je Kalenderjahr fortgewährt.

(3) Bestehen die Voraussetzungen für die Zahlung des Pflegegeldes nach Abs. 2 nicht für den vollen Kalendermonat, wird der Geldbetrag entsprechend gekürzt; dabei wird der Kalendermonat mit 30 Tagen angesetzt. Das Pflegegeld wird bis zum Ende des Kalendermonats geleistet, in dem die versicherte Person gestorben ist.

(3a) Versicherte Personen in stationären Einrichtungen im Sinne des § 71 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI (siehe Anhang), in denen die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen (§ 43a SGB XI – siehe Anhang) haben Anspruch auf Pflegegeld gemäß Nr. 2.1 des Tarifs PV anteilig für die Tage, an denen sie sich in häuslicher Pflege befinden.

Dies gilt auch für versicherte Personen in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Abs. 4 Nr. 3 SGB XI (siehe Anhang), die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des Sozialgesetzbuch (SGB) – Neuntes Buch (XI) erhalten.

(4) Versicherte Personen, die Pflegegeld nach Abs. 2 beziehen, sind verpflichtet,

a) bei Pflegegrad 2 und 3 einmal halbjährlich,

b) bei Pflegegrad 4 und 5 einmal vierteljährlich

eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch einen zugelassenen Pflegedienst, mit dem ein Versorgungsvertrag nach dem SGB XI besteht oder der von Trägern der Privaten Pflegepflichtversicherung anerkannt worden ist, oder, sofern dies durch einen zugelassenen Pflegedienst vor Ort nicht gewährleistet werden kann, durch eine von dem Träger der Privaten Pflegepflichtversicherung beauftragte, jedoch von ihm nicht beschäftigte Pflegefachkraft abzurufen. Die Beratung kann auch durch von den Landesverbänden der Pflegekassen anerkannte Beratungsstellen mit nachgewiesener pflegefachlicher Kompetenz, Beratungspersonen der kommunalen Gebietskörperschaften, die die erforderliche pflegefachliche Kompetenz aufweisen sowie durch Pflegeberater der Privaten Pflegepflichtversicherung gemäß Abs. 18 erfolgen. Aufwendungen für die Beratung werden gemäß Nr. 2.2 des Tarifs PV erstattet. Ruft die versicherte Person die Beratung nicht ab, so wird das Pflegegeld angemessen gekürzt und im Wiederholungsfall die Zahlung eingestellt. Versicherte Personen mit Pflegegrad 1 und versicherte Personen, die häusliche Pflegehilfe nach Abs. 1 beziehen, können halbjährlich einen Beratungsbesuch in Anspruch nehmen. Die Aufwendungen werden gemäß Nr. 2.2 des Tarifs PV erstattet.

Eine Beratung durch einen Betreuungsdienst nach § 71 Abs. 1a SGB XI (siehe Anhang) ist nicht erstattungsfähig.

(5) Nimmt die versicherte Person Aufwendungsersatz nach Abs. 1 nur teilweise in Anspruch, erhält sie unter den in Abs. 2 genannten Voraussetzungen daneben ein anteiliges Pflegegeld. Das Pflegegeld wird um den Prozentsatz vermindert, in dem die versicherte Person Aufwendungsersatz in Anspruch genommen hat. An die Entscheidung, in welchem Verhältnis sie Pflegegeld und Aufwendungsersatz in Anspruch nehmen will, ist die versicherte Person für die Dauer von sechs Monaten gebunden. Eine Minderung erfolgt insoweit nicht, als die versicherte Person Leistungen nach Nr. 7.2 des Tarifs PV erhalten hat.

(6) Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, werden Aufwendungen einer notwendigen Ersatzpflege für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr gemäß Nr. 3 des Tarifs PV erstattet. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson die versicherte Person vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in ihrer häuslichen Umgebung gepflegt hat und zum Zeitpunkt der Verhinderung bei der versicherten Person mindestens Pflegegrad 2 vorliegt.

(7) Versicherte Personen haben gemäß Nr. 4 des Tarifs PV Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für Pflegehilfsmittel oder deren leihweise Überlassung, wenn und soweit die Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden der versicherten Person beitragen oder ihr eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen und die Versorgung notwendig ist.

Entscheiden sich versicherte Personen für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 Sozialgesetzbuch (SGB) – Fünftes Buch (V) – (siehe Anhang) gilt entsprechend.

Der Anspruch umfasst auch den Ersatz von Aufwendungen für die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch.

Die Auszahlung der Versicherungsleistungen für Pflegehilfsmittel oder deren leihweise Überlassung kann von dem Versicherer davon abhängig gemacht werden, dass die versicherte Person sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in deren Gebrauch ausbilden lässt.

Pflegefachkräfte können im Rahmen ihrer Leistungs-erbringung für häusliche Pflegehilfe nach Absatz 1 oder im Rahmen eines Beratungseinsatzes nach Absatz 4 konkrete Empfehlungen zur Pflegehilfsmittelversorgung nach Satz 1 abgeben, die Notwendigkeit und die Erforderlichkeit der Versorgung werden hierbei vermutet. Die Empfehlung darf bei der Antrag-stellung nicht älter als zwei Wochen sein.

Für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes der versicherten Person, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, können gemäß Nr. 4.3 des Tarifs PV subsidiär finanzielle Zuschüsse gezahlt werden, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung der versicherten Person wieder hergestellt wird.

Der Versicherer entscheidet über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel oder Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen der medizinische Dienst der privaten Pflegepflichtversicherung beteiligt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang. Kann der Versicherer diese Fristen nicht einhalten, teilt er dies unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

(7a) Versicherte pflegebedürftige Personen haben einen Anspruch auf einen pauschalen Zuschlag gemäß Nr. 13 des Tarifs PV, wenn

1. sie mit mindestens zwei und höchstens neun weiteren Personen in einer ambulant betreuten Wohngruppe in einer gemeinsamen Wohnung zum Zweck der gemeinschaftlich organisierten pflegerischen Versorgung leben und davon mindestens zwei weitere pflegebedürftig sind,

2. sie Leistungen nach den Abs. 1, 2, 5, 16 oder 17 beziehen; pflegebedürftige Personen in Pflegegrad 1 müssen diese Voraussetzungen nicht erfüllen,

3. in der ambulant betreuten Wohngruppe eine Person durch die Mitglieder der Wohngruppe gemeinschaftlich beauftragt ist, unabhängig von der individuellen pflegerischen Versorgung allgemeine organisatorische, verwaltende, betreuende oder das Gemeinschaftsleben fördernde Tätigkeiten zu verrichten oder die Wohngruppenmitglieder bei der Haushaltsführung zu unterstützen,

4. keine Versorgungsform einschließlich teilstationärer Pflege vorliegt, in der ein Anbieter der Wohngruppe oder ein Dritter den Pflegebedürftigen Leistungen anbietet oder gewährleistet, die dem im jeweiligen Rahmenvertrag nach § 75 Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) für vollstationäre Pflege vereinbarten Leistungsumfang weitgehend entsprechen.

Leistungen nach Abs. 8 können zusätzlich zu diesem Zuschlag nur in Anspruch genommen werden, wenn sich aus den Feststellungen nach § 6 ergibt, dass die Pflege in einer ambulant betreuten Wohngruppe ohne teilstationäre Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt ist.

B. Teilstationäre Pflege (Tages- und Nachtpflege)

(8) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei teilstationärer Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung oder Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist, Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen sowie für sonstige Leistungen gemäß Nr. 5 des Tarifs PV. Allgemeine Pflegeleistungen sind die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung für alle für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung. Der Anspruch setzt voraus, dass stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) in Anspruch genommen werden. Das sind selbstständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden und ganztägig (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können. Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung einschließlich besonderer Komfortleistungen, für zusätzliche pflegerisch-betreuende Leistungen sowie für betriebsnotwendige Investitions- und sonstige Kosten gemäß § 82 Abs. 2 SGB XI (siehe Anhang) sind nicht erstattungsfähig.

(9) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 können Leistungen nach Abs. 8 zusätzlich zu den Leistungen nach den Abs. 1, 2 und 5 in Anspruch nehmen, ohne dass eine Anrechnung auf diese Ansprüche erfolgt.

C. Kurzzeitpflege

(10) Kann häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht für versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 gemäß Nr. 6 des Tarifs PV Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen sowie sonstige Leistungen in einer vollstationären Einrichtung. Abs. 8 Satz 2 bis 5 gilt entsprechend. Der Anspruch besteht auch in Einrichtungen, die stationäre Leistungen zur medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation erbringen, wenn während einer Maßnahme der medizinischen Vorsorge oder Rehabilitation für eine Pflegeperson eine gleichzeitige Unterbringung und Pflege der versicherten Person erforderlich ist. Pflegebedürftige, die zu Hause gepflegt werden, haben in begründeten Einzelfällen Anspruch auf Kurzzeitpflege auch in geeigneten Einrichtungen der Hilfe für behinderte Menschen und anderen geeigneten Einrichtungen, wenn die Pflege in einer zur Kurzzeitpflege zugelassenen Pflegeeinrichtung nicht möglich ist oder nicht zumutbar erscheint.

Die Leistungen werden

a) für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung der versicherten Person oder

b) in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist, erbracht. Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf acht Wochen pro Kalenderjahr beschränkt.

D. Vollstationäre Pflege und Pauschalleistungen für die Pflege von Menschen mit Behinderungen

(11) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 haben gemäß Nr. 7.1 und 7.2 des Tarifs PV Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung sowie sonstige Leistungen in vollstationären Einrichtungen. Abs. 8 Satz 2 bis 5 gilt entsprechend. Erstattungsfähig ist gemäß Nr. 7.3 des Tarifs PV auch ein von der vollstationären Pflegeeinrichtung berechnetes zusätzliches Entgelt, wenn die versicherte Person nach der Durchführung aktivierender oder rehabilitativer Maßnahmen in einen niedrigeren Pflegegrad zurückgestuft wurde oder keine Pflegebedürftigkeit mehr vorliegt. Die vorübergehende Abwesenheit der versicherten Person aus der Pflegeeinrichtung unterbricht den Leistungsanspruch nicht, solange der Pflegeplatz bis zu 42 Tagen im Kalenderjahr für die versicherte Person freigehalten wird; dieser Abwesenheitszeitraum verlängert sich bei Krankenhausaufenthalten und Aufenthalten in Rehabilitationseinrichtungen um die Dauer dieser Aufenthalte.

Versicherte Personen mit Pflegegrad 1 haben Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für allgemeine Pflegeleistungen gemäß Nr. 7.5 des Tarifs PV.

(12) Versicherte Personen in stationärer Pflege haben Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für zusätzliche Betreuung und Aktivierung, die über die nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit notwendige Versorgung hinausgeht, gemäß Nr. 7.4 des Tarifs PV.

Versicherte Personen in vollstationären Pflegeeinrichtungen haben zudem Anspruch auf Ersatz von zusätzlichen Aufwendungen zur Pflegevergütung (Vergütungszuschlag) für die Unterstützung der Leistungserbringung durch zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal.

(12a) Versicherte Personen der Pflegegrade 2 bis 5 haben ab dem 1. Januar 2022 einen Anspruch auf einen Leistungszuschlag zur Begrenzung des zu zahlenden Eigenanteils an den pflegebedingten Aufwendungen bei vollstationärer Pflege gemäß Nr. 7.6 des Tarifs PV.

E. Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen

(13) Für Pflegepersonen, die regelmäßig nicht mehr als 30 Stunden wöchentlich erwerbstätig sind und eine oder mehrere pflegebedürftige Personen mit mindestens Pflegegrad 2 ehrenamtlich wenigstens 10 Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche in ihrer häuslichen Umgebung pflegen, zahlt der Versicherer Beiträge an den zuständigen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung oder auf Antrag an die zuständige berufsständische Versorgungseinrichtung sowie an die Bundesagentur für Arbeit gemäß Nr. 8 des Tarifs PV.

Die Feststellungen nach § 6 Abs. 2 umfassen dazu auch Ermittlungen, ob die Pflegeperson eine oder mehrere pflegebedürftige Personen wenigsten zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, pflegt. Wird die Pflege eines Pflegebedürftigen von mehreren Pflegepersonen erbracht (Mehrfachpflege), wird zudem der Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit je Pflegeperson im Verhältnis zum Umfang der von den Pflegepersonen zu leistenden Pflegetätigkeit insgesamt (Gesamtpflegeaufwand) ermittelt. Dabei werden die Angaben der beteiligten Pflegepersonen zugrunde gelegt. Werden keine oder keine übereinstimmenden Angaben gemacht, erfolgt eine Aufteilung zu gleichen Teilen. Die Feststellungen zu den Pflegezeiten und zum Pflegeaufwand der Pflegeperson sowie bei Mehrfachpflege zum Einzel- und Gesamtpflegeaufwand trifft der Versicherer.

Erholungsurlaub der Pflegeperson von bis zu sechs Wochen im Kalenderjahr unterbricht die Beitragszahlung nicht. Üben mehrere Pflegepersonen die Pflege gemeinsam aus, richtet sich die Höhe des vom Versicherer zu entrichtenden Beitrages nach dem Verhältnis des Umfanges der jeweiligen Pflegetätigkeit der Pflegeperson zum Umfang der Pflegetätigkeit insgesamt. Ferner meldet der Versicherer die Pflegepersonen zwecks Einbeziehung in den Versicherungsschutz der gesetzlichen Unfallversicherung an den zuständigen Unfallversicherungsträger.

Für Pflegepersonen, die eine oder mehrere pflegebedürftige Personen mit mindestens Pflegegrad 2 ehrenamtlich wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche in ihrer häuslichen Umgebung pflegen, zahlt der Versicherer Beiträge an die Bundesagentur für Arbeit gemäß Nr. 8 des Tarifs PV.

F. Leistungen bei Pflegezeit der Pflegeperson und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung

(14) Für Pflegepersonen, die als Beschäftigte gemäß § 3 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) von der Arbeitsleistung vollständig freigestellt werden oder deren Beschäftigung durch Reduzierung der Arbeitszeit zu einer geringfügigen Beschäftigung im Sinne von § 8 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) – Viertes Buch (IV) – (siehe Anhang) wird, zahlt der Versicherer nach Maßgabe von Nr. 9.1 des Tarifs PV auf Antrag Zuschüsse zur Kranken- und Pflegepflichtversicherung.

(14a) Für Beschäftigte im Sinne des § 7 Abs. 1 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang), die für kurzzeitige Arbeitsverhinderung nach § 2 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) für diesen Zeitraum keine Entgeltfortzahlung von ihrem Arbeitgeber und kein Kranken- oder Verletztengeld bei Erkrankung oder Unfall eines Kindes nach § 45 SGB V (siehe Anhang) oder nach § 45 Abs. 4 Sozialgesetzbuch (SGB) – Siebtes Buch (VII) – (siehe Anhang) beanspruchen können und nahe Angehörige nach § 7 Abs. 3 Pflegezeitgesetz (siehe Anhang) der versicherten Person sind, zahlt der Versicherer einen Ausgleich für entgangenes Arbeitsentgelt (Pflegeunterstützungsgeld) für bis zu insgesamt zehn Arbeitstage nach Nr. 9.2 des Tarifs PV.

(14b) Für landwirtschaftliche Unternehmer im Sinne des § 2 Abs. 1 Nr. 1 und 2 KVLG 1989 (siehe Anhang), die an der Führung des Unternehmens gehindert sind, weil sie für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen (versicherte Person) in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege organisieren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherstellen, zahlt der Versicherer anstelle des Pflegeunterstützungsgeldes bis zu zehn Arbeitstage Betriebshilfe nach Nr. 9.3 des Tarifs PV.

G. Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen

(15) Angehörige und sonstige an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierte Personen können Schulungskurse besuchen. Diese dienen dem Ziel, soziales Engagement im Bereich der Pflege zu fördern und zu stärken, Pflege und Betreuung zu erleichtern und zu verbessern sowie pflegebedingte körperliche und seelische Belastungen zu mindern und ihrer Entstehung vorzubeugen.

Die Kurse sollen Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege vermitteln. Die Schulung soll auf Wunsch der Pflegeperson und der pflegebedürftigen Person auch in der häuslichen Umgebung der pflegebedürftigen Person stattfinden. Der Umfang der Leistungen des Versicherers ergibt sich aus Nr. 10 des Tarifs PV.

H. Angebote zur Unterstützung im Alltag und Anspruch auf einen Entlastungsbetrag

(16) Versicherte Personen in häuslicher Pflege haben Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für qualitätsgesicherte und entsprechend zertifizierte Leistungen zur Entlastung pflegender Angehöriger und vergleichbar Nahestehender in ihrer Eigenschaft als Pflegende sowie zur Förderung der Selbständigkeit und Selbstbestimmtheit der versicherten Personen bei der Gestaltung des Alltags gemäß Nr. 11 des Tarifs PV.

Der Ersatz der Aufwendungen erfolgt auch, wenn für Leistungen nach der Nr. 11.1 a) bis d) des Tarifs PV Mittel der Ersatzpflege (Abs. 6) eingesetzt werden.

(17) Soweit Versicherte mit mindestens Pflegegrad 2 in dem jeweiligen Kalendermonat keine Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach Nr. 1 des Tarifs PV bezogen haben, können sie Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch nehmen. Solche Leistungen werden auf den Anspruch des Versicherten auf häusliche Pflegehilfe angerechnet. Der verwendete Betrag darf je Kalendermonat nicht mehr als 40 Prozent des für den jeweiligen Pflegegrad vorgesehenen Höchstleistungsbetrages für Leistungen der häuslichen Pflegehilfe betragen. Die Leistungen der häuslichen Pflegehilfe sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistungen nach Abs. 5 gilt die Erstattung der Aufwendungen als Inanspruchnahme derjenigen Leistungen, die der versicherten Person bei häuslicher Pflege nach Nr. 1 des Tarifs PV zustehen. Bezieht die versicherte Person die Leistung nach Satz 1, so gilt die Beratungspflicht nach Abs. 4 entsprechend. Wenn die versicherte Person die Beratung nicht abruft, gilt Abs. 4 Satz 4 mit der Maßgabe, dass eine Kürzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 1 erfolgt.

I. Pflegeberatung

(18) Versicherte Personen haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Versicherungs- und Sozialleistungen sowie sonstigen Hilfsangeboten, die auf die Unterstützung von Menschen mit Pflege-, Versorgungs- oder Betreuungsbedarf ausgerichtet sind.

Der Anspruch umfasst insbesondere

a) die systematische Erfassung und Analyse des Hilfebedarfs unter Berücksichtigung der Ergebnisse der Begutachtung nach § 6 Abs. 2 sowie, wenn die versicherte Person zustimmt, der Beratung nach Abs. 4,

b) die Erstellung eines individuellen Pflege- und Hilfekonzepts mit den im Einzelfall erforderlichen Versicherungs- und Sozialleistungen und gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen oder sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfen,

c) das Hinwirken auf die für die Durchführung des Pflege- und Hilfekonzepts erforderlichen Maßnahmen,

d) die Überwachung der Durchführung des Pflege- und Hilfekonzepts und erforderlichenfalls eine Anpassung an eine veränderte Bedarfslage,

e) bei besonders komplexen Fallgestaltungen die Auswertung und Dokumentation des Hilfeprozesses sowie

f) die Information über Leistungen zur Entlastung der Pflegepersonen.

Zur Sicherstellung des Anspruchs auf Pflegeberatung bedient sich der Versicherer entsprechend qualifizierter, unabhängiger Pflegeberater. Der Versicherer ist berechtigt, personenbezogene Daten, insbesondere Gesundheitsdaten, für Zwecke der Pflegeberatung zu erheben, zu verarbeiten und zu nutzen, soweit dies zur Durchführung der Pflegeberatung erforderlich ist. Dies umfasst auch die Übermittlung personenbezogener Daten an die vom Versicherer beauftragten Pflegeberater.

Versicherte Personen haben Anspruch darauf, dass der Versicherer ihnen unmittelbar nach Eingang eines Antrags auf Leistungen aus dieser Versicherung entweder

a) unter Angabe einer Kontaktperson einen konkreten Beratungstermin anbietet, der spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang durchzuführen ist oder

b) einen Beratungsgutschein ausstellt, in dem Beratungsstellen benannt sind, bei denen er zu Lasten des Versicherers innerhalb von zwei Wochen nach Antragseingang eingelöst werden kann.

Dabei ist ausdrücklich auf die Möglichkeiten eines individuellen Pflege- und Hilfskonzepts hinzuweisen und über dessen Nutzen aufzuklären.

Die Pflegeberatung kann auf Wunsch der versicherten Person dort, wo die Pflege durchgeführt wird, oder telefonisch erfolgen, dies auch nach Ablauf der zuvor genannten Frist. Auf Wunsch der versicherten Person erfolgt die Pflegeberatung auch gegenüber ihren Angehörigen oder weiteren Personen oder unter deren Einbeziehung.

Die Pflegeberatung kann auf Wunsch der versicherten Person durch barrierefreie digitale Angebote ergänzt werden und mittels barrierefreier digitaler Anwendungen erfolgen.

J. Förderung der Gründung von ambulant betreuten Wohngruppen

(19) Versicherte Personen, die Anspruch auf Leistungen nach Abs. 7a haben und die an der gemeinsamen Gründung einer ambulant betreuten Wohngruppe beteiligt sind, haben zusätzlich zu dem Betrag nach Nr. 13 des Tarif PV einmalig zur altersgerechten und barrierearmen Umgestaltung der gemeinsamen Wohnung einen Anspruch auf einen Förderbetrag nach Nr. 14 des Tarifs PV. Der Antrag ist innerhalb eines Jahres nach Vorliegen der Anspruchsvoraussetzungen zu stellen und die Gründung nachzuweisen. Die Umgestaltungsmaßnahme kann auch vor der Gründung und dem Einzug erfolgen. Der Anspruch endet mit Ablauf des Monats, in dem das Bundesversicherungsamt den Pflegekassen und dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V. mitteilt, dass mit der Förderung eine Gesamthöhe von 30 Millionen Euro erreicht worden ist.

K. Digitale Pflegeanwendungen und ergänzende Unterstützungsleistungen

(20) Versicherte Personen haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Ersatz von Aufwendungen für digitale Pflegeanwendungen. Digitale Pflegeanwendungen sind Anwendungen, die wesentlich auf digitalen Technologien beruhen und von den versicherten Personen oder in der Interaktion von versicherten Personen, Angehörigen und zugelassenen ambulanten Pflegeeinrichtungen genutzt werden, um Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen zu mindern und einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit entgegenzuwirken, soweit die Aufwendungen für die Anwendung nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der privaten Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu tragen sind.

Der Versicherer entscheidet auf Antrag über die Notwendigkeit der Versorgung der versicherten Person mit einer digitalen Pflegeanwendung.

(21) Versicherte Personen haben bei der Nutzung digitaler Pflegeanwendungen Anspruch auf ergänzende Unterstützungsleistungen, deren Erforderlichkeit das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) nach § 78a Abs. 5 Satz 6 SGB XI (siehe Anhang) festgestellt hat, durch zugelassene ambulante Pflegeeinrichtungen. Der Anspruch setzt voraus, dass die ergänzende Unterstützungsleistung für die Nutzung der digitalen Pflegeanwendung im Einzelfall erforderlich ist.

(22) Der Umfang der Leistungen des Versicherers nach Absatz 20 und 21 ergibt sich aus Nr. 15 des Tarifs PV.

§ 5 Einschränkung der Leistungspflicht

(1) Keine Leistungspflicht besteht:

a) solange sich versicherte Personen im Ausland aufhalten. Bei vorübergehendem Auslandsaufenthalt von bis zu insgesamt sechs Wochen im Kalenderjahr werden Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 5 sowie Leistungen zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen und Leistungen bei Pflegezeit von Pflegepersonen jedoch weiter erbracht;

der Anspruch auf Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld nach § 4 Abs. 5 ruht nicht bei Aufenthalt der versicherten Person in einem Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz. Aufwendungsersatz gemäß § 4 Abs. 1 wird nur geleistet, soweit die Pflegekraft, die ansonsten die Pflege durchführt, die versicherte Person während des vorübergehenden Auslandsaufenthaltes begleitet;

b) soweit versicherte Personen Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit unmittelbar nach § 35 Bundesversorgungsgesetz (siehe Anhang) oder nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, aus der gesetzlichen Unfallversicherung oder aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge erhalten. Dies gilt auch, wenn vergleichbare Leistungen aus dem Ausland oder von einer zwischenstaatlichen oder überstaatlichen Einrichtung bezogen werden.

(2) Bei häuslicher Pflege entfällt die Leistungspflicht ferner:

a) soweit versicherte Personen auf Grund eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege auch Anspruch auf Leistungen nach § 4 Abs. 1 Satz 1 haben. Pflegegeld nach § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld nach § 4 Abs. 5 in den ersten vier Wochen der häuslichen Krankenpflege sowie Leistungen zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen und Leistungen bei Pflegezeit von Pflegepersonen werden jedoch im tariflichen Umfang erbracht; bei Pflegebedürftigen, die ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen und bei denen § 63b Abs. 6 Satz 1 Sozialgesetzbuch (SGB) – Zwölftes Buch (XII) – (siehe Anhang) anzuwenden ist, wird das Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 5 auch über die ersten vier Wochen hinaus weitergezahlt;

b) während der Durchführung einer vollstationären Heilbehandlung im Krankenhaus sowie von stationären Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, Kur- oder Sanatoriumsbehandlungen, für die Dauer des stationären Aufenthaltes in einer Einrichtung der Hilfe für die Pflege von Menschen mit Behinderungen gemäß § 4 Abs. 1 Satz 2 Halbsatz 2 und während der Unterbringung auf Grund richterlicher Anordnung, es sei denn, dass diese ausschließlich auf Pflegebedürftigkeit beruht. Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 5 sowie Leistungen zur sozialen Sicherung von Pflegepersonen und Leistungen bei Pflegezeit von Pflegepersonen werden in den ersten vier Wochen einer vollstationären Krankenhausbehandlung oder einer stationären Leistung zur medizinischen Rehabilitation jedoch weitergezahlt, dies gilt für das Pflegegeld nach § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld nach § 4 Abs. 5 auch bei einer Aufnahme in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen nach § 107 Abs. 2 SGB V (siehe Anhang); bei Pflegebedürftigen, die ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicherstellen und bei denen § 66 Abs. 4 Satz 2 SGB XII (siehe Anhang) anzuwenden ist, wird das Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 2 oder anteiliges Pflegegeld gemäß § 4 Abs. 5 auch über die ersten vier Wochen hinaus weitergezahlt;

c) für Aufwendungen aus Pflege durch Pflegekräfte oder Einrichtungen, deren Rechnungen der Versicherer aus wichtigem Grund von der Erstattung ausgeschlossen hat, wenn diese Aufwendungen nach der Benachrichtigung des Versicherungsnehmers über den Leistungsausschluss entstehen. Sofern im Zeitpunkt der Benachrichtigung ein Versicherungsfall schwebt, besteht keine Leistungspflicht für die nach Ablauf von drei Monaten seit der Benachrichtigung entstandenen Aufwendungen. Findet der Pflegebedürftige innerhalb dieser drei Monate keine andere geeignete Pflegekraft, benennt der Versicherer eine solche;

d) für Aufwendungen für Pflegehilfsmittel oder deren leihweise Überlassung sowie digitale Pflegeanwendungen, soweit die Krankenversicherung oder andere zuständige Leistungsträger wegen Krankheit oder Behinderung für diese Hilfsmittel zu leisten haben.

(3) Übersteigt eine Pflegemaßnahme das notwendige Maß oder ist die geforderte Vergütung nicht angemessen, so kann der Versicherer seine Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen.

(4) Hat die versicherte Person wegen desselben Versicherungsfalls einen Anspruch gegen mehrere Erstattungsverpflichtete, darf die Gesamterstattung die Gesamtaufwendungen nicht übersteigen.

§ 5a Leistungsausschluss

Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn sich Personen nach Deutschland begeben, um in einer Privaten Pflegepflichtversicherung, in die sie auf Grund einer nach § 402 SGB V (siehe Anhang) abgeschlossenen privaten Krankenversicherung oder auf Grund einer Versicherung im Basistarif gemäß § 193 Abs. 5 Versicherungsvertragsgesetz (VVG) (siehe Anhang) aufgenommen worden sind, missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen.

§ 6 Auszahlung der Versicherungsleistung

(1) Der Versicherungsnehmer erhält die Leistungen auf Antrag. Die Leistungen werden ab Antragstellung erbracht, frühestens jedoch von dem Zeitpunkt an, in dem die Anspruchsvoraussetzungen vorliegen. Wird der Antrag nicht in dem Kalendermonat gestellt, in dem die Pflegebedürftigkeit eingetreten ist, sondern zu einem späteren Zeitpunkt, werden die Leistungen vom Beginn des Monats der Antragstellung an erbracht. In allen Fällen ist Voraussetzung, dass eine vorgesehene Wartezeit (vgl. § 3) erfüllt ist.

(2) Eintritt, Grad und Fortdauer der Pflegebedürftigkeit, die Eignung, Notwendigkeit und Zumutbarkeit von Maßnahmen zur Beseitigung, Minderung oder Verhütung einer Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit sind durch einen von dem Versicherer beauftragten Arzt oder durch einen Gutachter des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung festzustellen.

Hierbei hat dieser auch konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abzugeben. Die Empfehlung gilt hinsichtlich Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die den Zielen gemäß § 4 Abs. 7 Satz 1 dienen, jeweils als entsprechender Leistungsantrag, sofern der Versicherungsnehmer bzw. die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person zustimmt. Die Feststellungen nach Satz 1 enthalten ggf. auch solche nach § 4 Abs. 7a Satz 2 zur teilstationären Pflege in ambulant betreuten Wohngruppen oder Ergebnisse der zu Leistungen der sozialen Sicherung von Pflegepersonen erhobenen Ermittlungen nach § 4 Abs. 13.

Die Feststellungen zur Prävention und zur medizinischen Rehabilitation sind dabei in einer gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung zu dokumentieren. Die Feststellung wird in angemessenen Abständen wiederholt. Mit der Durchführung der Untersuchungen kann der medizinische Dienst der Privaten Pflegepflichtversicherung beauftragt werden. Die Untersuchung erfolgt grundsätzlich im Wohnbereich der versicherten Person. Auf Verlangen des Versicherers ist die versicherte Person verpflichtet, sich auch außerhalb ihres Wohnbereichs durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt oder dem Gutachter des medizinischen Dienstes der Privaten Pflegepflichtversicherung untersuchen zu lassen, wenn die gemäß Satz 1 erforderlichen Feststellungen im Wohnbereich nicht möglich sind. Erteilt die versicherte Person zu den Untersuchungen nicht ihr Einverständnis, kann der Versicherer die beantragten Leistungen verweigern oder einstellen. Die Untersuchung im Wohnbereich kann ausnahmsweise unterbleiben, wenn auf Grund einer eindeutigen Aktenlage das Ergebnis der medizinischen Untersuchung bereits feststeht.

Die Kosten der genannten Untersuchungen, Feststellungen und Ermittlungen trägt der Versicherer, es sei denn, es wird innerhalb eines Zeitraumes von sechs Monaten erneut der Eintritt eines Versicherungsfalles behauptet, ohne dass der Versicherer seine Leistungspflicht anerkennt.

Die versicherte Person hat gegen den Versicherer Anspruch auf Übermittlung der schriftlichen Ergebnisse nach den Sätzen 1 und 2 der gesonderten Präventions- und Rehabilitationsempfehlung nach Satz 5 und einer auf die Präventions- und Rehabilitationsempfehlung bezogenen umfassenden und begründeten Stellungnahme des Versicherers.

(2a) Erfolgt die Leistungsmitteilung durch den Versicherer nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrages auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit oder wird eine der nachstehend in Satz 5 genannten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat der Versicherte für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung Anspruch auf eine zusätzliche Zahlung gemäß Nr. 12 des Tarifs PV. Dies gilt nicht, wenn der Versicherer die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich die versicherte Person in vollstationärer Pflege befindet und bei ihr bereits mindestens erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten (mindestens Pflegegrad 2) festgestellt worden sind. Die Sätze 1 und 2 finden vom 1. November 2016 bis 31. Dezember 2017 keine Anwendung. Der Antrag gilt im Sinne von Satz 1 als eingegangen, wenn alle Unterlagen und Angaben, die der Versicherer beim Versicherten angefordert hat und die für die Beauftragung des Arztes oder des Gutachters des medizinischen Dienstes der privaten Pflegepflichtversicherung durch den Versicherer erforderlich sind, dort eingegangen sind. Befindet sich die versicherte Person in stationärer Krankenhaus-/Rehabilitationsbehandlung und liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, beträgt die Begutachtungsfrist eine Woche nach Eingang des Antrags (§ 18 Abs. 3 Satz 3 Nr. 1 SGB XI – siehe Anhang); befindet sich die versicherte Person in stationärer Krankenhaus-/Rehabilitationsbehandlung und wurde gegenüber dem Arbeitgeber der Pflegeperson die Inanspruchnahme von Pflegezeit angekündigt (§ 18 Abs. 3 Satz 3 Nr. 2 SGB XI – siehe Anhang) bzw. wurde Familienpflegezeit mit dem Arbeitgeber der Pflegeperson vereinbart (§ 18 Abs. 3 Satz 3 Nr. 3 SGB XI – siehe Anhang), so beträgt die Begutachtungsfrist eine Woche nach Eingang des Antrags, dieselbe Frist gilt bei Hospiz- oder ambulanter Palliativversorgung (§ 18 Abs. 3 Satz 4 SGB XI -siehe Anhang); wird die versicherte Person häuslich ohne Palliativversorgung gepflegt und wurde gegenüber dem Arbeitgeber der Pflegeperson die Inanspruchnahme von Pflegezeit angekündigt oder wurde mit dem Arbeitgeber der Pflegeperson Familienpflegezeit vereinbart, so beträgt die Begutachtungsfrist zwei Wochen nach Eingang des Antrags (§ 18 Abs. 3 Satz 5 SGB XI – siehe Anhang). Bei versicherten Personen nach Satz 5 besteht jedoch kein Anspruch auf die Zusatzzahlung nach Satz 1, wenn der Versicherer innerhalb einer Woche. (Satz 5 Halbsatz 1 und 2) bzw. zwei Wochen (Satz 5 Halbsatz 3) nach Antragseingang auf Grund einer Vorabeinstufung eine vorläufige Leistungsentscheidung getroffen hat.

(3) Wenn und soweit im Rahmen der Feststellungen nach Abs. 2 eine Verringerung der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten zu erwarten ist, können die Zuordnung zu einem Pflegegrad und die Bewilligung von Leistungen befristet werden und enden dann mit Ablauf der Frist. Die Befristung kann wiederholt werden und schließt Änderungen bei der Zuordnung zu einem Pflegegrad und bewilligten Leistungen nicht aus. Der Befristungszeitraum beträgt insgesamt höchstens drei Jahre.

(4) Der Versicherer ist zur Leistung nur verpflichtet, wenn die erforderlichen Nachweise erbracht sind; diese werden Eigentum des Versicherers.

(5) Der Versicherer ist verpflichtet, an die versicherte Person zu leisten, wenn der Versicherungsnehmer ihm diese in Textform als Empfangsberechtigte für deren Versicherungsleistungen benannt hat. Liegt diese Voraussetzung nicht vor, kann nur der Versicherungsnehmer die Leistung verlangen.

(6) Von den Leistungen können die Kosten abgezogen werden, die dadurch entstehen, dass der Versicherer auf Verlangen des Versicherungsnehmers besondere Überweisungsformen wählt.

(7) Ansprüche auf Versicherungsleistungen können weder abgetreten noch verpfändet werden. Das Abtretungsverbot nach Satz 1 gilt nicht für ab dem 1. Oktober 2021 abgeschlossene Verträge; gesetzliche Abtretungsverbote bleiben unberührt.

§ 7 Ende des Versicherungsschutzes

Der Versicherungsschutz endet – auch für schwebende Versicherungsfälle – mit der Beendigung des Versicherungsverhältnisses.

PFLICHTEN DES VERSICHERUNGSNEHMERS

§ 8 Beitragszahlung

(1) Vorbehaltlich der Abs. 2 und 3 ist für jede versicherte Person ein Beitrag zu zahlen. Der Beitrag ist ein Monatsbeitrag und am Ersten eines jeden Monats fällig. Der Beitrag ist an die vom Versicherer bezeichnete Stelle zu entrichten.

(2) Kinder einer in der Privaten Pflegepflichtversicherung versicherten Person sowie die Kinder von beitragsfrei versicherten Kindern sind beitragsfrei versichert, wenn sie

a) nicht nach § 20 Abs. 1 Nr. 1 bis 8 oder 11 oder § 20 Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang) versicherungspflichtig sind,

b) nicht nach § 22 SGB XI (siehe Anhang) von der Versicherungspflicht befreit sind,

c) keinen Anspruch auf Familienversicherung in der sozialen Pflegeversicherung nach § 25 SGB XI (siehe Anhang) haben,

d) nicht hauptberuflich selbstständig erwerbstätig sind und

e) kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (siehe Anhang) überschreitet; bei Abfindungen, Entschädigungen oder ähnlichen Leistungen (Entlassungsentschädigungen), die wegen Beendigung eines Arbeitsverhältnisses in Form nicht monatlich wiederkehrender Leistungen gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte monatliche Arbeitsentgelt für die der Auszahlung folgenden Monate bis zu dem Monat berücksichtigt, in dem im Fall der Fortzahlung des Arbeitsentgeltes die Höhe der gezahlten Entlassungsentschädigung erreicht worden wäre; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; das Einkommen eines Kindes aus einem landwirtschaftlichen Unternehmen, in dem es Mitunternehmer ist, ohne als landwirtschaftlicher Unternehmer im Sinne des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte zu gelten, bleibt außer Betracht.

(3) Unter den Voraussetzungen des Abs. 2 besteht Anspruch auf Beitragsfreiheit bei Kindern

a) bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres,

b) bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind,

c) bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Beitragsfreiheit auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das 25. Lebensjahr hinaus; dies gilt auch bei einer Unterbrechung für die Dauer von höchstens zwölf Monaten durch den freiwilligen Wehrdienst nach § 58b des Soldatengesetzes (siehe Anhang), einen Freiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz, dem Jugendfreiwilligendienstegesetz oder einem vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst oder durch eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 Abs. 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes (siehe Anhang); wird als Berufsausbildung ein Studium an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule abgeschlossen, besteht die Versicherung bis zum Ablauf des Semesters fort, längstens bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres,

d) ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung (§ 2 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) – Neuntes Buch (IX) – (siehe Anhang) außer Stande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, dass die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind innerhalb der Altersgrenzen nach Buchstaben a), b) oder c) beitragsfrei versichert war oder die beitragsfreie Versicherung nur wegen einer Pflichtversicherung nach § 20 Abs. 1 Nr. 1 bis 8 oder 11 SGB XI (siehe Anhang) oder § 20 Abs. 3 SGB XI (siehe Anhang) ausgeschlossen war.

Als Kinder im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen gelten auch Stiefkinder und Enkel, die die versicherte Person überwiegend unterhält, sowie Personen, die mit der versicherten Person durch ein auf längere Dauer angelegtes Pflegeverhältnis mit häuslicher Gemeinschaft wie Kinder mit Eltern verbunden sind (Pflegekinder). Kinder, die mit dem Ziel der Annahme als Kind in die Obhut des Annehmenden aufgenommen sind und für die die zur Annahme erforderliche Einwilligung der Eltern erteilt ist, gelten als Kinder des Annehmenden und nicht als Kinder der leiblichen Eltern.

Die Beitragsfreiheit nach Buchstaben a), b) und c) bleibt bei Personen, die auf Grund gesetzlicher Pflicht Wehrdienst oder Zivildienst leisten, für die Dauer des Dienstes bestehen.

(4) Die Beitragsfreiheit nach den Abs. 2 und 3 besteht auch dann, wenn die Eltern und das Kind bei unterschiedlichen privaten Versicherern versichert sind. Die Beitragsfreiheit für Kinder endet zum Ersten des Monats, in dem sie eine Erwerbstätigkeit aufnehmen.

(5) Für versicherte Personen, die über eine ununterbrochene Vorversicherungszeit von mindestens fünf Jahren in der Privaten Pflegepflichtversicherung oder in der privaten Krankenversicherung mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen verfügen, wird der zu zahlende Beitrag auf den jeweiligen Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung begrenzt; dieser bemisst sich nach dem durch Gesetz festgesetzten bundeseinheitlichen Beitragssatz und der Beitragsbemessungsgrenze gemäß § 55 Abs. 1 und 2 SGB XI (siehe Anhang). Für Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe oder auf freie Heilfürsorge haben, wird der Beitrag unter den Voraussetzungen des Satzes 1 auf 50 Prozent des Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung begrenzt.

(6) Der erste Beitrag bzw. die erste Beitragsrate ist, sofern nicht anders vereinbart, unverzüglich nach Ablauf von zwei Wochen nach Zugang des Versicherungsscheins zu zahlen.

(7) Wird ein Beitrag nicht oder nicht rechtzeitig gezahlt, ist der Versicherungsnehmer zum Ausgleich der Kosten verpflichtet, die dem Versicherer im Rahmen der Beitreibung entstehen.

(8) Gerät der Versicherungsnehmer bei der Privaten Pflegepflichtversicherung mit sechs oder mehr Monatsbeiträgen in Verzug, kann von der zuständigen Verwaltungsbehörde ein Bußgeld bis zu 2.500,00 EUR verhängt werden. Gerät der Versicherungsnehmer bei einer auf Grund besonderer Vereinbarung gemäß § 15 Abs. 3 abgeschlossenen Auslandsversicherung in Verzug, kann der Versicherer das Versicherungsverhältnis unter den Voraussetzungen des § 38 VVG (siehe Anhang) kündigen.

(9) Der Beitrag ist bis zum Ablauf des Tages zu zahlen, an dem das Versicherungsverhältnis endet.

§ 8a Beitragsberechnung

(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt nach Maßgabe des § 110 SGB XI (siehe Anhang) und ist in den technischen Berechnungsgrundlagen des Versicherers festgelegt.

(2) Der erste Beitrag wird bei Abschluss des Versicherungsvertrages nach dem Eintrittsalter und dem Gesundheitszustand der versicherten Person festgesetzt. Als Eintrittsalter gilt der Unterschied zwischen dem Jahr der Geburt und dem Jahr des Versicherungsbeginns.

(3) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung des Versicherungsschutzes, wird das bei In-Kraft-Treten der Änderung erreichte tarifliche Lebensalter der versicherten Person berücksichtigt. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten Person dadurch Rechnung getragen, dass eine Alterungsrückstellung gemäß den in den technischen Berechnungsgrundlagen festgelegten Grundsätzen angerechnet wird.

Eine Erhöhung der Beiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versicherers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist jedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausgeschlossen, soweit eine Alterungsrückstellung zu bilden ist.

(4) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch besonders vereinbarte Risikozuschläge entsprechend dem erforderlichen Beitrag ändern.

(5) Der Versicherer kann für den Zeitraum vom 1. Juli 2021 bis zum 31. Dezember 2022 für bestehende Vertragsverhältnisse über den Beitrag hinaus einen monatlichen Zuschlag zur Finanzierung pandemiebedingter Mehrausgaben nach Maßgabe des § 110a SGB XI (siehe Anhang) erheben.

§ 8b Beitragsänderungen

(1) Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können sich die Leistungen des Versicherers z. B. auf Grund von Veränderungen der Pflegekosten, der Pflegedauern, der Häufigkeit von Pflegefällen, auf Grund steigender Lebenserwartung ändern. Dementsprechend werden anhand einer Statistik der Pflegepflichtversicherung jährlich die erforderlichen mit den in den technischen Berechnungsgrundlagen kalkulierten Versicherungsleistungen und Sterbewahrscheinlichkeiten verglichen. Ergibt diese Gegenüberstellung eine Veränderung von mehr als fünf Prozent, so werden die Beiträge überprüft und, soweit erforderlich sowie vorbehaltlich der Höchstbeitragsgarantie gemäß § 8 Abs. 5, mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders angepasst.

Ändert sich die vertragliche Leistungszusage des Versicherers auf Grund der dem Versicherungsverhältnis zu Grunde liegenden gesetzlichen Bestimmungen (vgl. § 1 Abs. 12), ist der Versicherer berechtigt, die Beiträge im Rahmen der Höchstbeitragsgarantie mit Zustimmung eines unabhängigen Treuhänders entsprechend dem veränderten Bedarf zu erhöhen oder zu verringern. Bei verringertem Bedarf ist der Versicherer zur Anpassung insoweit verpflichtet.

(2) Von einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, wenn nach übereinstimmender Beurteilung durch den Versicherer und den Treuhänder die Veränderung der Versicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist.

(3) Anpassungen nach Abs. 1 sowie Änderungen von eventuell vereinbarten Risikozuschlägen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Benachrichtigung der Versicherungsnehmer folgt.

(4) Sind die monatlichen Beiträge infolge der Höchstbeitragsgarantie gegenüber den nach den technischen Berechnungsgrundlagen notwendigen Beiträgen gekürzt, so können diese Beiträge abweichend von Abs. 1 bei einer Veränderung der Beitragsbemessungsgrenzen oder des Beitragssatzes in der sozialen Pflegeversicherung an den daraus sich ergebenden geänderten Höchstbeitrag angeglichen werden.

(5) Angleichungen gemäß Abs. 4 an den geänderten Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung werden zum Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens des geänderten Höchstbeitrages wirksam, sofern nicht mit Zustimmung des Treuhänders ein anderer Zeitpunkt bestimmt wird.

§ 9 Obliegenheiten

(1) Eintritt, Wegfall und jede Minderung der Pflegebedürftigkeit sind dem Versicherer unverzüglich in Textform anzuzeigen. Anzuzeigen sind auch Änderungen in der Person und im Umfang der Pflegetätigkeit einer Pflegeperson, für die der Versicherer Leistungen zur sozialen Sicherung gemäß § 4 Abs. 13 oder Leistungen bei Pflegezeit gemäß § 4 Abs. 14 erbringt.

(2) Nach Eintritt des Versicherungsfalls gemäß § 1 Abs. 2 sind ferner anzuzeigen jede Krankenhausbehandlung, stationäre Leistung zur medizinischen Rehabilitation, Kur- oder Sanatoriumsbehandlung, jede Unterbringung auf Grund richterlicher Anordnung, das Bestehen eines Anspruchs auf häusliche Krankenpflege (Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung) aus der gesetzlichen Krankenversicherung nach § 37 SGB V (siehe Anhang) sowie der Bezug von Leistungen gemäß § 5 Abs. 1 b).

(3) Der Versicherungsnehmer und die als empfangsberechtigt benannte versicherte Person (vgl. § 6 Abs. 5) haben auf Verlangen des Versicherers jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls, der Leistungspflicht des Versicherers und ihres Umfangs sowie für die Beitragseinstufung der versicherten Person erforderlich ist. Die Auskünfte sind auch einem Beauftragten des Versicherers zu erteilen.

(4) Der Versicherungsnehmer hat die Aufnahme einer Erwerbstätigkeit durch beitragsfrei mitversicherte Kinder unverzüglich in Textform anzuzeigen.

(5) Der Abschluss einer weiteren Privaten Pflegepflichtversicherung bei einem anderen Versicherer ist nicht zulässig. Tritt für eine versicherte Person Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung ein, ist der Versicherer unverzüglich in Textform zu unterrichten.

(6) Die versicherte Person ist verpflichtet, dem Versicherer die Ermittlung und Verwendung der individuellen Krankenversichertennummer gemäß § 290 SGB V (siehe Anhang) zu ermöglichen.

§ 10 Folgen von Obliegenheitsverletzungen

(1) Unbeschadet des Kündigungsrechtes gemäß § 14 Abs. 2 ist der Versicherer mit den in § 28 Abs. 2 bis 4 VVG (siehe Anhang) vorgeschriebenen Einschränkungen ganz oder teilweise von der Verpflichtung zur Leistung frei, wenn und solange eine der in § 9 Abs. 1 bis 5 genannten Obliegenheiten verletzt ist.

(2) Die Kenntnis und das Verschulden der versicherten Person stehen der Kenntnis und dem Verschulden des Versicherungsnehmers gleich.

(3) Entstehen dem Versicherer durch eine Verletzung der Pflichten nach § 9 Abs. 3, 4 und 6 zusätzliche Aufwendungen, kann er vom Versicherungsnehmer oder von der als empfangsberechtigt benannten versicherten Person dafür Ersatz verlangen.

§ 11 Obliegenheiten und Folgen von Obliegenheitsverletzungen bei Ansprüchen gegen Dritte

(1) Hat der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person Ersatzansprüche gegen Dritte, so besteht, unbeschadet des gesetzlichen Forderungsüberganges gemäß § 86 VVG (siehe Anhang), die Verpflichtung, diese Ansprüche bis zur Höhe, in der aus dem Versicherungsvertrag Ersatz (Kostenerstattung sowie Sach- und Dienstleistung) geleistet wird, an den Versicherer in Textform abzutreten.

(2) Der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person hat seinen (ihren) Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken.

(3) Verletzt der Versicherungsnehmer oder eine versicherte Person vorsätzlich die in den Abs. 1 und 2 genannten Obliegenheiten, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolge dessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Falle einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens entsprechenden Verhältnis zu kürzen.

(4) Steht dem Versicherungsnehmer oder einer versicherten Person ein Anspruch auf Rückzahlung ohne rechtlichen Grund gezahlter Entgelte gegen den Erbringer von Leistungen zu, für die der Versicherer auf Grund des Versicherungsvertrages Erstattungsleistungen erbracht hat, sind die Abs. 1 bis 3 entsprechend anzuwenden.

§ 12 Aufrechnung

Der Versicherungsnehmer kann gegen Forderungen des Versicherers nur aufrechnen, soweit die Gegenforderung unbestritten oder rechtskräftig festgestellt ist. Gegen eine Forderung aus der Beitragspflicht kann jedoch ein Mitglied eines Versicherungsvereins nicht aufrechnen.

ENDE DER VERSICHERUNG

§ 13 Kündigung durch den Versicherungsnehmer

(1) Endet die für eine versicherte Person bestehende Versicherungspflicht in der Privaten Pflegepflichtversicherung, z. B. wegen Eintritts der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nach § 20 oder § 21 SGB XI (siehe Anhang), wegen Beendigung der privaten Krankenversicherung mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen oder wegen Beendigung einer der Pflicht zur Versicherung (§ 193 Abs. 3 VVG – siehe Anhang) genügenden privaten Krankenversicherung, deren Fortführung bei einem anderen Versicherer oder wegen Wegfall sonstiger die Versicherungspflicht der versicherten Person begründender Voraussetzungen, so kann der Versicherungsnehmer die Private Pflegepflichtversicherung dieser Person binnen drei Monaten seit Beendigung der Versicherungspflicht rückwirkend zu deren Ende kündigen.

Die Kündigung ist unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer den Eintritt der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung nicht innerhalb von zwei Monaten nachweist, nachdem der Versicherer ihn hierzu in Textform aufgefordert hat, es sei denn, der Versicherungsnehmer hat die Versäumung dieser Frist nicht zu vertreten. Macht der Versicherungsnehmer von seinem Kündigungsrecht Gebrauch, steht dem Versicherer der Beitrag nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung zu. Später kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis der betroffenen versicherten Person nur zum Ende des Monats kündigen, in dem er das Ende der Versicherungspflicht nachweist. Dem Versicherer steht der Beitrag in diesem Fall bis zum Ende des Versicherungsverhältnisses zu. Der Versicherungspflicht steht der gesetzliche Anspruch auf Familienversicherung gleich.

(2) Bei fortbestehender Versicherungspflicht wird eine Kündigung erst wirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb der Kündigungsfrist nachweist, dass die versicherte Person bei einem neuen Versicherer ohne Unterbrechung versichert ist.

(3) Bei Kündigung des Versicherungsverhältnisses und gleichzeitigem Abschluss eines neuen Vertrages der Privaten Pflegepflichtversicherung kann der Versicherungsnehmer verlangen, dass der Versicherer die für die versicherte Person kalkulierte Alterungsrückstellung in Höhe des Übertragungswertes nach Maßgabe von § 14 Abs. 6 Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (siehe Anhang) an den neuen Versicherer überträgt.

Bestehen bei Beendigung des Versicherungsverhältnisses Beitragsrückstände, kann der Versicherer die zu übertragende Alterungsrückstellung bis zum vollständigen Beitragsausgleich zurückbehalten.

(4) Ein wegen Auslandsaufenthalt auf einer besonderen Vereinbarung gemäß § 15 Abs. 3 beruhendes Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer zum Ende eines jeden Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer von bis zu zwei Jahren, mit einer Frist von drei Monaten kündigen. Der Versicherungsnehmer kann ein Versicherungsverhältnis gemäß Satz 1 ferner auch unter den Voraussetzungen des § 205 Abs. 3 und 4 VVG (siehe Anhang) kündigen. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen beschränkt werden.

(5) Ein durch das Beitrittsrecht gemäß § 26a SGB XI (siehe Anhang) begründetes Versicherungsverhältnis kann der Versicherungsnehmer ferner mit einer Frist von zwei Monaten zum Monatsende kündigen.

(6) Das erste Versicherungsjahr beginnt mit dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt (technischer Versicherungsbeginn); es endet am 31. Dezember des betreffenden Kalenderjahres. Die folgenden Versicherungsjahre fallen mit dem Kalenderjahr zusammen.

§ 14 Kündigung durch den Versicherer

(1) Eine Beendigung der Privaten Pflegepflichtversicherung durch Kündigung oder Rücktritt seitens des Versicherers ist nicht möglich, solange der Kontrahierungszwang gemäß § 110 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 3 Nr. 1 SGB XI (siehe Anhang) besteht. Bei einer Verletzung der dem Versicherungsnehmer bei Schließung des Vertrages obliegenden Anzeigepflicht kann der Versicherer jedoch, falls mit Rücksicht auf ein erhöhtes Risiko ein Beitragszuschlag erforderlich ist, vom Beginn des Versicherungsvertrages an den höheren Beitrag verlangen.

§ 8 Abs. 5 bleibt unberührt.

(2) In den Fällen des § 9 Abs. 5, § 13 Abs. 1 sowie beim Wegfall des Kontrahierungszwanges gemäß Abs. 1 Satz 1 aus sonstigen Gründen kann der Versicherer die Private Pflegepflichtversicherung auch seinerseits mit den für den Versicherungsnehmer geltenden Fristen und zu dem für diesen maßgeblichen Zeitpunkt kündigen. Später kann der Versicherer nur mit einer Frist von drei Monaten zum Ende des Versicherungsjahres (§ 13 Abs. 6) kündigen.

(3) Bei einem wegen Auslandsaufenthalt auf einer besonderen Vereinbarung gemäß § 15 Abs. 3 beruhenden Versicherungsverhältnis verzichtet der Versicherer auf das ordentliche Kündigungsrecht. Die gesetzlichen Bestimmungen über das außerordentliche Kündigungsrecht bleiben unberührt. Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen beschränkt werden.

§ 15 Sonstige Beendigungsgründe

(1) Das Versicherungsverhältnis endet mit dem Tod des Versicherungsnehmers. Die versicherten Personen haben jedoch die Pflicht, das Versicherungsverhältnis unter Benennung des künftigen Versicherungsnehmers fortzusetzen, wenn und solange für sie eine private Krankenversicherung mit Anspruch auf Kostenerstattung für allgemeine Krankenhausleistungen besteht. Die Erklärung ist innerhalb zweier Monate nach dem Tode des Versicherungsnehmers abzugeben.

(2) Bei Tod einer versicherten Person endet insoweit das Versicherungsverhältnis.

(3) Das Versicherungsverhältnis endet mit der Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes des Versicherungsnehmers ins Ausland, es sei denn, dass insoweit eine besondere Vereinbarung getroffen wird. Ein diesbezüglicher Antrag ist spätestens innerhalb eines Monats nach Verlegung des Wohnsitzes oder des gewöhnlichen Aufenthaltes zu stellen. Der Versicherer verpflichtet sich, den Antrag anzunehmen, falls er innerhalb der vorgenannten Frist gestellt wurde.

Für die Dauer der besonderen Vereinbarung ist der für die Private Pflegepflichtversicherung maßgebliche Beitrag zu zahlen; die Leistungspflicht des Versicherers ruht gemäß § 5 Abs. 1 a).

Für versicherte Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in Deutschland beibehalten, gilt Abs. 1 Satz 2 und 3 entsprechend.

(4) Bei Verlegung des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthaltes einer versicherten Person ins Ausland endet insoweit das Versicherungsverhältnis, es sei denn, dass eine besondere Vereinbarung getroffen wird. Abs. 3 Sätze 2 bis 4 gelten entsprechend.

SONSTIGE BESTIMMUNGEN

§ 16 Willenserklärungen und Anzeigen

Willenserklärungen und Anzeigen gegenüber dem Versicherer bedürfen der Textform.

§ 17 Gerichtsstand

Für Klagen aus dem Versicherungsverhältnis ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet. Örtlich zuständig ist das Sozialgericht, in dessen Bezirk der Versicherungsnehmer zur Zeit der Klageerhebung seinen Sitz oder Wohnsitz oder in Ermangelung dessen seinen Aufenthaltsort hat. Steht der Versicherungsnehmer in einem Beschäftigungsverhältnis, kann er auch vor dem für den Beschäftigungsort zuständigen Sozialgericht klagen.

§ 18 Änderungen der Allgemeinen Versicherungsbedingungen

(1) Bei einer nicht nur als vorübergehend anzusehenden Veränderung der Verhältnisse des Gesundheitswesens können die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbestimmungen den veränderten Verhältnissen angepasst werden, wenn die Änderungen zur hinreichenden Wahrung der Belange der Versicherungsnehmer erforderlich erscheinen und ein unabhängiger Treuhänder die Voraussetzungen für die Änderungen überprüft und ihre Angemessenheit bestätigt hat. Die Änderungen werden zu Beginn des zweiten Monats wirksam, der auf die Mitteilung der Änderungen und der hierfür maßgeblichen Gründe an den Versicherungsnehmer folgt.

(2) Ist eine Bestimmung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen durch höchstrichterliche Entscheidung oder durch einen bestandskräftigen Verwaltungsakt für unwirksam erklärt worden, kann sie der Versicherer durch eine neue Regelung ersetzen, wenn dies zur Fortführung des Vertrages notwendig ist oder wenn das Festhalten an dem Vertrag ohne neue Regelung für eine Vertragspartei auch unter Berücksichtigung der Interessen der anderen Vertragspartei eine unzumutbare Härte darstellen würde. Die neue Regelung ist nur wirksam, wenn sie unter Wahrung des Vertragsziels die Belange der Versicherungsnehmer angemessen berücksichtigt. Sie wird zwei Wochen, nachdem die neue Regelung und die hierfür maßgeblichen Gründe dem Versicherungsnehmer mitgeteilt worden sind, Vertragsbestandteil.

§ 19 Beitragsrückerstattung

Die aus dem „Abrechnungsverband Private Pflegepflichtversicherung“ der Rückstellung für Beitragsrückerstattung zugeführten Mittel werden insbesondere zur Limitierung der Beiträge der versicherten Personen und zur Finanzierung von Leistungsverbesserungen verwendet.

ZUSATZVEREINBARUNGEN FÜR VERSICHERUNGSVERTRÄGE GEMÄSS § 110 ABS. 2 UND § 26A ABS. 1 SGB XI (SIEHE ANHANG)

Für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, die zum Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens des SGB XI am 01. Januar 1995 bei einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind oder die in der Zeit vom 01. Januar bis 30. Juni 2002 von ihrem Beitrittsrecht gemäß § 26a Abs. 1 SGB XI (siehe Anhang) Gebrauch gemacht haben, gilt Folgendes:

In Abweichung von

1. § 3 MB/PPV 2022 entfällt die Wartezeit;

2. § 8 Abs. 3 MB/PPV 2022 besteht Anspruch auf beitragsfreie Mitversicherung von behinderten Menschen, die zum Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens des SGB XI die Voraussetzungen nach Buchstabe d) nicht erfüllen, diese aber erfüllt hätten, wenn die Pflegeversicherung zum Zeitpunkt des Eintritts der Behinderung bereits bestanden hätte;

3. § 8 Abs. 5 MB/PPV 2022

a) wird die Höhe der Beiträge für Ehegatten oder Lebenspartner gemäß § 1 Lebenspartnerschaftsgesetz (siehe Anhang) auf 150 Prozent, bei Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe haben, auf 75 Prozent des jeweiligen Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung begrenzt, wenn ein Ehegatte oder ein Lebenspartner kein Gesamteinkommen hat, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 SGB IV (siehe Anhang) überschreitet; bei Abfindungen, Entschädigungen oder ähnlichen Leistungen (Entlassungsentschädigungen), die wegen der Beendigung eines Arbeitsverhältnisses in Form nicht monatlich wiederkehrender Leistungen gezahlt werden, wird das zuletzt erzielte monatliche Arbeitsentgelt für die der Auszahlung der Entlassungsentschädigung folgenden Monate bis zu dem Monat berücksichtigt, in dem im Fall der Fortsetzung des Arbeitsentgelts die Höhe der gezahlten Entlassungsentschädigung erreicht worden wäre; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt.

Die Voraussetzungen der Beitragsvergünstigung sind nachzuweisen; hierfür kann der Versicherer auch die Vorlage des Steuer- und des Rentenbescheids verlangen.

Der Wegfall der Voraussetzungen für die Beitragsvergünstigung ist dem Versicherer unverzüglich anzuzeigen; dieser ist berechtigt, ab dem Zeitpunkt des Wegfalls für jeden Ehegatten oder Lebenspartner den vollen Beitrag zu erheben. Sind die Ehegatten oder Lebenspartner nicht bei demselben Versicherer versichert, wird von jedem Ehegatten oder Lebenspartner die Hälfte des maßgeblichen Gesamtbeitrages erhoben. Liegt der individuelle Beitrag eines Versicherten jedoch niedriger als die Hälfte des maßgeblichen Gesamtbeitrages, so wird der gesamte Kappungsbeitrag dem anderen Ehegatten oder Lebenspartner zugerechnet;

b) wird ferner die Höchstbeitragsgarantie nicht von einer Vorversicherungszeit abhängig gemacht;

4. § 8a Abs. 2 MB/PPV 2022 erfolgt keine Erhöhung der Beiträge nach dem Gesundheitszustand des Versicherten.

Die Zusatzvereinbarungen gelten auch für Personen, die sich gemäß Artikel 41 Pflegeversicherungsgesetz (siehe Anhang) bis zum 30. Juni 1995 von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung haben befreien lassen. Sie gelten ferner für Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen einschließlich der Mitglieder der Postbeamtenkrankenkasse und der Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten sowie für Personen mit Anspruch auf Heilfürsorge, die nicht bei einem Unternehmen der privaten Krankenversicherung mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, sofern zum Zeitpunkt des In-Kraft-Tretens des Pflegeversicherungsgesetzes Versicherungspflicht in der Privaten Pflegeversicherung besteht.

ZUSATZVEREINBARUNGEN FÜR VERSICHERUNGSVERTRÄGE MIT VERSICHERTEN IM BASISTARIF GEMÄSS § 193 ABS. 5 VVG (SIEHE ANHANG)

Für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, die im Basistarif versichert sind, gilt Folgendes:

In Abweichung von

§ 8 Abs. 5 MB/PPV 2022

a) wird die Höchstbeitragsgarantie nicht von einer Vorversicherungszeit abhängig gemacht;

b) wird der zu zahlende Beitrag bei Versicherten im Basistarif ab 1. Januar 2009 auf 50 Prozent des Höchstbeitrages herabgesetzt, wenn der Beitrag der versicherten Person zur Krankenversicherung wegen Hilfebedürftigkeit im Sinne des Sozialgesetzbuch (SGB) – Zweites Buch (II) oder des SGB XII auf den halben Höchstbeitrag vermindert ist;

c) wird der zu zahlende Beitrag bei Versicherten im Basistarif ab 1. Januar 2009 auf 50 Prozent des Höchstbeitrages herabgesetzt, wenn allein durch die Zahlung des Höchstbeitrages zur Privaten Pflegepflichtversicherung Hilfebedürftigkeit im Sinne des SGB II oder des SGB XII entsteht.

Endet die Versicherung im Basistarif, entfallen diese Zusatzvereinbarungen für die Private Pflegepflichtversicherung.

Anhang

Auszug aus der Verordnung über Beihilfe in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen BBhV

§ 46 Bemessung der Beihilfe

(2) Soweit Abs. 3 nichts anderes bestimmt, beträgt der Bemessungssatz für

1. beihilfeberechtigte Personen 50 Prozent,

2. Empfängerinnen und Empfänger von Versorgungsbezügen mit Ausnahme der Waisen 70 Prozent,

3. berücksichtigungsfähige Personen nach § 4 Abs. 1 70 Prozent und

4. berücksichtigungsfähige Kinder sowie Waisen 80 Prozent.

(3) Sind zwei oder mehr Kinder berücksichtigungsfähig, beträgt der Bemessungssatz für die beihilfeberechtigte Person 70 Prozent. Dies gilt bei mehreren beihilfeberechtigten Personen nur für diejenigen, die den Familienzuschlag nach den §§ 39 und 40 des Bundesbesoldungsgesetzes oder den Auslandszuschlag nach § 53 Abs. 4 Nummer 2 und 2a des Bundesbesoldungsgesetzes beziehen. § 5 Abs. 4 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend. Satz 2 ist nur dann anzuwenden, wenn einer beihilfeberechtigten Person nicht aus anderen Gründen bereits ein Bemessungssatz von 70 Prozent zusteht. Beihilfeberechtigte Personen, die Elternzeit in Anspruch nehmen, erhalten während dieser Zeit den Bemessungssatz, der ihnen am Tag vor Beginn der Elternzeit zustand. Der Bemessungssatz für entpflichtete Hochschullehrerinnen und Hochschullehrer beträgt 70 Prozent, wenn ihnen sonst aufgrund einer nach § 5 nachrangigen Beihilfeberechtigung ein Bemessungssatz von 70 Prozent zustände.

Auszug aus dem Gesetz über die Versorgung der Oper des Krieges (Bundesversorgungsgesetz – BVG)

§ 35

(1) Solange Beschädigte infolge der Schädigung hilflos sind, wird eine Pflegezulage von 293 Euro (Stufe I) monatlich gezahlt. Hilflos im Sinne des Satzes 1 sind Beschädigte, wenn sie für eine Reihe von häufig und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen zur Sicherung ihrer persönlichen Existenz im Ablauf eines jeden Tages fremder Hilfe dauernd bedürfen. Diese Voraussetzungen sind auch erfüllt, wenn die Hilfe in Form einer Überwachung oder Anleitung zu den in Satz 2 genannten Verrichtungen erforderlich ist oder wenn die Hilfe zwar nicht dauernd geleistet werden muß, jedoch eine ständige Bereitschaft zur Hilfeleistung erforderlich ist. Ist die Gesundheitsstörung so schwer, daß sie dauerndes Krankenlager oder dauernd außergewöhnliche Pflege erfordert, so ist die Pflegezulage je nach Lage des Falles unter Berücksichtigung des Umfangs der notwendigen Pflege auf 500, 711, 912, 1 185 oder 1 457 Euro (Stufen II, III, IV, V und VI) zu erhöhen. Für die Ermittlung der Hilflosigkeit und der Stufen der Pflegezulage sind die in der Verordnung zu § 30 Abs. 17 aufgestellten Grundsätze maßgebend. Blinde erhalten mindestens die Pflegezulage nach Stufe III. Hirnbeschädigte mit einem Grad der Schädigungsfolgen von 100 erhalten eine Pflegezulage mindestens nach Stufe I.

(2) Wird fremde Hilfe im Sinne des Absatzes 1 von Dritten aufgrund eines Arbeitsvertrages geleistet und übersteigen die dafür aufzuwendenden angemessenen Kosten den Betrag der pauschalen Pflegezulage nach Absatz 1, wird die Pflegezulage um den übersteigenden Betrag erhöht. Leben Beschädigte mit ihren Ehegatten, Lebenspartnern oder einem Elternteil in häuslicher Gemeinschaft, ist die Pflegezulage so zu erhöhen, dass sie nur ein Viertel der von ihnen aufzuwendenden angemessenen Kosten aus der pauschalen Pflegezulage zu zahlen haben und ihnen mindestens die Hälfte der pauschalen Pflegezulage verbleibt. In Ausnahmefällen kann der verbleibende Anteil bis zum vollen Betrag der pauschalen Pflegezulage erhöht werden, wenn Ehegatten, Lebenspartner oder ein Elternteil von Pflegezulageempfängern mindestens der Stufe V neben den Dritten in außergewöhnlichem Umfang zusätzliche Hilfe leisten. Entstehen vorübergehend Kosten für fremde Hilfe, insbesondere infolge Krankheit der Pflegeperson, ist die Pflegezulage für jeweils höchstens sechs Wochen über Satz 2 hinaus so zu erhöhen, dass den Beschädigten die pauschale Pflegezulage in derselben Höhe wie vor der vorübergehenden Entstehung der Kosten verbleibt. Die Sätze 2 und 3 gelten nicht, wenn der Ehegatte, Lebenspartner oder Elternteil nicht nur vorübergehend keine Pflegeleistungen erbringt; § 40a Abs. 3 Satz 3 gilt.

(3) Während einer stationären Behandlung wird die Pflegezulage nach den Absätzen 1 und 2 Empfängern von Pflegezulage nach den Stufen I und II bis zum Ende des ersten, den übrigen Empfängern von Pflegezulage bis zum Ablauf des zwölften auf die Aufnahme folgenden Kalendermonats weitergezahlt.

(4) Über den in Absatz 3 bestimmten Zeitpunkt hinaus wird die Pflegezulage während einer stationären Behandlung bis zum Ende des Kalendermonats vor der Entlassung nur weitergezahlt, soweit dies in den folgenden Sätzen bestimmt ist. Beschädigte erhalten ein Viertel der pauschalen Pflegezulage nach Absatz 1, wenn der Ehegatte, Lebenspartner oder der Elternteil bis zum Beginn der stationären Behandlung zumindest einen Teil der Pflege wahrgenommen hat. Daneben wird die Pflegezulage in Höhe der Kosten weitergezahlt, die aufgrund eines Pflegevertrages entstehen, es sei denn, die Kosten hätten durch ein den Beschädigten bei Abwägung aller Umstände zuzumutendes Verhalten, insbesondere durch Kündigung des Pflegevertrages, vermieden werden können. Empfänger einer Pflegezulage mindestens nach Stufe III erhalten, soweit eine stärkere Beteiligung der schon bis zum Beginn der stationären Behandlung unentgeltlich tätigen Pflegeperson medizinisch erforderlich ist, abweichend von Satz 2 ausnahmsweise Pflegezulage bis zur vollen Höhe nach Absatz 1, in Fällen des Satzes 3 jedoch nicht über den nach Absatz 2 Satz 2 aus der pauschalen Pflegezulage verbleibenden Betrag hinaus.

(5) Tritt Hilflosigkeit im Sinne des Absatzes 1 Satz 1 gleichzeitig mit der Notwendigkeit stationärer Behandlung oder während einer stationären Behandlung ein, besteht für die Zeit vor dem Kalendermonat der Entlassung kein Anspruch auf Pflegezulage. Für diese Zeit wird eine Pflegebeihilfe gezahlt, soweit dies in den folgenden Sätzen bestimmt ist. Beschädigte, die mit ihren Ehegatten, Lebenspartnern oder einem Elternteil in häuslicher Gemeinschaft leben, erhalten eine Pflegebeihilfe in Höhe eines Viertels der pauschalen Pflegezulage nach Stufe I. Soweit eine stärkere Beteiligung der Ehegatten, Lebenspartner oder eines Elternteils oder die Beteiligung einer Person, die den Beschädigten nahesteht, an der Pflege medizinisch erforderlich ist, kann in begründeten Ausnahmefällen eine Pflegebeihilfe bis zur Höhe der pauschalen Pflegezulage nach Stufe I gezahlt werden.

(6) Für Beschädigte, die infolge der Schädigung dauernder Pflege im Sinne des Absatzes 1 bedürfen, werden, wenn geeignete Pflege sonst nicht sichergestellt werden kann, die Kosten der nicht nur vorübergehenden Heimpflege, soweit sie Unterkunft, Verpflegung und Betreuung einschließlich notwendiger Pflege umfassen, unter Anrechnung auf die Versorgungsbezüge übernommen. Jedoch ist den Beschädigten von ihren Versorgungsbezügen zur Bestreitung der sonstigen Bedürfnisse ein Betrag in Höhe der Beschädigtengrundrente nach einem Grad der Schädigungsfolgen von 100 und den Angehörigen ein Betrag mindestens in Höhe der Hinterbliebenenbezüge zu belassen, die ihnen zustehen würden, wenn Beschädigte an den Folgen der Schädigung gestorben wären. Bei der Berechnung der Bezüge der Angehörigen ist auch das Einkommen der Beschädigten zu berücksichtigen, soweit es nicht ausnahmsweise für andere Zwecke, insbesondere die Erfüllung anderer Unterhaltspflichten, einzusetzen ist.

Auszug aus dem Entwicklungshelfer-Gesetz (EhfG)

§ 1 Entwicklungshelfer

(1) Entwicklungshelfer im Sinne dieses Gesetzes ist, wer

1. in Entwicklungsländern ohne Erwerbsabsicht Dienst leistet, um in partnerschaftlicher Zusammenarbeit zum Fortschritt dieser Länder beizutragen (Entwicklungsdienst),

2. sich zur Leistung des Entwicklungsdienstes gegenüber einem anerkannten Träger des Entwicklungsdienstes für eine ununterbrochene Zeit von mindestens zwei Jahren vertraglich verpflichtet hat,

3. für den Entwicklungsdienst nur Leistungen erhält, die dieses Gesetz vorsieht,

4. das 18. Lebensjahr vollendet hat und Deutscher im Sinne des Artikels 116 des Grundgesetzes oder Staatsangehöriger eines anderen Mitgliedsstaates der Europäischen Gemeinschaften ist.

Auszug aus der Krankenversicherungsaufsichtsverordnung (KVAV)

§ 14 Übertragungswert

(6) Wechselt der Versicherte in der Pflege-Pflichtversicherung zu einem anderen Unternehmen, so gilt die Alterungsrückstellung als Übertragungswert im Sinne des § 148 Satz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes.

Auszug aus dem Zweiten Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte (KVLG 1989)

§ 2 KVLG 1989 Pflichtversicherte

(1) In der Krankenversicherung der Landwirte sind versicherungspflichtig

1. Unternehmer der Land- und Forstwirtschaft einschließlich des Wein- und Gartenbaus sowie der Teichwirtschaft und der Fischzucht (landwirtschaftliche Unternehmer), deren Unternehmen, unabhängig vom jeweiligen Unternehmer, auf Bodenbewirtschaftung beruht und die Mindestgröße erreicht; § 1 Abs. 5 des Gesetzes über die Alterssicherung der Landwirte gilt,

2. Personen, die als landwirtschaftliche Unternehmer tätig sind, ohne daß ihr Unternehmen die Mindestgröße im Sinne der Nummer 1 erreicht, wenn

a) ihr landwirtschaftliches Unternehmen die nach § 1 Abs. 5 des Gesetzes über die Alterssicherung der Landwirte festgesetzte Mindesthöhe um nicht mehr als die Hälfte unterschreitet und sie nicht nach Nummer 4 versicherungspflichtig sind und

b) das Arbeitsentgelt und Arbeitseinkommen, das sie neben dem Einkommen aus dem landwirtschaftlichen Unternehmen haben, sowie das in § 5 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch genannte Vorruhestandsgeld im Kalenderjahr die Hälfte der jährlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch nicht übersteigt,

3. mitarbeitende Familienangehörige eines landwirtschaftlichen Unternehmers, wenn sie das fünfzehnte Lebensjahr vollendet haben oder wenn sie als Auszubildende in dem landwirtschaftlichen Unternehmen beschäftigt sind,

4. Personen, die die Voraussetzungen für den Bezug einer Rente nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte erfüllen und diese Rente beantragt haben,

5. Personen, die das fünfundsechzigste Lebensjahr vollendet haben und während der letzten fünfzehn Jahre vor Vollendung des fünfundsechzigsten Lebensjahres mindestens sechzig Kalendermonate als landwirtschaftliche Unternehmer nach Nummer 1 oder 2 oder als mitarbeitende Familienangehörige nach Nummer 3 versichert waren, sowie die überlebenden Ehegatten und eingetragenen Lebenspartner (Lebenspartner) dieser Personen,

6. Personen, die die Voraussetzungen für eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 2 oder 2a des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen,

7. Personen, die die Voraussetzungen für eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erfüllen.

§ 9 Betriebshilfe

(1) Nach § 2 versicherungspflichtige landwirtschaftliche Unternehmer erhalten anstelle von Krankengeld oder Mutterschaftsgeld Betriebshilfe nach Maßgabe der folgenden Absätze.

(2) Betriebshilfe wird während der Krankenhausbehandlung des landwirtschaftlichen Unternehmers oder während einer medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung nach § 23 Abs. 2 oder 4, § 24, § 40 Abs. 1 oder 2 oder § 41 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gewährt, wenn in dem Unternehmen keine Arbeitnehmer und keine versicherungspflichtigen mitarbeitenden Familienangehörigen ständig beschäftigt werden. Betriebshilfe wird für längstens drei Monate gewährt, soweit die Satzung nicht längere Zeiten vorsieht.

(3) Die Satzung kann bestimmen, daß Betriebshilfe während einer Krankheit auch gewährt wird, wenn die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet ist.

(3a) Die Satzung kann bestimmen, dass anstelle von Mutterschaftsgeld Betriebshilfe während der Schwangerschaft und bis zum Ablauf von acht Wochen nach der Entbindung, nach Mehrlings- und Frühgeburten bis zum Ablauf von zwölf Wochen nach der Entbindung, gewährt wird, wenn die Bewirtschaftung des Unternehmens gefährdet ist. Bei Frühgeburten und sonstigen vorzeitigen Entbindungen ist § 6 Absatz 1 Satz 2 des Mutterschutzgesetzes entsprechend anzuwenden.

(4) Die Satzung kann die Betriebshilfe erstrecken auf

1. den Ehegatten oder den Lebenspartner des versicherten landwirtschaftlichen Unternehmers,

2. die versicherten mitarbeitenden Familienangehörigen,

3. Unternehmen, in denen Arbeitnehmer oder versicherungspflichtige mitarbeitende Familienangehörige ständig beschäftigt werden.

(5) Versicherte haben Anspruch auf individuelle Beratung und Hilfestellung durch die Krankenkasse, welche Leistungen und unterstützende Angebote zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit erforderlich sind. Maßnahmen nach Satz 1 und die dazu erforderliche Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten dürfen nur mit schriftlicher Einwilligung und nach vorheriger schriftlicher Information des Versicherten erfolgen. Die Einwilligung kann jederzeit schriftlich widerrufen werden. Die Krankenkasse darf ihre Aufgaben nach Satz 1 an die in § 35 des Ersten Buches Sozialgesetzbuch genannten Stellen übertragen.

§ 48a Tragung der Beiträge bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld

(1) Für versicherungspflichtige mitarbeitende Familienangehörige, die Pflegeunterstützungsgeld nach § 44a Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch beziehen, tragen die Pflegekasse, das private Versicherungsunternehmen oder die Festsetzungsstelle für die Beihilfe des Pflegebedürftigen die Beiträge.

(2) Bei freiwilligen Mitgliedern, die Pflegeunterstützungsgeld nach § 44a Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch beziehen, werden die Beiträge, soweit sie auf das Pflegeunterstützungsgeld entfallen, zur Hälfte vom Versicherten getragen. Die andere Hälfte dieser Beiträge tragen die Pflegekasse, das private Versicherungsunternehmen oder die Festsetzungsstelle für die Beihilfe des Pflegebedürftigen.

§ 49 Zahlung der Beiträge

(1) Soweit gesetzlich nichts Abweichendes bestimmt ist, sind die Beiträge von demjenigen zu zahlen, der sie zu tragen hat. Abweichend von Satz 1 zahlen die Bundesagentur für Arbeit oder in den Fällen des § 6a des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch die zugelassenen kommunalen Träger die Beiträge für nach § 2 Absatz 1 Nummer 6 versicherungspflichtige Beziehende von Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch Sozialgesetzbuch.

(2) Die Beiträge werden in den Fällen des § 48a Absatz 2 durch die Pflegekasse, das private Versicherungsunternehmen oder die Festsetzungsstelle für die Beihilfe gezahlt.

Auszug aus dem Gesetz über die eingetragene Lebenspartnerschaft (LPartG)

§ 1 Form und Voraussetzungen

(1) Zwei Personen gleichen Geschlechts, die gegenüber dem Standesbeamten persönlich und bei gleichzeitiger Anwesenheit erklären, miteinander eine Partnerschaft auf Lebenszeit führen zu wollen (Lebenspartnerinnen oder Lebenspartner), begründen eine Lebenspartnerschaft. Die Erklärungen können nicht unter einer Bedingung oder Zeitbestimmung abgegeben werden.

(2) Der Standesbeamte soll die Lebenspartner einzeln befragen, ob sie eine Lebenspartnerschaft begründen wollen. Wenn die Lebenspartner diese Frage bejahen, soll der Standesbeamte erklären, dass die Lebenspartnerschaft nunmehr begründet ist. Die Begründung der Lebenspartnerschaft kann in Gegenwart von bis zu zwei Zeugen erfolgen.

(3) Eine Lebenspartnerschaft kann nicht wirksam begründet werden

1. mit einer Person, die minderjährig oder mit einer dritten Person verheiratet ist oder bereits mit einer anderen Person eine Lebenspartnerschaft führt;

2. zwischen Personen, die in gerader Linie miteinander verwandt sind;

3. zwischen vollbürtigen und halbbürtigen Geschwistern;

4. wenn die Lebenspartner bei der Begründung der Lebenspartnerschaft darüber einig sind, keine Verpflichtungen gemäß § 2 begründen zu wollen.

(4) Aus dem Versprechen, eine Lebenspartnerschaft zu begründen, kann kein Antrag auf Begründung der Lebenspartnerschaft gestellt werden. § 1297 Abs. 2 und die §§ 1298 bis 1302 des Bürgerlichen Gesetzbuchs gelten entsprechend.

Auszug aus dem Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz – Pflege VG)

Artikel 41 Übergangsregelungen für Fristen bei Wahlrechten der Versicherten

(1) Personen, die am 1. Januar 1995 in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert sind, können sich bis zum 30. Juni 1995 von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen. Befreiungsanträge können bereits vor dem 1. Januar 1995 mit Wirkung ab dem 1. Januar 1995 gestellt werden. § 22 Abs. 1 und 2 Satz 2 und 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch gilt.

(2) Personen, für die nach § 23 Abs. 1 des Elften Buches Sozialgesetzbuch zum 1. Januar 1995 Versicherungspflicht in der privaten Pflegeversicherung eintritt, können ihr Wahlrecht nach § 23 Abs. 2 des Elften Buches Sozialgesetzbuch auch schon vor dem 1. Januar 1995 mit Wirkung zum 1. Januar 1995 ausüben.

Auszug aus dem Gesetz über die Pflegezeit (Pflegezeitgesetz – PflegeZG)

§ 2 Kurzzeitige Arbeitsverhinderung

(1) Beschäftigte haben das Recht, bis zu zehn Arbeitstage der Arbeit fernzubleiben, wenn dies erforderlich ist, um für einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in einer akut aufgetretenen Pflegesituation eine bedarfsgerechte Pflege zu organisieren oder eine pflegerische Versorgung in dieser Zeit sicherzustellen.

(2) Beschäftigte sind verpflichtet, dem Arbeitgeber ihre Verhinderung an der Arbeitsleistung und deren voraussichtliche Dauer unverzüglich mitzuteilen. Dem Arbeitgeber ist auf Verlangen eine ärztliche Bescheinigung über die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen und die Erforderlichkeit der in Absatz 1 genannten Maßnahmen vorzulegen.

(3) Der Arbeitgeber ist zur Fortzahlung der Vergütung nur verpflichtet, soweit sich eine solche Verpflichtung aus anderen gesetzlichen Vorschriften oder auf Grund einer Vereinbarung ergibt. Ein Anspruch der Beschäftigten auf Zahlung von Pflegeunterstützungsgeld richtet sich nach § 44a Absatz 3 des Elften Buches Sozialgesetzbuch.

§ 3 Pflegezeit und sonstige Freistellungen

(1) Beschäftigte sind von der Arbeitsleistung vollständig oder teilweise freizustellen, wenn sie einen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher Umgebung pflegen (Pflegezeit). Der Anspruch nach Satz 1 besteht nicht gegenüber Arbeitgebern mit in der Regel 15 oder weniger Beschäftigten.

(2) Die Beschäftigten haben die Pflegebedürftigkeit des nahen Angehörigen durch Vorlage einer Bescheinigung der Pflegekasse oder des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung nachzuweisen. Bei in der privaten Pflege-Pflichtversicherung versicherten Pflegebedürftigen ist ein entsprechender Nachweis zu erbringen.

(3) Wer Pflegezeit beanspruchen will, muss dies dem Arbeitgeber spätestens zehn Arbeitstage vor Beginn schriftlich ankündigen und gleichzeitig erklären, für welchen Zeitraum und in welchem Umfang die Freistellung von der Arbeitsleistung in Anspruch genommen werden soll. Wenn nur teilweise Freistellung in Anspruch genommen wird, ist auch die gewünschte Verteilung der Arbeitszeit anzugeben. Enthält die Ankündigung keine eindeutige Festlegung, ob die oder der Beschäftigte Pflegezeit oder Familienpflegezeit nach § 2 des Familienpflegezeitgesetzes in Anspruch nehmen will, und liegen die Voraussetzungen beider Freistellungsansprüche vor, gilt die Erklärung als Ankündigung von Pflegezeit. Beansprucht die oder der Beschäftigte nach der Pflegezeit Familienpflegezeit oder eine Freistellung nach § 2 Absatz 5 des Familienpflegezeitgesetzes zur Pflege oder Betreuung desselben pflegebedürftigen Angehörigen, muss sich die Familienpflegezeit oder die Freistellung nach § 2 Absatz 5 des Familienpflegezeitgesetzes unmittelbar an die Pflegezeit anschließen. In diesem Fall soll die oder der Beschäftigte möglichst frühzeitig erklären, ob sie oder er Familienpflegezeit oder eine Freistellung nach § 2 Absatz 5 des Familienpflegezeitgesetzes in Anspruch nehmen wird; abweichend von § 2a Absatz 1 Satz 1 des Familienpflegezeitgesetzes muss die Ankündigung spätestens drei Monate vor Beginn der Familienpflegezeit erfolgen. Wird Pflegezeit nach einer Familienpflegezeit oder einer Freistellung nach § 2 Absatz 5 des Familienpflegezeitgesetzes in Anspruch genommen, ist die Pflegezeit in unmittelbarem Anschluss an die Familienpflegezeit oder die Freistellung nach § 2 Absatz 5 des Familienpflegezeitgesetzes zu beanspruchen und abweichend von Satz 1 dem Arbeitgeber spätestens acht Wochen vor Beginn der Pflegezeit schriftlich anzukündigen.

(4) Wenn nur teilweise Freistellung in Anspruch genommen wird, haben Arbeitgeber und Beschäftigte über die Verringerung und die Verteilung der Arbeitszeit eine schriftliche Vereinbarung zu treffen. Hierbei hat der Arbeitgeber den Wünschen der Beschäftigten zu entsprechen, es sei denn, dass dringende betriebliche Gründe entgegenstehen.

(5) Beschäftigte sind von der Arbeitsleistung vollständig oder teilweise freizustellen, wenn sie einen minderjährigen pflegebedürftigen nahen Angehörigen in häuslicher oder außerhäuslicher Umgebung betreuen. Die Inanspruchnahme dieser Freistellung ist jederzeit im Wechsel mit der Freistellung nach Absatz 1 im Rahmen der Gesamtdauer nach § 4 Absatz 1 Satz 4 möglich. Absatz 1 Satz 2 und die Absätze 2 bis 4 gelten entsprechend. Beschäftigte können diesen Anspruch wahlweise statt des Anspruchs auf Pflegezeit nach Absatz 1 geltend machen.

(6) Beschäftigte sind zur Begleitung eines nahen Angehörigen von der Arbeitsleistung vollständig oder teilweise freizustellen, wenn dieser an einer Erkrankung leidet, die progredient verläuft und bereits ein weit fortgeschrittenes Stadium erreicht hat, bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativmedizinische Behandlung notwendig ist und die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten erwarten lässt. Beschäftigte haben diese gegenüber dem Arbeitgeber durch ein ärztliches Zeugnis nachzuweisen. Absatz 1 Satz 2, Absatz 3 Satz 1 und 2 und Absatz 4 gelten entsprechend. § 45 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bleibt unberührt.

(7) Ein Anspruch auf Förderung richtet sich nach den §§ 3, 4, 5 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2 sowie den §§ 6 bis 10 des Familienpflegezeitgesetzes.

§ 7 Begriffsbestimmungen

(1) Beschäftigte im Sinne dieses Gesetzes sind

1. Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer,

2. die zu ihrer Berufsbildung Beschäftigten,

3. Personen, die wegen ihrer wirtschaftlichen Unselbständigkeit als arbeitnehmerähnliche Personen anzusehen sind; zu diesen gehören auch die in Heimarbeit Beschäftigten und die ihnen Gleichgestellten.

(3) Nahe Angehörige im Sinne dieses Gesetzes sind

1. Großeltern, Eltern, Schwiegereltern, Stiefeltern,

2. Ehegatten, Lebenspartner, Partner einer eheähnlichen oder lebenspartnerschaftsähnlichen Gemeinschaft, Geschwister, Ehegatten der Geschwister und Geschwister der Ehegatten, Lebenspartner der Geschwister und Geschwister der Lebenspartner,

3. Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder, die Kinder, Adoptiv- oder Pflegekinder des Ehegatten oder Lebenspartners, Schwiegerkinder und Enkelkinder.

Auszug aus dem Gesetz über die Rechtsstellung der Soldaten (Soldatengesetz – SG)

§ 58b Freiwilliger Wehrdienst als besonderes staatsbürgerliches Engagement

(1) Frauen und Männer können sich verpflichten, freiwilligen Wehrdienst als besonderes staatsbürgerliches Engagement zu leisten. Der freiwillige Wehrdienst als besonderes staatsbürgerliches Engagement besteht aus einer sechsmonatigen Probezeit und bis zu 17 Monaten anschließendem Wehrdienst.

(2) Die §§ 37 und 38 gelten entsprechend.

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB), Drittes Buch (III) – Arbeitsförderung –

§ 26 Sonstige Versicherungspflichtige

(1) Versicherungspflichtig sind

1. Jugendliche, die in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation nach § 35 des Neunten Buches Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben erhalten, die ihnen eine Erwerbstätigkeit auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ermöglichen sollen, sowie Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

2. Personen, die nach Maßgabe des Wehrpflichtgesetzes, des § 58b des Soldatengesetzes oder des Zivildienstgesetzes Wehrdienst oder Zivildienst leisten und während dieser Zeit nicht als Beschäftigte versicherungspflichtig sind,

3. (weggefallen)

3a. (weggefallen)

4. Gefangene, die Arbeitsentgelt, Ausbildungsbeihilfe oder Ausfallentschädigung (§§ 43 bis 45, 176 und 177 des Strafvollzugsgesetzes) erhalten oder Ausbildungsbeihilfe nur wegen des Vorrangs von Leistungen zur Förderung der Berufsausbildung nach diesem Buch nicht erhalten. Gefangene im Sinne dieses Buches sind Personen, die im Vollzug von Untersuchungshaft, Freiheitsstrafen und freiheitsentziehenden Maßregeln der Besserung und Sicherung oder einstweilig nach § 126a Abs. 1 der Strafprozeßordnung untergebracht sind,

5. Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.

(2) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, für die sie

1. von einem Leistungsträger Mutterschaftsgeld, Krankengeld, Versorgungskrankengeld, Verletztengeld oder von einem Träger der medizinischen Rehabilitation Übergangsgeld beziehen,

2. von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen Krankentagegeld beziehen,

2a. von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem sonstigen öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen beziehen,

2b. von einer Pflegekasse, einem privaten Versicherungsunternehmen, der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder dem Dienstherrn Pflegeunterstützungsgeld beziehen oder

3. von einem Träger der gesetzlichen Rentenversicherung eine Rente wegen voller Erwerbsminderung beziehen, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Leistung versicherungspflichtig waren, eine laufende Entgeltersatzleistung nach diesem Buch bezogen oder eine als Arbeitsbeschaffungsmaßnahme geförderte Beschäftigung ausgeübt haben, die ein Versicherungspflichtverhältnis oder den Bezug einer laufenden Entgeltersatzleistung nach diesem Buch unterbrochen hat.

(2a) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, in der sie ein Kind, das das dritte Lebensjahr noch nicht vollendet hat, erziehen, wenn sie

1. unmittelbar vor der Kindererziehung versicherungspflichtig waren, eine laufende Entgeltersatzleistung nach diesem Buch bezogen oder eine als Arbeitsbeschaffungsmaßnahme geförderte Beschäftigung ausgeübt haben, die ein Versicherungspflichtverhältnis oder den Bezug einer laufenden Entgeltersatzleistung nach diesem Buch unterbrochen hat, und

2. sich mit dem Kind im Inland gewöhnlich aufhalten oder bei Aufenthalt im Ausland Anspruch auf Kindergeld nach dem Einkommensteuergesetz oder Bundeskindergeldgesetz haben oder ohne die Anwendung des § 64 oder § 65 des Einkommensteuergesetzes oder des § 3 oder § 4 des Bundeskindergeldgesetzes haben würden.

Satz 1 gilt nur für Kinder

1. der oder des Erziehenden,

2. seiner nicht dauernd getrennt lebenden Ehegattin oder ihres nicht dauernd getrennt lebenden Ehegatten oder

3. ihrer nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartnerin oder seines nicht dauernd getrennt lebenden Lebenspartners.

Haben mehrere Personen ein Kind gemeinsam erzogen, besteht Versicherungspflicht nur für die Person, der nach den Regelungen des Rechts der gesetzlichen Rentenversicherung die Erziehungszeit zuzuordnen ist (§ 56 Abs. 2 des Sechsten Buches).

(2b) Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit, in der sie als Pflegeperson einen Pflegebedürftigen mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches, der Leistungen aus der Pflegeversicherung nach dem Elften Buch oder Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch oder gleichartige Leistungen nach anderen Vorschriften bezieht, nicht erwerbsmäßig wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, in seiner häuslichen Umgebung pflegen, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Pflegetätigkeit versicherungspflichtig waren oder Anspruch auf eine laufende Entgeltersatzleistung nach diesem Buch hatten. Versicherungspflicht besteht auch, wenn die Voraussetzungen durch die Pflege mehrerer Pflegebedürftiger erfüllt werden.

(3) Nach Absatz 1 Nr. 1 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach § 25 Abs. 1 versicherungspflichtig ist. Nach Absatz 1 Nr. 4 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach anderen Vorschriften dieses Buches versicherungspflichtig ist. Versicherungspflichtig wegen des Bezuges von Mutterschaftsgeld nach Absatz 2 Nr. 1 ist nicht, wer nach Absatz 2a versicherungspflichtig ist. Nach Absatz 2 Nr. 2 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 2 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Nach Absatz 2a und 2b ist nicht versicherungspflichtig, wer nach anderen Vorschriften dieses Buches versicherungspflichtig ist oder während der Zeit der Erziehung oder Pflege Anspruch auf Entgeltersatzleistungen nach diesem Buch hat; Satz 3 bleibt unberührt. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 2a mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 2b zusammen, geht die Versicherungspflicht nach Absatz 2a vor.

(4) (weggefallen)

§ 345 Beitragspflichtige Einnahmen sonstiger Versicherungspflichtiger

Als beitragspflichtige Einnahme gilt bei Personen,

1. die in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation Leistungen erhalten, die ihnen eine Erwerbstätigkeit ermöglichen sollen, oder die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, ein Arbeitsentgelt in Höhe von einem Fünftel der monatlichen Bezugsgröße,

2. die als Wehrdienstleistende oder als Zivildienstleistende versicherungspflichtig sind (§ 25 Abs. 2 Satz 2, § 26 Abs. 1 Nr. 2), ein Betrag in Höhe von 40 Prozent der monatlichen Bezugsgröße,

3. die als Gefangene versicherungspflichtig sind, ein Arbeitsentgelt in Höhe von 90 Prozent der Bezugsgröße,

4. die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden, ein Entgelt in Höhe der gewährten Geld- und Sachbezüge,

5. die als Bezieherinnen oder Bezieher von Krankengeld, Versorgungskrankengeld, Verletztengeld oder Übergangsgeld versicherungspflichtig sind, 80 Prozent des der Leistung zugrunde liegenden Arbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens, wobei 80 Prozent des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts aus einem versicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnis abzuziehen sind; bei gleichzeitigem Bezug von Krankengeld neben einer anderen Leistung ist das dem Krankengeld zugrunde liegende Einkommen nicht zu berücksichtigen,

5a. die Krankengeld nach § 44a des Fünften Buches beziehen, das der Leistung zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen; wird Krankengeld in Höhe der Entgeltersatzleistungen nach diesem Buch gezahlt, gilt Nummer 5,

5b. die Krankengeld nach § 45 Absatz 1 des Fünften Buches oder Verletztengeld nach § 45 Absatz 4 des Siebten Buches in Verbindung mit § 45 Absatz 1 des Fünften Buches beziehen, 80 Prozent des während der Freistellung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts oder des der Leistung zugrunde liegenden Arbeitseinkommens,

6. die als Bezieherinnen oder Bezieher von Krankentagegeld versicherungspflichtig sind, ein Arbeitsentgelt in Höhe von 70 Prozent der für die Erhebung der Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung maßgeblichen Beitragsbemessungsgrenze (§ 223 Abs. 3 Satz 1 des Fünften Buches). Für den Kalendermonat ist ein Zwölftel und für den Kalendertag ein Dreihundertsechzigstel des Arbeitsentgelts zugrunde zu legen,

6a. die von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem sonstigen öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von öffentlich-rechtlichen Trägern von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen beziehen, das diesen Leistungen zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen,

6b. die als Bezieherinnen oder Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld versicherungspflichtig sind, 80 Prozent des während der Freistellung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts,

7. die als Bezieherinnen von Mutterschaftsgeld versicherungspflichtig sind, ein Arbeitsentgelt in Höhe des Mutterschaftsgeldes,

8. die als Pflegepersonen versicherungspflichtig sind (§ 26 Abs. 2b), ein Arbeitsentgelt in Höhe von 50 Prozent der monatlichen Bezugsgröße; dabei ist die Bezugsgröße für das Beitrittsgebiet maßgebend, wenn der Tätigkeitsort im Beitrittsgebiet liegt.

§ 347 Beitragstragung bei sonstigen Versicherten

Die Beiträge werden getragen

1. für Personen, die in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation Leistungen erhalten, die eine Erwerbstätigkeit ermöglichen sollen, oder die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, vom Träger der Einrichtung,

2. für Wehrdienstleistende oder für Zivildienstleistende nach der Hälfte des Beitragssatzes vom Bund,

3. für Gefangene von dem für die Vollzugsanstalt zuständigen Land,

4. für nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften während der Zeit der außerschulischen Ausbildung für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft von der geistlichen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft,

5. für Personen, die Krankengeld oder Verletztengeld beziehen, von diesen und den Leistungsträgern je zur Hälfte, soweit sie auf die Leistung entfallen, im Übrigen von den Leistungsträgern; die Leistungsträger tragen die Beiträge auch allein, soweit sie folgende Leistungen zahlen:

a) Versorgungskrankengeld oder Übergangsgeld,

b) Krankengeld oder Verletztengeld in Höhe der Entgeltersatzleistungen nach diesem Buch oder

c) eine Leistung, die nach einem monatlichen Arbeitsentgelt bemessen wird, das 450 Euro nicht übersteigt,

5a. für Personen, die Krankengeld nach § 44a des Fünften Buches beziehen, vom Leistungsträger,

6. für Personen, die Krankentagegeld beziehen, von privaten Krankenversicherungsunternehmen,

6a. für Personen, die Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen beziehen, von der Stelle, die die Leistung erbringt; wird die Leistung von mehreren Stellen erbracht, sind die Beiträge entsprechend anteilig zu tragen,

6b. für Personen, die Pflegeunterstützungsgeld beziehen, von den Bezieherinnen oder Beziehern der Leistung zur Hälfte, soweit sie auf die Leistung entfallen, im Übrigen

a) von der Pflegekasse, wenn die oder der Pflegebedürftige in der sozialen Pflegeversicherung versichert ist,

b) vom privaten Versicherungsunternehmen, wenn die oder der Pflegebedürftige in der privaten Pflege-Pflichtversicherung versichert ist,

c) von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe

oder dem Dienstherrn und der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen anteilig, wenn die oder der Pflegebedürftige Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge hat und in der sozialen Pflegeversicherung oder bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert ist;

die Beiträge werden von den Stellen, die die Leistung zu erbringen haben, allein getragen, wenn das der Leistung zugrunde liegende Arbeitsentgelt auf den Monat bezogen 450 Euro nicht übersteigt,

7. für Personen, die als Bezieherinnen oder Bezieher einer Rente wegen voller Erwerbsminderung versicherungspflichtig sind, von den Leistungsträgern,

8. für Personen, die als Bezieherinnen von Mutterschaftsgeld versicherungspflichtig sind, von den Leistungsträgern,

9. (weggefallen)

10. für Personen, die als Pflegepersonen versicherungspflichtig sind (§ 26 Absatz 2b) und eine

a) in der sozialen Pflegeversicherung versicherte pflegebedürftige Person pflegen, von der Pflegekasse,

b) in der privaten Pflege-Pflichtversicherung versicherte pflegebedürftige Person pflegen, von dem privaten Versicherungsunternehmen,

c) pflegebedürftige Person pflegen, die wegen Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistungen oder Leistungen der Heilfürsorge und Leistungen einer Pflegekasse oder eines privaten Versicherungsunternehmens erhält, von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder vom Dienstherrn und der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen anteilig.

§ 349 Beitragszahlung für sonstige Versicherungspflichtige

(1) Für die Zahlung der Beiträge für Personen, die in Einrichtungen der beruflichen Rehabilitation Leistungen erhalten, die ihnen eine Erwerbstätigkeit ermöglichen soll, oder die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen, gelten die Vorschriften über die Beitragszahlung aus Arbeitsentgelt entsprechend.

(2) Die Beiträge für Wehrdienstleistende, für Zivildienstleistende und für Gefangene sind an die Bundesagentur zu zahlen.

(3) Die Beiträge für Personen, die Sozialleistungen beziehen, sind von den Leistungsträgern an die Bundesagentur zu zahlen. Die Bundesagentur und die Leistungsträger regeln das Nähere über Zahlung und Abrechnung der Beiträge durch Vereinbarung.

(4) Die Beiträge für Personen, die Krankentagegeld beziehen, sind von den privaten Krankenversicherungsunternehmen an die Bundesagentur zu zahlen. Die Beiträge können durch eine Einrichtung dieses Wirtschaftszweiges gezahlt werden. Mit dieser Einrichtung kann die Bundesagentur Näheres über Zahlung, Einziehung und Abrechnung vereinbaren; sie kann auch vereinbaren, dass der Beitragsabrechnung statistische Durchschnittswerte über die Zahl der Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, für die Beiträge zu zahlen sind, und über Zeiten der Arbeitsunfähigkeit zugrunde gelegt werden. Der Bundesagentur sind Verwaltungskosten für den Einzug der Beiträge in Höhe von zehn Prozent der Beiträge pauschal zu erstatten, wenn die Beiträge nicht nach Satz 2 gezahlt werden.

(4a) Die Beiträge für Personen, die als Pflegepersonen versicherungspflichtig sind (§ 26 Abs. 2b), sind von den Stellen, die die Beiträge zu tragen haben, an die Bundesagentur zu zahlen. Die Beiträge für Bezieherinnen und Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld sind von den Stellen, die die Leistung zu erbringen haben, an die Bundesagentur zu zahlen. Das Nähere über das Verfahren der Beitragszahlung und Abrechnung der Beiträge können der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die Festsetzungsstellen für die Beihilfe, das Bundesversicherungsamt und die Bundesagentur durch Vereinbarung regeln.

(4b) Die Beiträge für Personen, die Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen beziehen, sind von den Stellen, die die Beiträge zu tragen haben, an die Bundesagentur zu zahlen. Absatz 4a Satz 2 gilt entsprechend.

(5) Für die Zahlung der Beiträge nach den Absätzen 3 bis 4b sowie für die Zahlung der Beiträge für Gefangene gelten die Vorschriften für den Einzug der Beiträge, die an die Einzugsstellen zu zahlen sind, entsprechend, soweit die Besonderheiten der Beiträge nicht entgegenstehen; die Bundesagentur ist zur Prüfung der Beitragszahlung berechtigt. Die Zahlung der Beiträge nach Absatz 4a erfolgt in Form eines Gesamtbeitrags für das Kalenderjahr, in dem die Pflegetätigkeit geleistet oder das Pflegeunterstützungsgeld in Anspruch genommen wurde (Beitragsjahr). Abweichend von § 23 Abs. 1 Satz 4 des Vierten Buches ist der Gesamtbeitrag spätestens im März des Jahres fällig, das dem Beitragsjahr folgt.

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Viertes Buch (IV) – Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung –

§ 8 Geringfügige Beschäftigung und geringfügige selbständige Tätigkeit

(1) Eine geringfügige Beschäftigung liegt vor, wenn

1. das Arbeitsentgelt aus dieser Beschäftigung regelmäßig im Monat 450 Euro nicht übersteigt,

2. die Beschäftigung innerhalb eines Kalenderjahres auf längstens zwei Monate oder 50 Arbeitstage nach ihrer Eigenart begrenzt zu sein pflegt oder im Voraus vertraglich begrenzt ist, es sei denn, dass die Beschäftigung berufsmäßig ausgeübt wird und ihr Entgelt 450 Euro im Monat übersteigt.

§ 8a Geringfügige Beschäftigung in Privathaushalten

Werden geringfügige Beschäftigungen ausschließlich in Privathaushalten ausgeübt, gilt § 8. Eine geringfügige Beschäftigung im Privathaushalt liegt vor, wenn diese durch einen privaten Haushalt begründet ist und die Tätigkeit sonst gewöhnlich durch Mitglieder des privaten Haushalts erledigt wird.

§ 18 Bezugsgröße

(1) Bezugsgröße im Sinne der Vorschriften für die Sozialversicherung ist, soweit in den besonderen Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige nichts Abweichendes bestimmt ist, das Durchschnittsentgelt der gesetzlichen Rentenversicherung im vorvergangenen Kalenderjahr, aufgerundet auf den nächsthöheren, durch 420 teilbaren Betrag.

(2) Die Bezugsgröße für das Beitrittsgebiet (Bezugsgröße [Ost]) verändert sich zum 1. Januar eines jeden Kalenderjahres auf den Wert, der sich ergibt, wenn der für das vorvergangene Kalenderjahr geltende Wert der Anlage 1 zum Sechsten Buch durch den für das Kalenderjahr der Veränderung bestimmten vorläufigen Wert der Anlage 10 zum Sechsten Buch geteilt wird, aufgerundet auf den nächsthöheren, durch 420 teilbaren Betrag.

(3) Beitrittsgebiet ist das in Artikel 3 des Einigungsvertrages genannte Gebiet.

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung –

§ 33 Hilfsmittel

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 1 über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung durch einen Vertragspartner, der den Versicherten von der Krankenkasse zu benennen ist. Abweichend von Satz 2 können Versicherte ausnahmsweise einen anderen Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht; dadurch entstehende Mehrkosten haben sie selbst zu tragen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

§ 37 Häusliche Krankenpflege

(1) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen neben der ärztlichen Behandlung häusliche Krankenpflege durch geeignete Pflegekräfte, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Krankenpflege vermieden oder verkürzt wird. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Die häusliche Krankenpflege umfaßt die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anspruch besteht bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. In begründeten Ausnahmefällen kann die Krankenkasse die häusliche Krankenpflege für einen längeren Zeitraum bewilligen, wenn der Medizinische Dienst (§ 275) festgestellt hat, daß dies aus den in Satz 1 genannten Gründen erforderlich ist.

(1a) Versicherte erhalten an geeigneten Orten im Sinne von Absatz 1 Satz 1 wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches vorliegt, die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung. Absatz 1 Satz 4 und 5 gilt entsprechend.

(2) Versicherte erhalten in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn diese zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. § 10 der Werkstättenverordnung bleibt unberührt. Der Anspruch nach Satz 1 besteht über die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Sinne des § 43 des Elften Buches, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Die Satzung kann bestimmen, dass die Krankenkasse zusätzlich zur Behandlungspflege nach Satz 1 als häusliche Krankenpflege auch Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung erbringt. Die Satzung kann dabei Dauer und Umfang der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach Satz 4 bestimmen. Leistungen nach den Sätzen 4 und 5 sind nach Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit mindestens Pflegegrad 2 im Sinne des Elften Buches nicht zulässig. Versicherte, die nicht auf Dauer in Einrichtungen nach § 71 Abs. 2 oder 4 des Elften Buches aufgenommen sind, erhalten Leistungen nach Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6 auch dann, wenn ihr Haushalt nicht mehr besteht und ihnen nur zur Durchführung der Behandlungspflege vorübergehender Aufenthalt in einer Einrichtung oder in einer anderen geeigneten Unterkunft zur Verfügung gestellt wird. Versicherte erhalten in stationären Einrichtungen im Sinne des § 43a des Elften Buches Leistungen nach Satz 1, wenn der Bedarf an Behandlungspflege eine ständige Überwachung und Versorgung durch eine qualifizierte Pflegefachkraft erfordert.

(2a) Die häusliche Krankenpflege nach den Absätzen 1 und 2 umfasst auch die ambulante Palliativversorgung. Für Leistungen der ambulanten Palliativversorgung ist regelmäßig ein begründeter Ausnahmefall im Sinne von Absatz 1 Satz 5 anzunehmen. § 37b Absatz 4 gilt für die häusliche Krankenpflege zur ambulanten Palliativversorgung entsprechend.

(3) Der Anspruch auf häusliche Krankenpflege besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann.

(4) Kann die Krankenkasse keine Kraft für die häusliche Krankenpflege stellen oder besteht Grund, davon abzusehen, sind den Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft in angemessener Höhe zu erstatten.

(5) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 3 ergebenden Betrag, begrenzt auf die für die ersten 28 Kalendertage der Leistungsinanspruchnahme je Kalenderjahr anfallenden Kosten an die Krankenkasse.

(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen Orten und in welchen Fällen Leistungen nach den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des Haushalts und der Familie des Versicherten erbracht werden können.

§ 45 Krankengeld bei Erkrankung des Kindes

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn es nach ärztlichem Zeugnis erforderlich ist, daß sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben, eine andere in ihrem Haushalt lebende Person das Kind nicht beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann und das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. § 10 Abs. 4 und § 44 Absatz 2 gelten.

(2) Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 besteht in jedem Kalenderjahr für jedes Kind längstens für 10 Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte längstens für 20 Arbeitstage. Der Anspruch nach Satz 1 besteht für Versicherte für nicht mehr als 25 Arbeitstage, für alleinerziehende Versicherte für nicht mehr als 50 Arbeitstage je Kalenderjahr. Das Krankengeld nach Absatz 1 beträgt 90 Prozent des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts aus beitragspflichtigem Arbeitsentgelt der Versicherten, bei Bezug von beitragspflichtigem einmalig gezahltem Arbeitsentgelt (§ 23a des Vierten Buches) in den der Freistellung von Arbeitsleistung nach Absatz 3 vorangegangenen zwölf Kalendermonaten 100 Prozent des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts aus beitragspflichtigem Arbeitsentgelt; es darf 70 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze nach § 223 Absatz 3 nicht überschreiten. Erfolgt die Berechnung des Krankengeldes nach Absatz 1 aus Arbeitseinkommen, beträgt dies 70 Prozent des erzielten regelmäßigen Arbeitseinkommens, soweit es der Beitragsberechnung unterliegt. § 47 Absatz 1 Satz 6 bis 8 und Absatz 4 Satz 3 bis 5 gilt entsprechend.

(3) Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 haben für die Dauer dieses Anspruchs gegen ihren Arbeitgeber Anspruch auf unbezahlte Freistellung von der Arbeitsleistung, soweit nicht aus dem gleichen Grund Anspruch auf bezahlte Freistellung besteht. Wird der Freistellungsanspruch nach Satz 1 geltend gemacht, bevor die Krankenkasse ihre Leistungsverpflichtung nach Absatz 1 anerkannt hat, und sind die Voraussetzungen dafür nicht erfüllt, ist der Arbeitgeber berechtigt, die gewährte Freistellung von der Arbeitsleistung auf einen späteren Freistellungsanspruch zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege eines erkrankten Kindes anzurechnen. Der Freistellungsanspruch nach Satz 1 kann nicht durch Vertrag ausgeschlossen oder beschränkt werden.

(4) Versicherte haben ferner Anspruch auf Krankengeld, wenn sie zur Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben, sofern das Kind das zwölfte Lebensjahr noch nicht vollendet hat oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist und nach ärztlichem Zeugnis an einer Erkrankung leidet,

a) die progredient verläuft und bereits ein weit fortgeschrittenes Stadium erreicht hat,

b) bei der eine Heilung ausgeschlossen und eine palliativmedizinische Behandlung notwendig oder von einem Elternteil erwünscht ist und

c) die lediglich eine begrenzte Lebenserwartung von Wochen oder wenigen Monaten erwarten lässt.

Der Anspruch besteht nur für ein Elternteil. Absatz 1 Satz 2, Absatz 3 und § 47 gelten entsprechend.

(5) Anspruch auf unbezahlte Freistellung nach den Absätzen 3 und 4 haben auch Arbeitnehmer, die nicht Versicherte mit Anspruch auf Krankengeld nach Absatz 1 sind.

§ 107 Krankenhäuser, Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen

(2) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen im Sinne dieses Gesetzbuchs sind Einrichtungen, die

1. der stationären Behandlung der Patienten dienen, um

a) eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen oder einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken (Vorsorge) oder

b) eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen, auch mit dem Ziel, eine drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern (Rehabilitation), wobei Leistungen der aktivierenden Pflege nicht von den Krankenkassen übernommen werden dürfen.

2. fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen,

und in denen

3. die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.

§ 232b Beitragspflichtige Einnahmen der Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld

(1) Bei Personen, die Pflegeunterstützungsgeld nach § 44a Absatz 3 des Elften Buches beziehen, gelten 80 Prozent des während der Freistellung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts als beitragspflichtige Einnahmen.

(2) Für Personen, deren Mitgliedschaft nach § 192 Absatz 1 Nummer 2 erhalten bleibt, gelten § 226 Absatz 1 Nummer 2 bis 4 und Absatz 2 sowie die §§ 228 bis 231 entsprechend. Die Einnahmen nach § 226 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 bis 4 unterliegen höchstens in dem Umfang der Beitragspflicht, in dem zuletzt vor dem Bezug des Pflegeunterstützungsgeldes Beitragspflicht bestand. Für freiwillige Mitglieder gilt Satz 2 entsprechend.

§ 249c Tragung der Beiträge bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld

Bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld werden die Beiträge, soweit sie auf das Pflegeunterstützungsgeld entfallen, getragen

1. bei Personen, die einen in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Pflegebedürftigen pflegen, von den Versicherten und der Pflegekasse je zur Hälfte,

2. bei Personen, die einen in der privaten Pflege-Pflichtversicherung versicherungspflichtigen Pflegebedürftigen pflegen, von den Versicherten und dem privaten Versicherungsunternehmen je zur Hälfte,

3. bei Personen, die einen Pflegebedürftigen pflegen, der wegen Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistungen oder Leistungen der Heilfürsorge und Leistungen einer Pflegekasse oder eines privaten Versicherungsunternehmens erhält, von den Versicherten zur Hälfte und von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder vom Dienstherrn und der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen jeweils anteilig, im Übrigen von der Pflegekasse, dem privaten Versicherungsunternehmen oder anteilig von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder dem Dienstherrn und der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen. Die Beiträge werden von der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen allein oder anteilig von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder dem Dienstherrn und der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen getragen, wenn das dem Pflegeunterstützungsgeld zugrunde liegende monatliche Arbeitsentgelt 450 Euro nicht übersteigt.

§ 252 Beitragszahlung

(1) Soweit gesetzlich nichts Abweichendes bestimmt ist, sind die Beiträge von demjenigen zu zahlen, der sie zu tragen hat. Abweichend von Satz 1 zahlen die Bundesagentur für Arbeit oder in den Fällen des § 6a des Zweiten Buches die zugelassenen kommunalen Träger die Beiträge für die Bezieher von Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch.

(2) Die Beitragszahlung erfolgt in den Fällen des § 251 Abs. 3, 4 und 4a an den Gesundheitsfonds. Ansonsten erfolgt die Beitragszahlung an die nach § 28i des Vierten Buches zuständige Einzugsstelle. Die Einzugsstellen leiten die nach Satz 2 gezahlten Beiträge einschließlich der Zinsen auf Beiträge und Säumniszuschläge arbeitstäglich an den Gesundheitsfonds weiter. Das Weitere zum Verfahren der Beitragszahlungen nach Satz 1 und Beitragsweiterleitungen nach Satz 3 wird durch Rechtsverordnung nach den §§ 28c und 28n des Vierten Buches geregelt.

(2a) Die Pflegekassen zahlen für Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld die Beiträge nach § 249c Satz 1 Nummer 1 und 3. Die privaten Versicherungsunternehmen, die Festsetzungsstellen für die Beihilfe oder die Dienstherren zahlen die Beiträge nach § 249c Satz 1 Nummer 2 und 3; der Verband der privaten Krankenversicherung e. V., die Festsetzungsstellen für die Beihilfe und die Dienstherren vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und dem Bundesversicherungsamt Näheres über die Zahlung und Abrechnung der Beiträge. Für den Beitragsabzug gilt § 28g Satz 1 und Satz 2 des Vierten Buches entsprechend.

(2b) (weggefallen)

(3) Schuldet ein Mitglied Auslagen, Gebühren, Beiträge, den Zusatzbeitrag nach § 242 in der bis zum 31. Dezember 2014 geltenden Fassung, Prämien nach § 53, Säumniszuschläge, Zinsen, Bußgelder oder Zwangsgelder, kann es bei Zahlung bestimmen, welche Schuld getilgt werden soll. Trifft das Mitglied keine Bestimmung, werden die Schulden in der genannten Reihenfolge getilgt. Innerhalb der gleichen Schuldenart werden die einzelnen Schulden nach ihrer Fälligkeit, bei gleichzeitiger Fälligkeit anteilmäßig getilgt.

(4) Für die Haftung der Einzugsstellen wegen schuldhafter Pflichtverletzung beim Einzug von Beiträgen nach Absatz 2 Satz 2 gilt § 28r Abs. 1 und 2 des Vierten Buches entsprechend.

(5) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über die Prüfung der von den Krankenkassen mitzuteilenden Daten durch die mit der Prüfung nach § 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der Prüfkriterien für die Bereiche der Beitragsfestsetzung, des Beitragseinzugs und der Weiterleitung von Beiträgen nach Absatz 2 Satz 2 durch die Krankenkassen, auch abweichend von § 274.

(6) Stellt die Aufsichtsbehörde fest, dass eine Krankenkasse die Monatsabrechnungen über die Sonstigen Beiträge gegenüber dem Bundesversicherungsamt als Verwalter des Gesundheitsfonds entgegen der Rechtsverordnung auf Grundlage der §§ 28n und 28p des Vierten Buches nicht, nicht vollständig, nicht richtig oder nicht fristgerecht abgibt, kann sie die Aufforderung zur Behebung der festgestellten Rechtsverletzung und zur Unterlassung künftiger Rechtsverletzungen mit der Androhung eines Zwangsgeldes bis zu 50 000 Euro für jeden Fall der Zuwiderhandlung verbinden.

§ 290 Krankenversichertennummer

(1) Die Krankenkasse verwendet für jeden Versicherten eine Krankenversichertennummer. Die Krankenversichertennummer besteht aus einem unveränderbaren Teil zur Identifikation des Versicherten und einem veränderbaren Teil, der bundeseinheitliche Angaben zur Kassenzugehörigkeit enthält und aus dem bei Vergabe der Nummer an Versicherte nach § 10 sicherzustellen ist, dass der Bezug zu dem Angehörigen, der Mitglied ist, hergestellt werden kann. Der Aufbau und das Verfahren der Vergabe der Krankenversichertennummer haben den Richtlinien nach Absatz 2 zu entsprechen. Die Rentenversicherungsnummer darf nicht als Krankenversichertennummer verwendet werden. Eine Verwendung der Rentenversicherungsnummer zur Bildung der Krankenversichertennummer entsprechend den Richtlinien nach Absatz 2 ist zulässig, wenn nach dem Stand von Wissenschaft und Technik sichergestellt ist, dass nach Vergabe der Krankenversichertennummer weder aus der Krankenversichertennummer auf die Rentenversicherungsnummer noch aus der Rentenversicherungsnummer auf die Krankenversichertennummer zurückgeschlossen werden kann; dieses Erfordernis gilt auch in Bezug auf die vergebende Stelle. Die Prüfung einer Mehrfachvergabe der Krankenversichertennummer durch die Vertrauensstelle bleibt davon unberührt. Wird die Rentenversicherungsnummer zur Bildung der Krankenversichertennummer verwendet, ist für Personen, denen eine Krankenversichertennummer zugewiesen werden muss und die noch keine Rentenversicherungsnummer erhalten haben, eine Rentenversicherungsnummer zu vergeben.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat den Aufbau und das Verfahren der Vergabe der Krankenversichertennummer durch Richtlinien zu regeln. Die Krankenversichertennummer ist von einer von den Krankenkassen und ihren Verbänden räumlich, organisatorisch und personell getrennten Vertrauensstelle zu vergeben. Die Vertrauensstelle gilt als öffentliche Stelle und unterliegt dem Sozialgeheimnis nach § 35 des Ersten Buches. Sie untersteht der Rechtsaufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit. § 274 Abs. 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Richtlinien sind dem Bundesministerium für Gesundheit vorzulegen. Es kann sie innerhalb von zwei Monaten beanstanden. Kommen die Richtlinien nicht innerhalb der gesetzten Frist zu Stande oder werden die Beanstandungen nicht innerhalb der vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Richtlinien erlassen.

§ 315 Standardtarif für Personen ohne Versicherungsschutz

(1) Personen, die weder

1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind,

2. über eine private Krankheitsvollversicherung verfügen,

3. einen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben,

4. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben noch

5. Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches beziehen,

können bis zum 31. Dezember 2008 Versicherungsschutz im Standardtarif gemäß § 257 Abs. 2a verlangen; in den Fällen der Nummern 4 und 5 begründen Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat keinen entsprechenden Anspruch. Der Antrag darf nicht abgelehnt werden. Die in § 257 Abs. 2a Nr. 2b genannten Voraussetzungen gelten für Personen nach Satz 1 nicht; Risikozuschläge dürfen für sie nicht verlangt werden. Abweichend von Satz 1 Nr. 3 können auch Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Grundsätzen, die bisher nicht über eine auf Ergänzung der Beihilfe beschränkte private Krankenversicherung verfügen und auch nicht freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, eine die Beihilfe ergänzende Absicherung im Standardtarif gemäß § 257 Abs. 2a Nr. 2b verlangen.

(2) Der Beitrag von im Standardtarif nach Absatz 1 versicherten Personen darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung gemäß § 257 Abs. 2a Satz 1 Nr. 2 nicht überschreiten; die dort für Ehegatten oder Lebenspartner vorgesehene besondere Beitragsbegrenzung gilt für nach Absatz 1 versicherte Personen nicht. § 152 Absatz 4 des Versicherungsaufsichtsgesetzes gilt für nach Absatz 1 im Standardtarif versicherte Personen entsprechend.

(3) Eine Risikoprüfung ist nur zulässig, soweit sie für Zwecke des finanziellen Spitzenausgleichs nach § 257 Abs. 2b oder für spätere Tarifwechsel erforderlich ist. Abweichend von § 257 Abs. 2b sind im finanziellen Spitzenausgleich des Standardtarifs für Versicherte nach Absatz 1 die Begrenzungen gemäß Absatz 2 sowie die durch das Verbot von Risikozuschlägen gemäß Absatz 1 Satz 3 auftretenden Mehraufwendungen zu berücksichtigen.

(4) Die gemäß Absatz 1 abgeschlossenen Versicherungsverträge im Standardtarif werden zum 1. Januar 2009 auf Verträge im Basistarif nach § 152 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes umgestellt.

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Sechstes Buch (VI) (a.F.) Stand 31.12.2016 – Gesetzliche Rentenversicherung –

§ 3 Sonstige Versicherte

Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit,

1. für die ihnen Kindererziehungszeiten anzurechnen sind (§ 56),

1a. in der sie einen Pflegebedürftigen im Sinne des § 14 des Elften Buches nicht erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden wöchentlich in seiner häuslichen Umgebung pflegen (nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen), wenn der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen aus der sozialen oder einer privaten Pflegeversicherung hat; dies gilt auch, wenn die Mindeststundenzahl nur durch die Pflege mehrerer Pflegebedürftiger erreicht wird,

2. in der sie aufgrund gesetzlicher Pflicht Wehrdienst oder Zivildienst leisten,

2a. in der sie sich in einem Wehrdienstverhältnis besonderer Art nach § 6 des Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes befinden, wenn sich der Einsatzunfall während einer Zeit ereignet hat, in der sie nach Nummer 2 versicherungspflichtig waren,

3. für die sie von einem Leistungsträger Krankengeld, Verletztengeld, Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder von der sozialen oder einer privaten Pflegeversicherung Pflegeunterstützungsgeld beziehen, wenn sie im letzten Jahr vor Beginn der Leistung zuletzt versicherungspflichtig waren; der Zeitraum von einem Jahr verlängert sich um Anrechnungszeiten wegen des Bezugs von Arbeitslosengeld II,

3a. für die sie von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem sonstigen öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit das Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen beziehen, wenn sie im letzten Jahr vor Beginn dieser Zahlung zuletzt versicherungspflichtig waren; der Zeitraum von einem Jahr verlängert sich um Anrechnungszeiten wegen des Bezugs von Arbeitslosengeld II,

4. für die sie Vorruhestandsgeld beziehen, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Leistung versicherungspflichtig waren.

Nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen, die daneben regelmäßig mehr als 30 Stunden wöchentlich beschäftigt oder selbständig tätig sind, sind nicht nach Satz 1 Nr. 1a versicherungspflichtig. Wehrdienstleistende oder Zivildienstleistende, die für die Zeit ihres Dienstes Arbeitsentgelt weitererhalten oder Leistungen an Selbständige nach § 7 des Unterhaltssicherungsgesetzes erhalten, sind nicht nach Satz 1 Nr. 2 versicherungspflichtig; die Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit gilt in diesen Fällen als nicht unterbrochen. Trifft eine Versicherungspflicht nach Satz 1 Nr. 3 im Rahmen von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben mit einer Versicherungspflicht nach § 1 Satz 1 Nr. 2 oder 3 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind. Die Versicherungspflicht nach Satz 1 Nr. 3 und 4 erstreckt sich auch auf Personen, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland haben.

§ 166 Beitragspflichtige Einnahmen sonstiger Versicherter

(1) Beitragspflichtige Einnahmen sind

1. bei Personen, die als Wehr- oder Zivildienstleistende versichert sind, 60 vom Hundert der Bezugsgröße, jedoch bei Personen, die Leistungen an Nichtselbständige nach § 6 des Unterhaltssicherungsgesetzes erhalten, das Arbeitsentgelt, das dieser Leistung vor Abzug von Steuern und Beitragsanteilen zugrunde liegt,

1a. bei Personen, die in einem Wehrdienstverhältnis besonderer Art nach § 6 des Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes versichert sind, die daraus gewährten Dienstbezüge in dem Umfang, in dem sie bei Beschäftigten als Arbeitsentgelt zu berücksichtigen wären,

2. bei Personen, die Arbeitslosengeld, Übergangsgeld, Krankengeld, Verletztengeld oder Versorgungskrankengeld beziehen, 80 vom Hundert des der Leistung zugrunde liegenden Arbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens, wobei 80 vom Hundert des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts aus einem nicht geringfügigen Beschäftigungsverhältnis abzuziehen sind, und bei gleichzeitigem Bezug von Krankengeld neben einer anderen Leistung das dem Krankengeld zugrundeliegende Einkommen nicht zu berücksichtigen ist,

2a. bei Personen, die im Anschluss an den Bezug von Arbeitslosengeld II Übergangsgeld oder Verletztengeld beziehen, monatlich der Betrag von 205 Euro,

2b. bei Personen, die Krankengeld nach § 44a des Fünften Buches beziehen, das der Leistung zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen; wird dieses Krankengeld nach § 47b des Fünften Buches gezahlt, gilt Nummer 2,

2c. bei Personen, die Teilarbeitslosengeld beziehen, 80 vom Hundert des dieser Leistung zugrunde liegenden Arbeitsentgelts,

2d. bei Personen, die von einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, von einem Beihilfeträger des Bundes, von einem sonstigen öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Bundesebene, von dem Träger der Heilfürsorge im Bereich des Bundes, von dem Träger der truppenärztlichen Versorgung oder von einem öffentlich-rechtlichen Träger von Kosten in Krankheitsfällen auf Landesebene, soweit Landesrecht dies vorsieht, Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen beziehen, das diesen Leistungen zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen,

2e. bei Personen, die Krankengeld nach § 45 Absatz 1 des Fünften Buches oder Verletztengeld nach § 45 Absatz 4 des Siebten Buches in Verbindung mit § 45 Absatz 1 des Fünften Buches beziehen, 80 vom Hundert des während der Freistellung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts oder des der Leistung zugrunde liegenden Arbeitseinkommens,

2f. bei Personen, die Pflegeunterstützungsgeld beziehen, 80 vom Hundert des während der Freistellung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts,

3. bei Beziehern von Vorruhestandsgeld das Vorruhestandsgeld,

4. bei Entwicklungshelfern das Arbeitsentgelt oder, wenn dies günstiger ist, der Betrag, der sich ergibt, wenn die Beitragsbemessungsgrenze mit dem Verhältnis vervielfältigt wird, in dem die Summe der Arbeitsentgelte oder Arbeitseinkommen für die letzten drei vor Aufnahme der nach § 4 Abs. 1 versicherungspflichtigen Beschäftigung oder Tätigkeit voll mit Pflichtbeiträgen belegten Kalendermonate zur Summe der Beträge der Beitragsbemessungsgrenzen für diesen Zeitraum steht; der Verhältniswert beträgt mindestens 0,6667,

4a. bei Personen, die für eine begrenzte Zeit im Ausland beschäftigt sind, das Arbeitsentgelt oder der sich abweichend vom Arbeitsentgelt nach Nummer 4 ergebende Betrag, wenn dies mit der antragstellenden Stelle vereinbart wird; die Vereinbarung kann nur für laufende und künftige Lohn- und Gehaltsabrechnungszeiträume getroffen werden,

4b. bei sonstigen im Ausland beschäftigten Personen, die auf Antrag versicherungspflichtig sind, das Arbeitsentgelt,

5. bei Personen, die für Zeiten der Arbeitsunfähigkeit oder der Ausführung von Leistungen zur Teilhabe ohne Anspruch auf Krankengeld versichert sind, 80 vom Hundert des zuletzt für einen vollen Kalendermonat versicherten Arbeitsentgelts oder Arbeitseinkommens.

(2) Beitragspflichtige Einnahmen sind bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen bei Pflege

eines

1. Schwerstpflegebedürftigen (§ 15 Abs. 1 Nr. 3 Elftes Buch)

a) 80 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn er mindestens 28 Stunden in der Woche gepflegt wird,

b) 60 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn er mindestens 21 Stunden in der Woche gepflegt wird,

c) 40 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn er mindestens 14 Stunden in der Woche gepflegt wird,

2. Schwerpflegebedürftigen (§ 15 Abs. 1 Nr. 2 Elftes Buch)

a) 53,3333 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn er mindestens 21 Stunden in der Woche gepflegt wird,

b) 35,5555 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn er mindestens 14 Stunden in der Woche gepflegt wird,

3. erheblich Pflegebedürftigen (§ 15 Abs. 1 Nr. 1 Elftes Buch) 26,6667 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn er mindestens 14 Stunden in der Woche gepflegt wird. Üben mehrere nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen die Pflege gemeinsam aus, sind beitragspflichtige Einnahmen bei jeder Pflegeperson der Teil des Höchstwerts der jeweiligen Pflegestufe, der dem Umfang ihrer Pflegetätigkeit im Verhältnis zum Umfang der Pflegetätigkeit insgesamt entspricht. Pflegetätigkeiten im Sinne des Absatzes 3 bleiben bei der Berechnung nach Satz 2 unberücksichtigt.

(3) Besteht Versicherungspflicht als Pflegeperson nur, weil mehrere Pflegebedürftige gepflegt werden, sind beitragspflichtige Einnahmen 26,6667 vom Hundert der Bezugsgröße. Die Aufteilung der beitragspflichtigen Einnahmen berechnet sich nach dem Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit im Verhältnis zum Umfang der Pflegetätigkeit der Pflegeperson insgesamt.

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Sechstes Buch (VI) – Gesetzliche Rentenversicherung-

§ 3 Sonstige Versicherte

Versicherungspflichtig sind Personen in der Zeit,

1. für die ihnen Kindererziehungszeiten anzurechnen sind (§ 56),

1a. in der sie eine oder mehrere pflegebedürftige Personen mit mindestens Pflegegrad 2 wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, in ihrer häuslichen Umgebung nicht erwerbsmäßig pflegen (nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen), wenn der Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung oder einer privaten Pflege-Pflichtversicherung hat,

2. in der sie aufgrund gesetzlicher Pflicht Wehrdienst oder Zivildienst leisten,

4. für die sie Vorruhestandsgeld beziehen, wenn sie unmittelbar vor Beginn der Leistung versicherungspflichtig waren.

Pflegepersonen, die für ihre Tätigkeit von dem oder den Pflegebedürftigen ein Arbeitsentgelt erhalten, das das dem Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit entsprechende Pflegegeld im Sinne der § 37 des Elften Buches nicht übersteigt, gelten als nicht erwerbsmäßig tätig; sie sind insoweit nicht nach § 1 Satz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig. Nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen, die daneben regelmäßig mehr als 30 Stunden wöchentlich beschäftigt oder selbständig tätig sind, sind nicht nach Satz 1 Nr. 1a versicherungspflichtig. Wehrdienstleistende oder Zivildienstleistende, die für die Zeit ihres Dienstes Arbeitsentgelt weitererhalten oder Leistungen an Selbständige nach § 7 des Unterhaltssicherungsgesetzes erhalten, sind nicht nach Satz 1 Nr. 2 versicherungspflichtig; die Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit gilt in diesen Fällen als nicht unterbrochen. Trifft eine Versicherungspflicht nach Satz 1 Nr. 3 im Rahmen von Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben mit einer Versicherungspflicht nach § 1 Satz 1 Nr. 2 oder 3 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind. Die Versicherungspflicht nach Satz 1 Nr. 3 und 4 erstreckt sich auch auf Personen, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland haben.

§ 137 Besonderheit bei der Durchführung der Versicherung und bei den Leistungen

Die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See führt die Versicherung für Personen, die wegen

1. einer Kindererziehung,

2. eines Wehrdienstes oder Zivildienstes,

3. eines Bezuges von Sozialleistungen oder von Vorruhestandsgeld

bei ihr versichert sind, in der knappschaftlichen Rentenversicherung durch, wenn diese im letzten Jahr vor Beginn dieser Zeiten zuletzt wegen einer Beschäftigung in der knappschaftlichen Rentenversicherung versichert waren.

§ 166 Beitragspflichtige Einnahmen sonstiger Versicherter

(1) Beitragspflichtige Einnahmen sind

1a. bei Personen, die in einem Wehrdienstverhältnis besonderer Art nach § 6 des Einsatz-Weiterver-wendungsgesetzes versichert sind, die daraus gewährten Dienstbezüge in dem Umfang, in dem sie bei Beschäftigten als Arbeitsentgelt zu berücksichtigen wären,

2a. bei Personen, die im Anschluss an den Bezug von Arbeitslosengeld II Übergangsgeld oder Verletztengeld beziehen, monatlich der Betrag von 205 Euro,2b. bei Personen, die Krankengeld nach § 44a des Fünften Buches beziehen, das der Leistung zugrunde liegende Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen; wird dieses Krankengeld nach § 47b des Fünften Buches gezahlt, gilt Nummer 2,

2c. bei Personen, die Teilarbeitslosengeld beziehen, 80 vom Hundert des dieser Leistung zugrunde liegenden Arbeitsentgelts,

2e. bei Personen, die Krankengeld nach § 45 Ab-satz 1 des Fünften Buches oder Verletztengeld nach § 45 Absatz 4 des Siebten Buches in Verbindung mit § 45 Absatz 1 des Fünften Buches beziehen, 80 vom Hundert des während der Freistellung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts oder des der Leistung zugrunde liegenden Arbeitseinkommens,

2f. bei Personen, die Pflegeunterstützungsgeld beziehen, 80 vom Hundert des während der Freistellung ausgefallenen, laufenden Arbeitsentgelts,

3. bei Beziehern von Vorruhestandsgeld das Vorruhestandsgeld,

4b. bei sonstigen im Ausland beschäftigten Personen, die auf Antrag versicherungspflichtig sind, das Arbeitsentgelt,

(2) Beitragspflichtige Einnahmen sind bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen bei Pflege einer

1. pflegebedürftigen Person des Pflegegrades 5 nach § 15 Absatz 3 Satz 4 Nummer 5 des Elften Buches

a) 100 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflegebedürftige Person ausschließlich Pflegegeld nach § 37 des Elften Buches bezieht,

b) 85 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflegebedürftige Person Kombinationsleistungen nach § 38 des Elften Buches bezieht,

c) 70 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflegebedürftige Person ausschließlich Pflegesachleistungen nach § 36 des Elften Buches bezieht,

2. pflegebedürftigen Person des Pflegegrades 4 nach § 15 Absatz 3 Satz 4 Nummer des Elften Buches

a) 70 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflegebedürftige Person ausschließlich Pflegegeld nach § 37 des Elften Buches bezieht,

b) 59,5 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflegebedürftige Person Kombinationsleistungen nach § 38 des Elften Buches bezieht,

c) 49 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflegebedürftige Person ausschließlich Pflegesachleistungen nach § 36 des Elften Buches bezieht,

3. pflegebedürftigen Person des Pflegegrades 3 nach § 15 Absatz 3 Satz 4 Nummer 3 des Elften Buches

a) 43 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflegebedürftige Person ausschließlich Pflegegeld nach § 37 des Elften Buches bezieht,

b) 36,55 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflegebedürftige Person Kombinationsleistungen nach § 38 des Elften Buches bezieht,

c) 30,1 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflegebedürftige Person ausschließlich Pflegesachleistungen nach § 36 des Elften Buches bezieht,

4. pflegebedürftigen Person des Pflegegrades 2 nach § 15 Absatz 3 Satz 3 Satz 4 Nummer 2 des Elften Buches

a) 27 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflegebedürftige Person ausschließlich Pflegegeld nach § 37 des Elften Buches bezieht,

b) 22,95 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflegebedürftige Person Kombinationsleistungen nach § 38 des Elften Buches bezieht,

c) 18,9 vom Hundert der Bezugsgröße, wenn die pflegebedürftige Person ausschließlich Pflegesachleistungen nach § 36 des Elften Buches bezieht.

Üben mehrere nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen die Pflege gemeinsam aus (Mehrfachpflege), sind die beitragspflichtigen Einnahmen nach Satz 1 entsprechend dem nach § 44 Absatz 1 Satz 3 des Elften Buches festgestellten prozentualen Umfang der jeweiligen Pflegetätigkeit im Verhältnis zum Gesamtpflegeaufwand je pflegebedürftiger Person aufzustellen. Werden mehrere Pflegebedürftige gepflegt, ergeben sich die beitragspflichtigen Einnahmen jeweils nach den Sätzen 1 und 2.

(3) (wird aufgehoben)

§ 170 Beitragstragung bei sonstigen Versicherten

(1) Die Beiträge werden getragen

1. bei Wehr- oder Zivildienstleistenden, Personen in einem Wehrdienstverhältnis besonderer Art nach § 6 des Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes und für Kindererziehungszeiten vom Bund,

2. bei Personen, die

a) Krankengeld oder Verletztengeld beziehen, von den Beziehern der Leistung und den Leistungsträgern je zur Hälfte, soweit sie auf die Leistung entfallen und diese Leistungen nicht in Höhe der Leistungen der Bundesagentur für Arbeit zu zahlen sind, im Übrigen vom Leistungsträger; die Beiträge werden auch dann von den Leistungsträgern getragen, wenn die Bezieher der Leistung zur Berufsausbildung beschäftigt sind und das der Leistung zugrunde liegende Arbeitsentgelt auf den Monat bezogen 450 Euro nicht übersteigt,

b) Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld

oder Arbeitslosengeld beziehen, von den Leistungsträgern,

c) Krankengeld nach § 44a des Fünften Buches beziehen, vom Leistungsträger,

d) für Personen, die Leistungen für den Ausfall von Arbeitseinkünften im Zusammenhang mit einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen erhalten, von der Stelle, die die Leistung erbringt; wird die Leistung von mehreren Stellen erbracht, sind die Beiträge entsprechend anteilig zu tragen,

e) Pflegeunterstützungsgeld beziehen, von den Beziehern der Leistung zur Hälfte, soweit sie auf die Leistung entfallen, im Übrigen

aa) von der Pflegekasse, wenn der Pflegebedürftige in der sozialen Pflegeversicherung versichert ist,

bb) von dem privaten Versicherungsunternehmen, wenn der Pflegebedürftige in der sozialen Pflegeversicherung versicherungsfrei ist,

cc) von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder dem Dienstherrn und der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen anteilig, wenn der Pflegebedürftige Anspruch auf Beihilfe oder Heilfürsorge hat und in der sozialen Pflegeversicherung oder bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert ist; ist ein Träger der Rentenversicherung Festsetzungsstelle für die Beihilfe, gelten die Beiträge insoweit als gezahlt; dies gilt auch im Verhältnis der Rentenversicherungsträger untereinander;

die Beiträge werden von den Stellen, die die Leistung zu erbringen haben, allein getragen, wenn die Bezieher der Leistung zur Berufsausbildung beschäftigt sind und das der Leistung zugrunde liegende Arbeitsentgelt auf den Monat bezogen 450 Euro nicht übersteigt; Doppelbuchstabe cc gilt entsprechend,

3. bei Bezug von Vorruhestandsgeld von den Beziehern und den zur Zahlung des Vorruhestandsgeldes Verpflichteten je zur Hälfte,

4. bei Entwicklungshelfern, bei Personen, die für eine begrenzte Zeit im Ausland beschäftigt sind, oder bei sonstigen im Ausland beschäftigten Personen von den antragstellenden Stellen,

5. bei Zeiten der Arbeitsunfähigkeit oder der Ausführung von Leistungen zur Teilhabe ohne Anspruch auf Krankengeld von den Versicherten selbst,

6. bei nicht erwerbsmäßig tätigen Pflegepersonen, die einen

a) in der sozialen Pflegeversicherung versicherten Pflegebedürftigen pflegen, von der Pflegekasse,

b) in der sozialen Pflegeversicherung versicherungsfreien Pflegebedürftigen pflegen, von dem privaten Versicherungsunternehmen,

c) Pflegebedürftigen pflegen, der wegen Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistungen oder Leistungen der Heilfürsorge und Leistungen einer Pflegekasse oder eines privaten Versicherungsunternehmens erhält, von der Festsetzungsstelle für die Beihilfe oder vom Dienstherrn und der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen anteilig; ist ein Träger der Rentenversicherung Festsetzungsstelle für die Beihilfe, gelten die Beiträge insoweit als gezahlt; dies gilt auch im Verhältnis der Rentenversicherungsträger untereinander.

(2) Bezieher von Krankengeld, Pflegeunterstützungsgeld oder Verletztengeld, die in der knappschaftlichen Rentenversicherung versichert sind, tragen die Beiträge in Höhe des Vomhundertsatzes, den sie zu tragen hätten, wenn sie in der allgemeinen Rentenversicherung versichert wären; im Übrigen tragen die Beiträge die Leistungsträger. Satz 1 gilt entsprechend für Bezieher von Vorruhestandsgeld, die in der knappschaftlichen Rentenversicherung versichert sind.

§ 173 Grundsatz

Die Beiträge sind, soweit nicht etwas anderes bestimmt ist, von denjenigen, die sie zu tragen haben (Beitragsschuldner), unmittelbar an die Träger der Rentenversicherung zu zahlen.

§ 176 Beitragszahlung und Abrechnung bei Bezug von Sozialleistungen, bei Leistungen im Eingangsverfahren und im Berufsbildungsbereich anerkannter Werkstätten für behinderte Menschen

(1) Soweit Personen, die Krankengeld, Pflegeunterstützungsgeld oder Verletztengeld beziehen, an den Beiträgen zur Rentenversicherung beteiligt sind, zahlen die Leistungsträger die Beiträge an die Träger der Rentenversicherung. Als Leistungsträger gelten bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld auch private Versicherungsunternehmen, Festsetzungsstellen für die Beihilfe und Dienstherren. Für den Beitragsabzug gilt § 28g Satz 1 des Vierten Buches entsprechend.

(2) Das Nähere über Zahlung und Abrechnung der Beiträge für Bezieher von Sozialleistungen können die Leistungsträger und die Deutsche Rentenversicherung Bund durch Vereinbarung regeln. Bei Bezug von Pflegeunterstützungsgeld gilt § 176a entsprechend.

(3) Ist ein Träger der Rentenversicherung Träger der Rehabilitation, gelten die Beiträge als gezahlt. Satz 1 gilt entsprechend bei Leistungen im Eingangsverfahren und im Berufsbildungsbereich anerkannter Werkstätten für behinderte Menschen.

§ 191 Meldepflichten bei sonstigen versicherungspflichtigen Personen

Eine Meldung nach § 28a Abs. 1 bis 3 des Vierten Buches haben zu erstatten

1. für Seelotsen die Lotsenbrüderschaften,

2. für Personen, für die Beiträge aus Sozialleistungen zu zahlen sind, die Leistungsträger und für Bezieher von Pflegeunterstützungsgeld die soziale oder private Pflegeversicherung,

3. für Personen, die Vorruhestandsgeld beziehen, die zur Zahlung des Vorruhestandsgeldes Verpflichteten,

4. für Entwicklungshelfer oder sonstige im Ausland beschäftigte Personen die antragstellenden Stellen.

§ 28a Abs. 5 sowie die §§ 28b und 28c des Vierten Buches gelten entsprechend.

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Siebtes Buch – Gesetzliche Unfallversicherung –

§ 45 Voraussetzungen für das Verletztengeld

(4) Im Fall der Beaufsichtigung, Betreuung

oder Pflege eines durch einen Versicherungsfall verletzten Kindes gilt § 45 des Fünften Buches entsprechend mit der Maßgabe, dass

1. das Verletztengeld 100 Prozent des ausgefallenen Nettoarbeitsentgelts beträgt und

2. das Arbeitsentgelt bis zu einem Betrag in Höhe des 450. Teils des Höchstjahresarbeitsverdienstes zu berücksichtigen ist.

Erfolgt die Berechnung des Verletztengeldes aus Arbeitseinkommen, beträgt dies 80 Prozent des erzielten regelmäßigen Arbeitseinkommens bis zu einem Betrag in Höhe des 450. Teils des Höchstjahresarbeitsverdienstes.

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Neuntes Buch (IX) – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen –

§ 2 Behinderung

(1) Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist.

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) -Soziale Pflegeversicherung

Anlage 1

(zu § 15)

Einzelpunkte der Module 1 bis 6;

Bildung der Summe der Einzelpunkte in jedem Monat

Modul 1: Einzelpunkte im Bereich der Mobilität

Das Modul umfasst fünf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden.

Ziffer	Kriterien	selbständig	überwiegend selbständig	überwiegend unselbständig	unselbständig
1.1	Positionswechsel im Bett	0	1	2	3
1.2	Halten einer stabilen Sitzposition	0	1	2	3
1.3	Umsetzen	0	1	2	3
1.4	Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs	0	1	2	3
1.5	Treppensteigen	0	1	2	3

Modul 2: Einzelpunkte im Bereich der kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten

Das Modul umfasst elf Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet werden:

Ziffer	Kriterien	Fähigkeit vorhanden / unbeeinträchtigt	Fähigkeit größtenteils vorhanden	Fähigkeit in geringem Maße vorhanden	Fähigkeit nicht vorhanden
2.1	Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld	0	1	2	3
2.2	Örtliche Orientierung	0	1	2	3
2.3	Zeitliche Orientierung	0	1	2	3
2.4.	Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen	0	1	2	3
2.5	Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen	0	1	2	3
2.6	Treffen von Entscheidungen im Alltag	0	1	2	3
2.7	Verstehen von Sachverhalten und Informationen	0	1	2	3
2.8	Erkennen von Risiken und Gefahren	0	1	2	3
2.9	Mitteilen von elementaren Bedürfnissen	0	1	2	3
2.10	Verstehen von Aufforderungen	0	1	2	3
2.11	Beteiligen an einem Gespräch	0	1	2	3

Modul 3: Einzelpunkte im Bereich der Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Das Modul umfasst dreizehn Kriterien, deren Häufigkeit des Auftretens in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet wird:

Ziffer	Kriterien	nie oder sehr selten	selten (ein- bis dreimal innerhalb von zwei Wochen)	häufig (zweimal bis mehrmals wöchentlich, aber nicht täglich)	täglich
3.1	Motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten	0	1	3	5
3.2	Nächtliche Unruhe	0	1	3	5
3.3	Selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten	0	1	3	5
3.4.	Beschädigen von Gegenständen	0	1	3	5
3.5	Physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen	0	1	3	5
3.6	Verbale Aggression	0	1	3	5
3.7	Andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten	0	1	3	5
3.8	Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen	0	1	3	5
3.9	Wahnvorstellungen	0	1	3	5
3.10	Ängste	0	1	3	5
3.11	Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage	0	1	3	5
3.12	Sozial inadäquate Verhaltensweisen	0	1	3	5
3.13	Sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen	0	1	3	5

Modul 4: Einzelpunkte im Bereich der Selbstversorgung

Das Modul umfasst dreizehn Kriterien: 2 Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.12.

Die Ausprägungen der Kriterien 4.1 – 4.12 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet:

Ziffer	Kriterien	selbständig	überwiegend selbständig	überwiegend unselbständig	unselbständig
4.1	Waschen des vorderen Oberkörpers	0	1	2	3
4.2	Körperpflege im Bereich des Kopfes (Kämmen, Zahnpflege / Prothesenreinigung, Rasieren)	0	1	2	3
4.3	Waschen des Intimbereichs	0	1	2	3
4.4.	Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare	0	1	2	3
4.5	An- und Auskleiden des Oberkörpers	0	1	2	3
4.6	An- und Auskleiden des Unterkörpers	0	1	2	3
4.7	Mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken	0	1	2	3
4.8	Essen	0	3	6	8
4.9	Trinken	0	2	4	6
4.10	Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls	0	2	4	6
4.11	Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma	0	1	2	3
4.12	Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma	0	1	2	3

Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.8 sowie die Ausprägung der Kriterien der Ziffern 4.9 und 4.10 werden wegen ihrer besonderen Bedeutung für die pflegerische Versorgung stärker gewichtet.

Die Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 4.11 und 4.12 gehen in die Berechnung nur ein, wenn bei der Begutachtung beim Versicherten darüber hinaus die Feststellung, „überwiegend inkontinent“ oder „vollständig inkontinent“ getroffen wird oder eine künstliche Ableitung von Stuhl oder Harn erfolgt.

Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.13

Die Ausprägungen des Kriteriums der Ziffer 4.13 werden in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:

Ziffer	Kriterien	entfällt	teilweise	vollständig
4.13	Ernährung parental oder über Sonde	0	6	3

Das Kriterium ist mit „entfällt“ (0 Punkte) zu bewerten, wenn eine regelmäßige und tägliche parenterale Ernährung oder Sondenernährung auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, nicht erforderlich ist. Kann die parenterale Ernährung oder Sondenernährung ohne Hilfe durch andere selbständig durchgeführt werden, werden ebenfalls keine Punkte vergeben.

Das Kriterium ist mit „teilweise“ (6 Punkte) zu bewerten, wenn eine parenterale Ernährung oder Sondenernährung zur Vermeidung von Mangelernährung mit Hilfe täglich und zusätzlich zur oralen Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit erfolgt.

Das Kriterium ist mit „vollständig“ (3 Punkte) zu bewerten, wenn die Aufnahme von Nahrung oder Flüssigkeit ausschließlich oder nahezu ausschließlich parenteral oder über eine Sonde erfolgt.

Bei einer vollständigen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung werden weniger Punkte vergeben als bei einer teilweisen parenteralen Ernährung oder Sondenernährung, da der oft hohe Aufwand zur Unterstützung bei der oralen Nahrungsaufnahme im Fall ausschließlich parenteraler oder Sondenernährung weitgehend entfällt.

Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 4.K

Bei Kindern im Alter bis 18 Monate werden die Kriterien der Ziffern 4.1 bis 4.13 durch das Kriterium 4.K ersetzt und wie folgt gewertet:

Ziffer	Kriterium	Einzelpunkte
4.K	Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven Hilfebedarf auslösen	20

Modul 5: Einzelpunkte im Bereich der Bewältigung von und des selbständigen Umgangs mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Das Modul umfasst sechzehn Kriterien.

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7: Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet.

Ziffer	Kriterien in Bezug auf	entfällt oder selbständig	Anzahl der Maßnahmen
			pro Tag	pro Woche	pro Monat
5.1	Medikation	0
5.2	Injektion (subcutan oder intramuskulär)	0
5.3	Versorgung intravenöser Zugänge (Port)	0
5.4.	Absaugen und Sauerstoffgabe	0
5.5	Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen	0
5.6	Messung und Deutung von Körperzuständen	0
5.7	Körpernahe Hilfsmittel	0
Summe der Maßnahmen aus 5.1 bis 5.7		0
Umrechnung in Maßnahmen pro Tag		0

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.1 bis 5.7
Maßnahme pro Tag	keine oder seltener als einmal täglich	mindestens einmal bis maximal dreimal täglich	mehr als dreimal bis maximal achtmal täglich	mehr als achtmal täglich
Einzelpunkte	0	1	2	3

Für jedes der Kriterien 5.1 bis 5.7 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können.

Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.1 bis 5.7 summiert (erfolgt zum Beispiel täglich dreimal eine Medikamentengabe – Kriterium 5.1 – und einmal Blutzuckermessen – Kriterium 5.6 -, entspricht dies vier Maßnahmen pro Tag). Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt.

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11

Die durchschnittliche Häufigkeit der Maßnahmen pro Tag bei den Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:

Ziffer	Kriterien in Bezug auf	entfällt oder selbständig	Anzahl der Maßnahmen
			pro Tag	pro Woche	pro Monat
5.8	Verbandswechsel und Wundversorgung	0
5.9	Versorgung mit Stoma	0
5.10	Regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden	0
5.11	Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung	0
Summe der Maßnahmen aus 5.8 bis 5.11		0
Umrechnung in Maßnahmen pro Tag		0

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.8 bis 5.11
Maßnahme pro Tag	keine oder seltener als einmal wöchentlich	„ein- bis mehrmals wöchentlich „	ein- bis zweimal täglich	mindestens dreimal täglich
Einzelpunkte	0	1	2	3

Für jedes der Kriterien 5.8 bis 5.11 wird zunächst die Anzahl der durchschnittlich durchgeführten Maßnahmen, die täglich und auf Dauer voraussichtlich für mindestens sechs Monate vorkommen, in der Spalte pro Tag, die Maßnahmen, die wöchentlich und auf Dauer voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Woche und die Maßnahmen, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, in der Spalte pro Monat erfasst. Berücksichtigt werden nur Maßnahmen, die vom Versicherten nicht selbständig durchgeführt werden können.

Die Zahl der durchschnittlich durchgeführten täglichen, wöchentlichen und monatlichen Maßnahmen wird für die Kriterien 5.8 bis 5.11 summiert. Diese Häufigkeit wird umgerechnet in einen Durchschnittswert pro Tag. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Monat in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Monat durch 30 geteilt. Für die Umrechnung der Maßnahmen pro Woche in Maßnahmen pro Tag wird die Summe der Maßnahmen pro Woche durch 7 geteilt.

Einzelpunkte für die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.K

Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit von zeit- und technikintensiven Maßnahmen in häuslicher Umgebung, die auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:

Ziffer	Kriterium in Bezug auf	entfällt oder selbständig	täglich	wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit	monatliche Häufigkeit multipliziert mit
5.12	Zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung	0	60	8,6	2

Für das Kriterium der Ziffer 5.12 wird zunächst die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Maßnahmen, die wöchentlich vorkommen, und die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Maßnahmen, die monatlich vorkommen, erfasst. Kommen Maßnahmen regelmäßig täglich vor, werden 60 Punkte vergeben.

Jede regelmäßige wöchentliche Maßnahme wird mit 8,6 Punkten gewertet. Jede regelmäßige monatliche Maßnahme wird mit zwei Punkten gewertet.

Die durchschnittliche wöchentliche oder monatliche Häufigkeit der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird wie folgt erhoben und mit den nachstehenden Punkten gewertet:

Ziffer	Kriterien	entfällt oder selbständig	wöchentliche Häufigkeit multipliziert mit	monatliche Häufigkeit mit
5.13	Arztbesuche	0	4,3	1
5.14	Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu drei Stunden)	0	4,3	1
5.15	Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als drei Stunden)	0	8,6	2
5.K	Besuche von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern	0	4,3	1

Für jedes der Kriterien der Ziffern 5.13 bis 5.K wird zunächst die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Besuche, die wöchentlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, und die Anzahl der regelmäßig und mit durchschnittlicher Häufigkeit durchgeführten Besuche, die monatlich und auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, vorkommen, erfasst. Jeder regelmäßige monatliche Besuch wird mit einem Punkt gewertet. Jeder regelmäßige wöchentliche Besuch wird mit 4,3 Punkten gewertet. Handelt es sich um zeitlich ausgedehnte Arztbesuche oder Besuche von anderen medizinischen oder therapeutischen Einrichtungen, werden sie doppelt gewertet.

Die Punkte der Kriterien 5.12 bis 5.15 – bei Kindern bis 5.K – werden addiert. Die Kriterien der Ziffern 5.12 bis 5.15 – bei Kindern bis 5.K – werden anhand der Summe der so erreichten Punkte mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:

Summe	Einzelpunkte
0 bis unter 4,3	0
4,3 bis unter 8,6	1
8,6 bis unter 12,9	2
12,9 bis unter 60	3
60 und mehr	6

Einzelpunkte für das Kriterium der Ziffer 5.16

Die Ausprägung des Kriteriums der Ziffer 5.16 wird in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Einzelpunkten gewertet:

Ziffer	Kriterien	entfällt oder selbständig	überwiegend selbständig	überwiegend unselbständig	unselbständig
5.16	Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften	0	1	2	3

Modul 6: Einzelpunkte im Bereich der Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Das Modul umfasst sechs Kriterien, deren Ausprägungen in den folgenden Kategorien mit den nachstehenden Punkten gewertet werden:

Ziffer	Kriterien	selbständig	überwiegend selbständig	überwiegend unselbständig	unselbständig
6.1	Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen	0	1	2	3
6.2	Ruhen und Schlafen	0	1	2	3
6.3	Sich Beschäftigen	0	1	2	3
6.4	Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen	0	1	2	3
6.5	Interaktion mit Personen im direktem Kontakt	0	1	2	3
6.6	Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds	0	1	2	3

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) Elftes Buch (XI) -Soziale Pflegeversicherung

Anlage 2

(zu § 15)

Bewertungssystematik (Summe der Punkte und gewichtete Punkte)

Schweregrad der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeit im Modul

Module		Gewichtung	0 Keine	1 Geringe	2 Erhebliche	3 Schwere	4 Schwerste
1	Mobilität	10 %	0-1	2-3	4-5	6-9	10-15	Summe der Einzelpunkte im Modul 1
1	Mobilität	10 %	0	2,5	5	7,5	10	Gewichtete Punkte im Modul 1
2	Kognitive und kommunikative Fähigkeiten	15 %	0-1	2-5	6-10	11-16	17-33	Summe der Einzelpunkte im Modul 2
3	Verhaltensweisen und psychische Problemlagen		0	1-2	3-4	5-6	7-65	Summe der Einzelpunkte im Modul 3
	Höchster Wert aus Modul 2 oder Modul 3		0	3,75	7,5	11,25	15	Gewichtete Punkte für die Module 2 und 3
4	Selbstversorgung	40 %	0-2	3-7	8-18	19-36	37-54	Summe der Einzelpunkte im Modul 4
4	Selbstversorgung	40 %	0	10	20	30	40	Gewichtetet Punkte im Modul 4
5	Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen	20 %	0	1	2-3	4-5	6-15	Summe der Einzelpunkte im Modul 5
5		20 %	0	5	10	15	20	Gewichtete Punkte im Modul 5
6	Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	15 %	0	1-3	4-6	7-11	12-18	Summe der Einzelpunkte im Modul 6
6	Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte	15 %	0	3,75	7,5	11,25	15	Gewichtete Punkte im Modul 6
7	Außerhäusliche Aktivitäten		Die Berechnung einer Modulbewertung ist entbehrlich, da die Darstellung der qualitativen Ausprägungen bei den einzelnen Kriterien ausreichend ist, um Anhaltspunkte für eine Versorgungs- und Pflegeplanung ableiten zu können.
8	Haushaltsführung

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) – Elftes Buch (XI) – Soziale Pflegeversicherung –

§ 18 Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

(3) Die Pflegekasse leitet die Anträge zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit unverzüglich an den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter weiter. Dem Antragsteller ist spätestens 25 Arbeitstage nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse die Entscheidung der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung und

1. liegen Hinweise vor, dass zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Weiterversorgung und Betreuung eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich ist, oder

2. wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder

3. wurde mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist die Begutachtung dort unverzüglich, spätestens innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen; die Frist kann durch regionale Vereinbarungen verkürzt werden. Die verkürzte Begutachtungsfrist gilt auch dann, wenn der Antragsteller sich in einem Hospiz befindet oder ambulant palliativ versorgt wird. Befindet sich der Antragsteller in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber der pflegenden Person angekündigt oder mit dem Arbeitgeber der pflegenden Person eine Familienpflegezeit nach § 2 Absatz 1 des Familienpflegezeitgesetzes vereinbart, ist eine Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter spätestens innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrags bei der zuständigen Pflegekasse durchzuführen und der Antragsteller seitens des Medizinischen Dienstes oder der von der Pflegekasse beauftragten Gutachter unverzüglich schriftlich darüber zu informieren, welche Empfehlung der Medizinische Dienst oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter an die Pflegekasse weiterleiten. In den Fällen der Sätze 3 bis 5 muss die Empfehlung nur die Feststellung beinhalten, ob Pflegebedürftigkeit im Sinne der §§ 14 und 15 vorliegt. Die Entscheidung der Pflegekasse ist dem Antragsteller unverzüglich nach Eingang der Empfehlung des Medizinischen Dienstes oder der beauftragten Gutachter bei der Pflegekasse schriftlich mitzuteilen. Der Antragsteller ist bei der Begutachtung auf die maßgebliche Bedeutung des Gutachtens insbesondere für eine umfassende Beratung, das Erstellen eines individuellen Versorgungsplans nach § 7a, das Versorgungsmanagement nach § 11 Absatz 4 des Fünften Buches und für die Pflegeplanung hinzuweisen. Das Gutachten wird dem Antragsteller durch die Pflegekasse übersandt, sofern er der Übersendung nicht widerspricht. Das Ergebnis des Gutachtens ist transparent darzustellen und dem Antragsteller verständlich zu erläutern. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen konkretisiert in den Richtlinien nach § 17 Absatz 1 die Anforderungen an eine transparente Darstellungsweise und verständliche Erläuterung des Gutachtens. Der Antragsteller kann die Übermittlung des Gutachtens auch zu einem späteren Zeitpunkt verlangen.

§ 20 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung

(1) Versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung sind die versicherungspflichtigen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung. Dies sind:

1. Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind; für die Zeit des Bezugs von Kurzarbeitergeld nach dem Dritten Buch bleibt die Versicherungspflicht unberührt,

2. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen, auch wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist; ab Beginn des zweiten Monats bis zur zwölften Woche einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder ab Beginn des zweiten Monats der Ruhenszeit wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) gelten die Leistungen als bezogen,

2a. Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld II nach dem Zweiten Buch beziehen, auch wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden,

3. Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler, die nach § 2 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versicherungspflichtig sind,

4. selbständige Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,

5. Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe, in Berufsbildungswerken oder in ähnlichen Einrichtungen für behinderte Menschen für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,

6. Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Berufsfindung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Leistungen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht,

7. behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 143 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit tätig sind,

8. Behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,

9. Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 9 des Fünften Buches der Krankenversicherungspflicht unterliegen,

10. Personen, die zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt beschäftigt sind oder die eine Fachschule oder Berufsfachschule besuchen oder eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten (Praktikanten); Auszubildende des Zweiten Bildungsweges, die sich in einem nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnittes befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,

11. Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, soweit sie nach § 5 Abs. 1 Nr. 11, 11a oder 12 des Fünften Buches der Krankenversicherungspflicht unterliegen,

12. Personen, die, weil sie bisher keinen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall hatten, nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des Fünften Buches oder nach § 2 Abs. 1 Nr. 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Krankenversicherungspflicht unterliegen.

(2) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird. Satz 1 gilt nicht für Personen, die im Ausland ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat haben, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.

(2a) Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des Absatzes 1 Satz 2 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.

(3) Freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung sind versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung.

(4) Nehmen Personen, die mindestens zehn Jahre nicht in der sozialen Pflegeversicherung oder der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig waren, eine dem äußeren Anschein nach versicherungspflichtige Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit von untergeordneter wirtschaftlicher Bedeutung auf, besteht die widerlegbare Vermutung, daß eine die Versicherungspflicht begründende Beschäftigung nach Absatz 1 Nr. 1 oder eine versicherungspflichtige selbständige Tätigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 oder 4 tatsächlich nicht ausgeübt wird. Dies gilt insbesondere für eine Beschäftigung bei Familienangehörigen oder Lebenspartnern.

§ 21 Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung für sonstige Personen

Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung besteht auch für Personen mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt im Inland, die

1. nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen, einen Anspruch auf Heilbehandlung oder Krankenbehandlung haben,

2. Kriegsschadenrente oder vergleichbare Leistungen nach dem Lastenausgleichsgesetz oder dem Reparationsschädengesetz oder laufende Beihilfe nach dem Flüchtlingshilfegesetz beziehen,3. ergänzende Hilfe zum Lebensunterhalt im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach Gesetzen beziehen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen

4. laufende Leistungen zum Unterhalt und Leistungen der Krankenhilfe nach dem Achten Buch beziehen,

5. krankenversorgungsberechtigt nach dem Bundesentschädigungsgesetz sind,

6. in das Dienstverhältnis eines Soldaten auf Zeit berufen worden sind,

wenn sie gegen das Risiko Krankheit weder in der gesetzlichen Krankenversicherung noch bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert sind.

§ 22 Befreiung von der Versicherungspflicht

(1) Personen, die nach § 20 Abs. 3 in der sozialen Pflegeversicherung versicherungspflichtig sind, können auf Antrag von der Versicherungspflicht befreit werden, wenn sie nachweisen, daß sie bei einem privaten Versicherungsunternehmen gegen Pflegebedürftigkeit versichert sind und für sich und ihre Angehörigen oder Lebenspartner, die bei Versicherungspflicht nach § 25 versichert wären, Leistungen beanspruchen können, die nach Art und Umfang den Leistungen des Vierten Kapitels gleichwertig sind. Die befreiten Personen sind verpflichtet, den Versicherungsvertrag aufrechtzuerhalten, solange sie krankenversichert sind. Personen, die bei Pflegebedürftigkeit Beihilfeleistungen erhalten, sind zum Abschluß einer entsprechenden anteiligen Versicherung im Sinne des Satzes 1 verpflichtet.

(2) Der Antrag kann nur innerhalb von drei Monaten nach Beginn der Versicherungspflicht bei der Pflegekasse gestellt werden. Die Befreiung wirkt vom Beginn der Versicherungspflicht an, wenn seit diesem Zeitpunkt noch keine Leistungen in Anspruch genommen wurden, sonst vom Beginn des Kalendermonats an, der auf die Antragstellung folgt. Die Befreiung kann nicht widerrufen werden.

§ 23 Versicherungspflicht für Versicherte der privaten Krankenversicherungsunternehmen

(3) Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe haben, sind zum Abschluß einer entsprechenden anteiligen beihilfekonformen Versicherung im Sinne des Absatzes 1 verpflichtet, sofern sie nicht nach § 20 Abs. 3 versicherungspflichtig sind. Die beihilfekonforme Versicherung ist so auszugestalten, daß ihre Vertragsleistungen zusammen mit den Beihilfeleistungen, die sich bei Anwendung der in § 46 Absatz 2 und 3 der Bundesbeihilfeverordnung festgelegten Bemessungssätze ergeben, den in Absatz 1 Satz 2 vorgeschriebenen Versicherungsschutz gewährleisten.

§ 25 Familienversicherung

(1) Versichert sind der Ehegatte, der Lebenspartner und die Kinder von Mitgliedern sowie die Kinder von familienversicherten Kindern, wenn diese Familienangehörigen

1. ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben,

2. nicht nach § 20 Abs. 1 Nr. 1 bis 8 oder 11 oder nach § 20 Abs. 3 versicherungspflichtig sind,

3. nicht nach § 22 von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 23 in der privaten Pflegeversicherung pflichtversichert sind,

4. nicht hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind und

5. kein Gesamteinkommen haben, das regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches, überschreitet; bei Renten wird der Zahlbetrag ohne den auf Entgeltpunkte für Kindererziehungszeiten entfallenden Teil berücksichtigt; für geringfügig Beschäftigte nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, § 8a des Vierten Buches beträgt das zulässige Gesamteinkommen 450 Euro.

§ 7 Abs. 1 Satz 3 und 4 und Abs. 2 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte sowie § 10 Abs. 1 Satz 2 bis 4 des Fünften Buches gelten entsprechend.

(2) Kinder sind versichert:

1. bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres,

2. bis zur Vollendung des 23. Lebensjahres, wenn sie nicht erwerbstätig sind,

3. bis zur Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie sich in Schul- oder Berufsausbildung befinden oder ein freiwilliges soziales Jahr oder ein freiwilliges ökologisches Jahr im Sinne des Jugendfreiwilligendienstegesetzes oder Bundesfreiwilligendienst leisten; wird die Schul- oder Berufsausbildung durch Erfüllung einer gesetzlichen Dienstpflicht des Kindes unterbrochen oder verzögert, besteht die Versicherung auch für einen der Dauer dieses Dienstes entsprechenden Zeitraum über das 25. Lebensjahr hinaus; dies gilt ab dem 1. Juli 2011 auch bei einer Unterbrechung durch den freiwilligen Wehrdienst nach § 58b des Soldatengesetzes, einen Freiwilligendienst nach dem Bundesfreiwilligendienstgesetz, dem Jugendfreiwilligendienstegesetz oder einen vergleichbaren anerkannten Freiwilligendienst oder durch eine Tätigkeit als Entwicklungshelfer im Sinne des § 1 Absatz 1 des Entwicklungshelfer-Gesetzes für die Dauer von höchstens zwölf Monaten,

4. ohne Altersgrenze, wenn sie wegen körperlicher, geistiger oder seelischer Behinderung (§ 2 Abs. 1 des Neunten Buches) außerstande sind, sich selbst zu unterhalten; Voraussetzung ist, daß die Behinderung (§ 2 Abs. 1 des Neunten Buches) zu einem Zeitpunkt vorlag, in dem das Kind nach Nummer 1, 2 oder 3 versichert war.

§ 10 Abs. 4 und 5 des Fünften Buches gilt entsprechend.

(3) Kinder sind nicht versichert, wenn der mit den Kindern verwandte Ehegatte oder Lebenspartner des Mitglieds nach § 22 von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 23 in der privaten Pflegeversicherung pflichtversichert ist und sein Gesamteinkommen regelmäßig im Monat ein Zwölftel der Jahresarbeitsentgeltgrenze nach dem Fünften Buch übersteigt und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist; bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt.

(4) Die Versicherung nach Absatz 2 Nr. 1, 2 und 3 bleibt bei Personen, die auf Grund gesetzlicher Pflicht Wehrdienst oder Zivildienst oder die Dienstleistungen oder Übungen nach dem Vierten Abschnitt des Soldatengesetzes leisten, für die Dauer des Dienstes bestehen. Dies gilt auch für Personen in einem Wehrdienstverhältnis besonderer Art nach § 6 des Einsatz-Weiterverwendungsgesetzes.

§ 26a Beitrittsrecht

(1) Personen mit Wohnsitz im Inland, die nicht pflegeversichert sind, weil sie zum Zeitpunkt der Einführung der Pflegeversicherung am 1. Januar 1995 trotz Wohnsitz im Inland keinen Tatbestand der Versicherungspflicht oder der Mitversicherung in der sozialen oder privaten Pflegeversicherung erfüllten, sind berechtigt, die freiwillige Mitgliedschaft bei einer der nach § 48 Abs. 2 wählbaren sozialen Pflegekassen zu beantragen oder einen Pflegeversicherungsvertrag mit einem privaten Versicherungsunternehmen abzuschließen. Ausgenommen sind Personen, die laufende Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch beziehen sowie Personen, die nicht selbst in der Lage sind, einen Beitrag zu zahlen. Der Beitritt ist gegenüber der gewählten Pflegekasse oder dem gewählten privaten Versicherungsunternehmen bis zum 30. Juni 2002 schriftlich zu erklären; er bewirkt einen Versicherungsbeginn rückwirkend zum 1. April 2001. Die Vorversicherungszeiten nach § 33 Abs. 2 gelten als erfüllt. Auf den privaten Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 1 Anwendung.

(2) Personen mit Wohnsitz im Inland, die erst ab einem Zeitpunkt nach dem 1. Januar 1995 bis zum Inkrafttreten dieses Gesetzes nicht pflegeversichert sind und keinen Tatbestand der Versicherungspflicht nach diesem Buch erfüllen, sind berechtigt, die freiwillige Mitgliedschaft bei einer der nach § 48 Abs. 2 wählbaren sozialen Pflegekassen zu beantragen oder einen Pflegeversicherungsvertrag mit einem privaten Versicherungsunternehmen abzuschließen. Vom Beitrittsrecht ausgenommen sind die in Absatz 1 Satz 2 genannten Personen sowie Personen, die nur deswegen nicht pflegeversichert sind, weil sie nach dem 1. Januar 1995 ohne zwingenden Grund eine private Kranken- und Pflegeversicherung aufgegeben oder von einer möglichen Weiterversicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung oder in der sozialen Pflegeversicherung keinen Gebrauch gemacht haben. Der Beitritt ist gegenüber der gewählten Pflegekasse oder dem gewählten privaten Versicherungsunternehmen bis zum 30. Juni 2002 schriftlich zu erklären. Er bewirkt einen Versicherungsbeginn zum 1. Januar 2002. Auf den privaten Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 3 Anwendung.

(3) Ab dem 1. Juli 2002 besteht ein Beitrittsrecht zur sozialen oder privaten Pflegeversicherung nur für nicht pflegeversicherte Personen, die als Zuwanderer oder Auslandsrückkehrer bei Wohnsitznahme im Inland keinen Tatbestand der Versicherungspflicht nach diesem Buch erfüllen und das 65. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, sowie für nicht versicherungspflichtige Personen mit Wohnsitz im Inland, bei denen die Ausschlussgründe nach Absatz 1 Satz 2 entfallen sind. Der Beitritt ist gegenüber der nach § 48 Abs. 2 gewählten Pflegekasse oder dem gewählten privaten Versicherungsunternehmen schriftlich innerhalb von drei Monaten nach Wohnsitznahme im Inland oder nach Wegfall der Ausschlussgründe nach Absatz 1 Satz 2 mit Wirkung vom 1. des Monats zu erklären, der auf die Beitrittserklärung folgt. Auf den privaten Versicherungsvertrag findet § 110 Abs. 3 Anwendung. Das Beitrittsrecht nach Satz 1 ist nicht gegeben in Fällen, in denen ohne zwingenden Grund von den in den Absätzen 1 und 2 geregelten Beitrittsrechten kein Gebrauch gemacht worden ist oder in denen die in Absatz 2 Satz 2 aufgeführten Ausschlussgründe vorliegen.

§ 43a Inhalt der Leistung

Für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen, in der die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die schulische Ausbildung oder die Erziehung behinderter Menschen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen (§ 71 Abs. 4), übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in § 43 Abs. 2 genannten Aufwendungen zehn vom Hundert des nach § 75 Abs. 3 des Zwölften Buches vereinbarten Heimentgelts. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten. Wird für die Tage, an denen die pflegebedürftigen Behinderten zu Hause gepflegt und betreut werden, anteiliges Pflegegeld beansprucht, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege.

§ 44a Zusätzliche Leistungen bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung

(1) Beschäftigte, die nach § 3 des Pflegezeitgesetzes von der Arbeitsleistung vollständig freigestellt wurden oder deren Beschäftigung durch Reduzierung der Arbeitszeit zu einer geringfügigen Beschäftigung im Sinne des § 8 Abs. 1 Nr. 1 des Vierten Buches wird, erhalten auf Antrag Zuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung. Zuschüsse werden gewährt für eine freiwillige Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung, eine Pflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 des Fünften Buches oder nach § 2 Abs. 1 Nr. 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte, eine Versicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, eine Versicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten, soweit im Einzelfall keine beitragsfreie Familienversicherung möglich ist, sowie für eine damit in Zusammenhang stehende Pflege-Pflichtversicherung. Die Zuschüsse belaufen sich auf die Höhe der Mindestbeiträge, die von freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherten Personen zur gesetzlichen Krankenversicherung (§ 240 Abs. 4 Satz 1 des Fünften Buches) und zur sozialen Pflegeversicherung (§ 57 Abs. 4) zu entrichten sind und dürfen die tatsächliche Höhe der Beiträge nicht übersteigen. Für die Berechnung der Mindestbeiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung werden bei Mitgliedern der gesetzlichen Krankenversicherung der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches sowie der kassenindividuelle Zusatzbeitragssatz nach § 242 Absatz 1 des Fünften Buches zugrunde gelegt. Bei Mitgliedern der landwirtschaftlichen Krankenversicherung sowie bei Personen, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, werden der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches sowie der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz nach § 242a des Fünften Buches zugrunde gelegt. Beschäftigte haben Änderungen in den Verhältnissen, die sich auf die Zuschussgewährung auswirken können, unverzüglich der Pflegekasse oder dem privaten Versicherungsunternehmen, bei dem der Pflegebedürftige versichert ist, mitzuteilen.

(4) Beschäftigte, die Pflegeunterstützungsgeld nach Absatz 3 beziehen, erhalten für die Dauer des Leistungsbezuges von den in Absatz 3 bezeichneten Organisationen auf Antrag Zuschüsse zur Krankenversicherung. Zuschüsse werden gewährt für eine Versicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen, eine Versicherung bei der Postbeamtenkrankenkasse oder der Krankenversorgung der Bundesbahnbeamten. Die Zuschüsse belaufen sich auf den Betrag, der bei Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung als Leistungsträgeranteil nach § 249c des Fünften Buches aufzubringen wäre, und dürfen die tatsächliche Höhe der Beiträge nicht übersteigen. Für die Berechnung nach Satz 3 werden der allgemeine Beitragssatz nach § 241 des Fünften Buches sowie der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz nach § 242a Absatz 2 des Fünften Buches zugrunde gelegt. Für Beschäftigte, die Pflegeunterstützungsgeld nach Absatz 3 beziehen und wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung befreit sind, zahlen die in § 170 Absatz 1 Nummer 2 Buchstabe e des Sechsten Buches genannten Stellen auf Antrag Beiträge an die zuständige berufsständische Versorgungseinrichtung in der Höhe, wie sie bei Eintritt von Versicherungspflicht nach § 3 Satz 1 Nummer 3 des Sechsten Buches an die gesetzliche Rentenversicherung zu entrichten wären.

§ 45a Angebote zur Unterstützung im Alltag, Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags (Umwandlungsanspruch), Verordnungsermächtigung

(1) Angebote zur Unterstützung im Alltag tragen dazu bei, Pflegepersonen zu entlasten, und helfen Pflegebedürftigen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben, soziale Kontakte aufrecht zu erhalten und ihren Alltag weiterhin möglichst selbständig bewältigen zu können. Angebote zur Unterstützung im Alltag sind

1. Angebote, in denen insbesondere ehrenamtliche Helferinnen und Helfer unter pflegefachlicher Anleitung die Betreuung von Pflegebedürftigen mit allgemeinem oder mit besonderem Betreuungsbedarf in Gruppen oder im häuslichen Bereich übernehmen (Betreuungsangebote),

2. Angebote, die der gezielten Entlastung und beratenden Unterstützung von pflegenden Angehörigen und vergleichbar nahestehenden Pflegepersonen in ihrer Eigenschaft als Pflegende dienen (Angebote zur Entlastung von Pflegenden),

3. Angebote, die dazu dienen, die Pflegebedürftigen bei der Bewältigung von allgemeinen oder pflegebedingten Anforderungen des Alltags oder im Haushalt, insbesondere bei der Haushaltsführung, oder bei der eigenverantwortlichen Organisation individuell benötigter Hilfeleistungen zu unterstützen (Angebote zur Entlastung im Alltag).

Die Angebote benötigen eine Anerkennung durch die zuständige Behörde nach Maßgabe des gemäß Absatz 3 erlassenen Landesrechts. Durch ein Angebot zur Unterstützung im Alltag können auch mehrere der in Satz 2 Nummer 1 bis 3 genannten Bereiche abgedeckt werden. In Betracht kommen als Angebote zur Unterstützung im Alltag insbesondere Betreuungsgruppen für an Demenz erkrankte Menschen, Helferinnen- und Helferkreise zur stundenweisen Entlastung pflegender Angehöriger im häuslichen Bereich, die Tagesbetreuung in Kleingruppen oder Einzelbetreuung durch anerkannte Helferinnen oder Helfer, Agenturen zur Vermittlung von Betreuungs- und Entlastungsleistungen für Pflegebedürftige und pflegende Angehörige sowie vergleichbar nahestehende Pflegepersonen, Familienentlastende Dienste, Alltagsbegleiter, Pflegebegleiter und Serviceangebote für haushaltsnahe Dienstleistungen.

(2) Angebote zur Unterstützung im Alltag beinhalten die Übernahme von Betreuung und allgemeiner Beaufsichtigung, eine die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten stärkende oder stabilisierende Alltagsbegleitung, Unterstützungsleistungen für Angehörige und vergleichbar Nahestehende in ihrer Eigenschaft als Pflegende zur besseren Bewältigung des Pflegealltags, die Erbringung von Dienstleistungen, organisatorische Hilfestellungen oder andere geeignete Maßnahmen. Die Angebote verfügen über ein Konzept, das Angaben zur Qualitätssicherung des Angebots sowie eine Übersicht über die Leistungen, die angeboten werden sollen, und die Höhe der den Pflegebedürftigen hierfür in Rechnung gestellten Kosten enthält. Das Konzept umfasst ferner Angaben zur zielgruppen- und tätigkeitsgerechten Qualifikation der Helfenden und zu dem Vorhandensein von Grund- und Notfallwissen im Umgang mit Pflegebedürftigen sowie dazu, wie eine angemessene Schulung und Fortbildung der Helfenden sowie eine kontinuierliche fachliche Begleitung und Unterstützung insbesondere von ehrenamtlich Helfenden in ihrer Arbeit gesichert wird. Bei wesentlichen Änderungen hinsichtlich der angebotenen Leistungen ist das Konzept entsprechend fortzuschreiben; bei Änderung der hierfür in Rechnung gestellten Kosten sind die entsprechenden Angaben zu aktualisieren.

(3) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über die Anerkennung der Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne der Absätze 1 und 2 einschließlich der Vorgaben zur regelmäßigen Qualitätssicherung der Angebote und zur regelmäßigen Übermittlung einer Übersicht über die aktuell angebotenen Leistungen und die Höhe der hierfür erhobenen Kosten zu bestimmen. Beim Erlass der Rechtsverordnung sollen sie die gemäß § 45c Absatz 7 beschlossenen Empfehlungen berücksichtigen.

(4) Pflegebedürftige in häuslicher Pflege mit mindestens Pflegegrad 2 können eine Kostenerstattung zum Ersatz von Aufwendungen für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag unter Anrechnung auf ihren Anspruch auf ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 erhalten, soweit für den entsprechenden Leistungsbetrag nach § 36 in dem jeweiligen Kalendermonat keine ambulanten Pflegesachleistungen bezogen wurden. Der hierfür verwendete Betrag darf je Kalendermonat 40 Prozent des nach § 36 für den jeweiligen Pflegegrad vorgesehenen Höchstleistungsbetrags nicht überschreiten. Die Anspruchsberechtigten erhalten die Kostenerstattung nach Satz 1 auf Antrag von der zuständigen Pflegekasse oder dem zuständigen privaten Versicherungsunternehmen sowie im Fall der Beihilfeberechtigung anteilig von der Beihilfefestsetzungsstelle gegen Vorlage entsprechender Belege über Eigenbelastungen, die ihnen im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme der in Satz 1 genannten Leistungen entstanden sind. Die Vergütungen für ambulante Pflegesachleistungen nach § 36 sind vorrangig abzurechnen. Im Rahmen der Kombinationsleistung nach § 38 gilt die Erstattung der Aufwendungen nach Satz 1 als Inanspruchnahme der dem Anspruchsberechtigten nach § 36 Absatz 3 zustehenden Sachleistung. Beziehen Anspruchsberechtigte die Leistung nach Satz 1, findet § 37 Absatz 3 bis 5, 7 und 8 Anwendung; § 37 Absatz 6 findet mit der Maßgabe entsprechende Anwendung, dass eine Kürzung oder Entziehung in Bezug auf die Kostenerstattung nach Satz 1 erfolgt. Das Bundesministerium für Gesundheit evaluiert die Möglichkeit zur anteiligen Verwendung der in § 36 für den Bezug ambulanter Pflegesachleistungen vorgesehenen Leistungsbeträge auch für Leistungen nach Landesrecht anerkannter Angebote zur Unterstützung im Alltag nach den Sätzen 1 bis 6 spätestens bis zum 31. Dezember 2018. Die Inanspruchnahme der Umwandlung des ambulanten Sachleistungsbetrags nach Satz 1 und die Inanspruchnahme des Entlastungsbetrags nach § 45b erfolgen unabhängig voneinander.

§ 55 Beitragssatz, Beitragsbemessungsgrenze

(1) Der Beitragssatz beträgt bundeseinheitlich 2,55 Prozent der beitragspflichtigen Einnahmen der Mitglieder; er wird durch Gesetz festgesetzt. Für Personen, bei denen § 28 Abs. 2 Anwendung findet, beträgt der Beitragssatz die Hälfte des Beitragssatzes nach Satz 1.

(2) Beitragspflichtige Einnahmen sind bis zu einem Betrag von 1/360 der in § 6 Abs. 7 des Fünften Buches festgelegten Jahresarbeitsentgeltgrenze für den Kalendertag zu berücksichtigen (Beitragsbemessungsgrenze).

§ 71 Pflegeeinrichtungen

(3) Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne von Absatz 1 und 2 ist neben dem Abschluss einer Ausbildung als

1. Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger,

2. Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder

3. Altenpflegerin oder Altenpfleger

eine praktische Berufserfahrung in dem erlernten Ausbildungsberuf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre erforderlich. Bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, die überwiegend behinderte Menschen pflegen und betreuen, gelten auch nach Landesrecht ausgebildete Heilerziehungspflegerinnen und Heilerziehungspfleger sowie Heilerzieherinnen und Heilerzieher mit einer praktischen Berufserfahrung von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre als ausgebildete Pflegefachkraft. Die Rahmenfrist nach Satz 1 oder 2 beginnt acht Jahre vor dem Tag, zu dem die verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne des Absatzes 1 oder 2 bestellt werden soll. Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft ist ferner Voraussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen mit einer Mindeststundenzahl, die 460 Stunden nicht unterschreiten soll, erfolgreich durchgeführt wurde.

(4) Keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2 sind

1. stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe an Bildung oder zur sozialen Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker Menschen oder von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen,

2. Krankenhäuser sowie

3. Räumlichkeiten,

a) in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht,

b) auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet und

c) in denen der Umfang der Gesamtversorgung der dort wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend der Versorgung einer vollstationären Einrichtung entspricht; bei einer Versorgung der Menschen mit Behinderungen sowohl in Räumlichkeiten im Sinne der Buchstaben a und b als auch in Einrichtungen im Sinne der Nummer 1 ist eine Gesamtbetrachtung anzustellen, ob der Umfang der Versorgung durch Leistungserbringer weitgehend der Versorgung in einer vollstationräen Einrichtung entspricht.

§ 75 Rahmenverträge, Bundesempfehlungen und -vereinbarungen über die pflegerische Versorgung

(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluss zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich.

(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder

1. landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder

2. landesweite Personalrichtwerte

zu vereinbaren. Dabei ist jeweils der besondere Pflege- und Betreuungsbedarf Pflegebedürftiger mit geistigen Behinderungen, psychischen Erkrankungen, demenzbedingten Fähigkeitsstörungen und anderen Leiden des Nervensystems zu beachten. Bei der Vereinbarung der Verfahren nach Satz 1 Nr. 1 sind auch in Deutschland erprobte und bewährte internationale Erfahrungen zu berücksichtigen. Die Personalrichtwerte nach Satz 1 Nr. 2 können als Bandbreiten vereinbart werden und umfassen bei teil- oder vollstationärer Pflege wenigstens

1. das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie

2. im Bereich der Pflege, der sozialen Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.

§ 77 Häusliche Pflege durch Einzelpersonen

(1) Zur Sicherstellung der körperbezogenen Pflege, der pflegerischen Betreuung sowie der Haushaltsführung im Sinne des § 36 soll die Pflegekasse Verträge mit einzelnen geeigneten Pflegekräften schließen, um dem Pflegebedürftigen zu helfen, ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen oder dem besonderen Wunsch des Pflegebedürftigen zur Gestaltung der Hilfe zu entsprechen; Verträge mit Verwandten oder Verschwägerten des Pflegebedürftigen bis zum dritten Grad sowie mit Personen, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft leben, sind unzulässig. In dem Vertrag sind Inhalt, Umfang, Qualität, Qualitätssicherung, Vergütung sowie Prüfung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vereinbarten Leistungen zu regeln; § 112 ist entsprechend anzuwenden. Die Vergütungen sind für Leistungen der häuslichen Pflegehilfe nach § 36 Absatz 1 zu vereinbaren. In dem Vertrag ist weiter zu regeln, dass die Pflegekräfte mit dem Pflegebedürftigen, dem sie Leistungen der häuslichen Pflegehilfe erbringen, kein Beschäftigungsverhältnis eingehen dürfen. Soweit davon abweichend Verträge geschlossen sind, sind sie zu kündigen. Die Sätze 4 und 5 gelten nicht, wenn

1. das Beschäftigungsverhältnis vor dem 1. Mai 1996 bestanden hat und

2. die vor dem 1. Mai 1996 erbrachten Pflegeleistungen von der zuständigen Pflegekasse aufgrund eines von ihr mit der Pflegekraft abgeschlossenen Vertrages vergütet worden sind.

In den Pflegeverträgen zwischen den Pflegebedürftigen und den Pflegekräften sind mindestens Art, Inhalt und Umfang der Leistungen einschließlich der dafür mit den Kostenträgern vereinbarten Vergütungen zu beschreiben. § 120 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

§ 78a Verträge über digitale Pflegeanwendungen und Verzeichnis für digitale Pflegeanwendungen, Verordnungsermächtigung

(1) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen vereinbart mit dem Hersteller einer digitalen Pflegeanwendung innerhalb von drei Monaten nach Aufnahme der digitalen Pflegeanwendung in das Verzeichnis nach Absatz 3 einen Vergütungsbetrag sowie technische und vertragliche Rahmenbedingungen für die Zurverfügungstellung der digitalen Pflegeanwendungen nach § 40a Absatz 4. Die Vereinbarungen gelten ab dem Zeitpunkt der Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Pflegeanwendungen. Kommt innerhalb der Frist nach Satz 1 keine Einigung zustande, entscheidet die Schiedsstelle nach § 134 Absatz 3 des Fünften Buches mit der Maßgabe, dass an die Stelle der zwei Vertreter der Krankenkassen zwei Vertreter der Pflegekassen und an die Stelle der zwei Vertreter der Hersteller digitaler Gesundheitsanwendungen zwei Vertreter der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisationen der Hersteller von digitalen Pflegeanwendungen auf Bundesebene treten. Der Hersteller übermittelt dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen zur Vorbereitung der Verhandlungen unverzüglich

1. den Nachweis nach Absatz 4 Satz 3 Nummer 3 und

2. die Angaben zur Höhe des tatsächlichen Preises bei Abgabe an Selbstzahler und in anderen europäischen Ländern.

(3) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte führt ein barrierefreies Verzeichnis für digitale Pflegeanwendungen. § 139e Absatz 1 Satz 2 und 3 des Fünften Buches gilt entsprechend.

(5) Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte entscheidet über den Antrag des Herstellers innerhalb von drei Monaten nach Eingang der vollständigen Antragsunterlagen durch Bescheid. Legt der Hersteller unvollständige Antragsunterlagen vor, fordert ihn das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auf, den Antrag innerhalb von einer Frist von drei Monaten zu ergänzen. Liegen nach Ablauf der Frist keine vollständigen Antragsunterlagen vor, ist der Antrag abzulehnen. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte berät die Hersteller digitaler Pflegeanwendungen zu den Antrags- und Anzeigeverfahren sowie zu den Voraussetzungen, die erfüllt sein müssen, damit die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Pflegeanwendung nach den §§ 40a und 40b zu Lasten der Pflegeversicherung erbracht werden kann. Im Übrigen gilt § 139e Absatz 6 bis 8 des Fünften Buches entsprechend. In seiner Entscheidung stellt das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte fest, welche ergänzenden Unterstützungsleistungen für die Nutzung der digitalen Pflegeanwendung erforderlich sind.

§ 82 Finanzierung der Pflegeeinrichtungen

(2) In der Pflegevergütung und in den Entgelten für Unterkunft und Verpflegung dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt werden für

1. Maßnahmen einschließlich Kapitalkosten, die dazu bestimmt sind, die für den Betrieb der Pflegeeinrichtung notwendigen Gebäude und sonstigen abschreibungsfähigen Anlagegüter herzustellen, anzuschaffen, wiederzubeschaffen, zu ergänzen, instandzuhalten oder instandzusetzen; ausgenommen sind die zum Verbrauch bestimmten Güter (Verbrauchsgüter), die der Pflegevergütung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 1 zuzuordnen sind,

2. den Erwerb und die Erschließung von Grundstücken,

3. Miete, Pacht, Erbbauzins, Nutzung oder Mitbenutzung von Grundstücken, Gebäuden oder sonstigen Anlagegütern,

4. den Anlauf oder die innerbetriebliche Umstellung von Pflegeeinrichtungen,

5. die Schließung von Pflegeeinrichtungen oder ihre Umstellung auf andere Aufgaben.

§ 84 Bemessungsgrundsätze

(8) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Leistungen nach § 43b. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Mit den Vergütungszuschlägen sind alle zusätzlichen Leistungen der Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen abgegolten. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.

§ 85 Pflegesatzverfahren

(8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlages nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass

1. die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden,

2. in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert wird und

3. die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.

Pflegebedürftige und ihre Angehörigen sind von der stationären Pflegeeinrichtung im Rahmen der Verhandlung und des Abschlusses des stationären Pflegevertrages nachprüfbar und deutlich darauf hinzuweisen, dass ein zusätzliches Betreuungsangebot besteht. Im Übrigen gelten die Absätze 1 bis 7 entsprechend.

§ 89 Grundsätze für die Vergütungsregelung

(1) Die Vergütung der ambulanten Leistungen der häuslichen Pflegehilfe und der ergänzenden Unterstützungsleistungen bei der Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen wird, soweit nicht die Gebührenordnung nach § 90 Anwendung findet, zwischen dem Träger des Pflegedienstes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 für alle Pflegebedürftigen nach einheitlichen Grundsätzen vereinbart. Sie muß leistungsgerecht sein. Die Vergütung muss einem Pflegedienst bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Die Bezahlung tarifvertraglich vereinbarter Vergütungen sowie entsprechender Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen kann dabei nicht als unwirtschaftlich abgelehnt werden. Eine Differenzierung in der Vergütung nach Kostenträgern ist unzulässig.

§ 90 Gebührenordnung für ambulante Pflegeleistungen

(1) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend und dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates eine Gebührenordnung für die Vergütung der ambulanten Leistungen der häuslichen Pflegehilfe zu erlassen, soweit die Versorgung von der Leistungspflicht der Pflegeversicherung umfaßt ist. Die Vergütung muß leistungsgerecht sein, den Bemessungsgrundsätzen nach § 89 entsprechen und hinsichtlich ihrer Höhe regionale Unterschiede berücksichtigen. § 82 Abs. 2 gilt entsprechend. In der Verordnung ist auch das Nähere zur Abrechnung der Vergütung zwischen den Pflegekassen und den Pflegediensten zu regeln.

(2) Die Gebührenordnung gilt nicht für die Vergütung von ambulanten Leistungen der häuslichen Pflegehilfe durch Familienangehörige und sonstige Personen, die mit dem Pflegebedürftigen in häuslicher Gemeinschaft leben. Soweit die Gebührenordnung Anwendung findet, sind die davon betroffenen Pflegeeinrichtungen und Pflegepersonen nicht berechtigt, über die Berechnung der Gebühren hinaus weitergehende Ansprüche an die Pflegebedürftigen oder deren Kostenträger zu stellen.

§ 110 Regelungen für die private Pflegeversicherung

(1) Um sicherzustellen, dass die Belange der Personen, die nach § 23 zum Abschluss eines Pflegeversicherungsvertrages bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet sind, ausreichend gewahrt werden und dass die Verträge auf Dauer erfüllbar bleiben, ohne die Interessen der Versicherten anderer Tarife zu vernachlässigen, werden die im Geltungsbereich dieses Gesetzes zum Betrieb der Pflegeversicherung befugten privaten Krankenversicherungsunternehmen verpflichtet,

1. mit allen in § 22 und § 23 Abs. 1, 3 und 4 genannten versicherungspflichtigen Personen auf Antrag einen Versicherungsvertrag abzuschließen, der einen Versicherungsschutz in dem in § 23 Abs. 1 und 3 festgelegten Umfang vorsieht (Kontrahierungszwang); dies gilt auch für das nach § 23 Abs. 2 gewählte Versicherungsunternehmen,

2. in den Verträgen, die Versicherungspflichtige in dem nach § 23 Abs. 1 und 3 vorgeschriebenen Umfang abschließen,

a) keinen Ausschluß von Vorerkrankungen der Versicherten,

b) keinen Ausschluß bereits pflegebedürftiger Personen,

c) keine längeren Wartezeiten als in der sozialen Pflegeversicherung (§ 33 Abs. 2),

d) keine Staffelung der Prämien nach Geschlecht und Gesundheitszustand der Versicherten,

e) keine Prämienhöhe, die den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung übersteigt, bei Personen, die nach § 23 Abs. 3 einen Teilkostentarif abgeschlossen haben, keine Prämienhöhe, die 50 vom Hundert des Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung übersteigt,

f) die beitragsfreie Mitversicherung der Kinder des Versicherungsnehmers unter denselben Voraussetzungen, wie in § 25 festgelegt,

g) für Ehegatten oder Lebenspartner ab dem Zeitpunkt des Nachweises der zur Inanspruchnahme der Beitragsermäßigung berechtigenden Umstände keine Prämie in Höhe von mehr als 150 vom Hundert des Höchstbeitrages der sozialen Pflegeversicherung, wenn ein Ehegatte oder ein Lebenspartner kein Gesamteinkommen hat, das die in § 25 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 genannten Einkommensgrenzen überschreitet,

vorzusehen.

(2) Die in Absatz 1 genannten Bedingungen gelten für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieses Gesetzes Mitglied bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen sind oder sich nach Artikel 41 des Pflege-Versicherungsgesetzes innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten dieses Gesetzes von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen. Die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 Buchstabe a bis f genannten Bedingungen gelten auch für Verträge mit Personen, die im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes versichert sind. Für Personen, die im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes versichert sind und deren Beitrag zur Krankenversicherung sich nach § 152 Absatz 4 Satz 1 oder 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes vermindert, darf der Beitrag 50 vom Hundert des sich nach Absatz 1 Nr. 2 Buchstabe e ergebenden Beitrags nicht übersteigen; die Beitragsbegrenzung für Ehegatten oder Lebenspartner nach Absatz 1 Nr. 2 Buchstabe g gilt für diese Versicherten nicht. Für die Aufbringung der nach Satz 3 verminderten Beiträge gilt § 152 Absatz 4 Satz 2 oder 3 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entsprechend; dabei gilt Satz 3 mit der Maßgabe, dass der zuständige Träger den Betrag zahlt, der auch für einen Bezieher von Arbeitslosengeld II in der sozialen Pflegeversicherung zu tragen ist. Entsteht allein durch die Zahlung des Beitrags zur Pflegeversicherung nach Satz 2 Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches, gelten die Sätze 3 und 4 entsprechend; die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder Zwölften Buch auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen.

(3) Für Versicherungsverträge, die mit Personen abgeschlossen werden, die erst nach Inkrafttreten dieses Gesetzes Mitglied eines privaten Krankenversicherungsunternehmens mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen werden oder die der Versicherungspflicht nach § 193 Abs. 3 des Versicherungsvertragsgesetzes genügen, gelten, sofern sie in Erfüllung der Vorsorgepflicht nach § 22 Abs. 1 und § 23 Abs. 1, 3 und 4 geschlossen werden und Vertragsleistungen in dem in § 23 Abs. 1 und 3 festgelegten Umfang vorsehen, folgende Bedingungen:

1. Kontrahierungszwang,

2. kein Ausschluß von Vorerkrankungen der Versicherten,

3. keine Staffelung der Prämien nach Geschlecht,

4. keine längeren Wartezeiten als in der sozialen Pflegeversicherung,

5. für Versicherungsnehmer, die über eine Vorversicherungszeit von mindestens fünf Jahren in ihrer privaten Pflegeversicherung oder privaten Krankenversicherung verfügen, keine Prämienhöhe, die den Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung übersteigt; Absatz 1 Nr. 2 Buchstabe e gilt,

6. beitragsfreie Mitversicherung der Kinder des Versicherungsnehmers unter denselben Voraussetzungen, wie in § 25 festgelegt.

(4) Rücktritts- und Kündigungsrechte der Versicherungsunternehmen sind ausgeschlossen, solange der Kontrahierungszwang besteht.

(5) Die Versicherungsunternehmen haben den Versicherten Akteneinsicht zu gewähren. Sie haben die Berechtigten über das Recht auf Akteneinsicht zu informieren, wenn sie das Ergebnis einer Prüfung auf Pflegebedürftigkeit mitteilen. § 25 des Zehnten Buches gilt entsprechend.

Auszug aus dem Sozialgesetzbuch (SGB) – Zwölftes Buch (XII) – Sozialhilfe –

§ 63b Leistungskonkurrenz

(6) Pflegebedürftige, die ihre Pflege im Rahmen des Arbeitgebermodells sicherstellen, können nicht auf die Inanspruchnahme von Sachleistungen nach dem Elften Buch verwiesen werden. In diesen Fällen ist das geleistete Pflegegeld nach § 37 des Elften Buches auf die Leistungen der Hilfe zur Pflege anzurechnen.

(7) Leistungen der stationären Pflege nach

§ 65 werden auch bei einer vorübergehenden Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus der stationären Einrichtung erbracht, solange die Voraussetzungen des § 87a Absatz 1 Satz 5 und 6 des Elften Buches vorliegen.

§ 66 Leistungskonkurrenz

(4) Leistungen nach § 65 Abs. 1 werden insoweit nicht erbracht, als Pflegebedürftige in der Lage sind, zweckentsprechende Leistungen nach anderen Rechtsvorschriften in Anspruch zu nehmen. Stellen die Pflegebedürftigen ihre Pflege durch von ihnen beschäftigte besondere Pflegekräfte sicher, können sie nicht auf die Inanspruchnahme von Sachleistungen nach dem Elften Buch verwiesen werden. In diesen Fällen ist ein nach dem Elften Buch geleistetes Pflegegeld vorrangig auf die Leistung nach § 65 Abs. 1 anzurechnen.

Auszug aus dem Gesetz über den Versicherungsvertrag (VVG)

§ 28 Verletzung einer vertraglichen Obliegenheit

(2) Bestimmt der Vertrag, dass der Versicherer bei Verletzung einer vom Versicherungsnehmer zu erfüllenden vertraglichen Obliegenheit nicht zur Leistung verpflichtet ist, ist er leistungsfrei, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit vorsätzlich verletzt hat. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer.

(3) Abweichend von Absatz 2 ist der Versicherer zur Leistung verpflichtet, soweit die Verletzung der Obliegenheit weder für den Eintritt oder die Feststellung des Versicherungsfalles noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht des Versicherers ursächlich ist. Satz 1 gilt nicht, wenn der Versicherungsnehmer die Obliegenheit arglistig verletzt hat.

(4) Die vollständige oder teilweise Leistungsfreiheit des Versicherers nach Absatz 2 hat bei Verletzung einer nach Eintritt des Versicherungsfalles bestehenden Auskunfts- oder Aufklärungsobliegenheit zur Voraussetzung, dass der Versicherer den Versicherungsnehmer durch gesonderte Mitteilung in Textform auf diese Rechtsfolge hingewiesen hat.

§ 38 Zahlungsverzug bei Folgeprämie

(1) Wird eine Folgeprämie nicht rechtzeitig gezahlt, kann der Versicherer dem Versicherungsnehmer auf dessen Kosten in Textform eine Zahlungsfrist bestimmen, die mindestens zwei Wochen betragen muss. Die Bestimmung ist nur wirksam, wenn sie die rückständigen Beträge der Prämie, Zinsen und Kosten im Einzelnen beziffert und die Rechtsfolgen angibt, die nach den Absätzen 2 und 3 mit dem Fristablauf verbunden sind; bei zusammengefassten Verträgen sind die Beträge jeweils getrennt anzugeben.

(2) Tritt der Versicherungsfall nach Fristablauf ein und ist der Versicherungsnehmer bei Eintritt mit der Zahlung der Prämie oder der Zinsen oder Kosten in Verzug, ist der Versicherer nicht zur Leistung verpflichtet.

(3) Der Versicherer kann nach Fristablauf den Vertrag ohne Einhaltung einer Frist kündigen, sofern der Versicherungsnehmer mit der Zahlung der geschuldeten Beträge in Verzug ist. Die Kündigung kann mit der Bestimmung der Zahlungsfrist so verbunden werden, dass sie mit Fristablauf wirksam wird, wenn der Versicherungsnehmer zu diesem Zeitpunkt mit der Zahlung in Verzug ist; hierauf ist der Versicherungsnehmer bei der Kündigung ausdrücklich hinzuweisen. Die Kündigung wird unwirksam, wenn der Versicherungsnehmer innerhalb eines Monats nach der Kündigung oder, wenn sie mit der Fristbestimmung verbunden worden ist, innerhalb eines Monats nach Fristablauf die Zahlung leistet; Absatz 2 bleibt unberührt.

§ 86 Übergang von Ersatzansprüchen

(1) Steht dem Versicherungsnehmer ein Ersatzanspruch gegen einen Dritten zu, geht dieser Anspruch auf den Versicherer über, soweit der Versicherer den Schaden ersetzt. Der Übergang kann nicht zum Nachteil des Versicherungsnehmers geltend gemacht werden.

(2) Der Versicherungsnehmer hat seinen Ersatzanspruch oder ein zur Sicherung dieses Anspruchs dienendes Recht unter Beachtung der geltenden Form- und Fristvorschriften zu wahren und bei dessen Durchsetzung durch den Versicherer soweit erforderlich mitzuwirken. Verletzt der Versicherungsnehmer diese Obliegenheit vorsätzlich, ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als er infolgedessen keinen Ersatz von dem Dritten erlangen kann. Im Fall einer grob fahrlässigen Verletzung der Obliegenheit ist der Versicherer berechtigt, seine Leistung in einem der Schwere des Verschuldens des Versicherungsnehmers entsprechenden Verhältnis zu kürzen; die Beweislast für das Nichtvorliegen einer groben Fahrlässigkeit trägt der Versicherungsnehmer.

(3) Richtet sich der Ersatzanspruch des Versicherungsnehmers gegen eine Person, mit der er bei Eintritt des Schadens in häuslicher Gemeinschaft lebt, kann der Übergang nach Absatz 1 nicht geltend gemacht werden, es sei denn, diese Person hat den Schaden vorsätzlich verursacht.

§ 193 Versicherte Person; Versicherungspflicht

(3) Jede Person mit Wohnsitz im Inland ist verpflichtet, bei einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen für sich selbst und für die von ihr gesetzlich vertretenen Personen, soweit diese nicht selbst Verträge abschließen können, eine Krankheitskostenversicherung, die mindestens eine Kostenerstattung für ambulante und stationäre Heilbehandlung umfasst und bei der die für tariflich vorgesehene Leistungen vereinbarten absoluten und prozentualen Selbstbehalte für ambulante und stationäre Heilbehandlung für jede zu versichernde Person auf eine betragsmäßige Auswirkung von kalenderjährlich 5.000 Euro begrenzt ist, abzuschließen und aufrechtzuerhalten; für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte durch eine sinngemäße Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Vom-Hundert-Anteils auf den Höchstbetrag von 5.000 Euro. Die Pflicht nach Satz 1 besteht nicht für Personen, die

1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert oder versicherungspflichtig sind oder

2. Anspruch auf freie Heilfürsorge haben, beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben im Umfang der jeweiligen Berechtigung

oder

3. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz haben oder

4. Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch sind für die Dauer dieses Leistungsbezugs und während Zeiten einer Unterbrechung des Leistungsbezugs von weniger als einem Monat, wenn der Leistungsbezug vor dem 1. Januar 2009 begonnen hat.

Ein vor dem 1. April 2007 vereinbarter Krankheitskostenversicherungsvertrag genügt den Anforderungen des Satzes 1.

(5) Der Versicherer ist verpflichtet,

1. allen freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten

a) innerhalb von sechs Monaten nach Einführung des Basistarifes,

b) innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im Fünften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehenen Wechselmöglichkeit im Rahmen ihres freiwilligen Versicherungsverhältnisses,

2. allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach Nummer 1 oder Absatz 3 Satz 2 Nr. 3 und 4 gehören und die nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht nach Absatz 3 genügt,

3. Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben, soweit sie zur Erfüllung der Pflicht nach Absatz 3 Satz 1 ergänzenden Versicherungsschutz benötigen,

4. allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die eine private Krankheitskostenversicherung im Sinn des Absatzes 3 mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und deren Vertrag nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wird, Versicherung im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes zu gewähren.

Ist der private Krankheitskostenversicherungsvertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen, kann bei Wechsel oder Kündigung des Vertrags der Abschluss eines Vertrags im Basistarif beim eigenen oder einem anderen Versicherungsunternehmen unter Mitnahme der Alterungsrückstellungen gemäß § 204 Abs. 1 nur bis zum 30. Juni 2009 verlangt werden. Der Antrag muss bereits dann angenommen werden, wenn bei einer Kündigung eines Vertrags bei einem anderen Versicherer die Kündigung nach § 205 Abs. 1 Satz 1 noch nicht wirksam geworden ist. Der Antrag darf nur abgelehnt werden, wenn der Antragsteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer

1. den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder

2. vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist.

§ 205 Kündigung des Versicherungsnehmers

(3) Ergibt sich aus dem Versicherungsvertrag, dass bei Erreichen eines bestimmten Lebensalters oder bei Eintreten anderer dort genannter Voraussetzungen die Prämie für ein anderes Lebensalter oder eine andere Altersgruppe gilt oder die Prämie unter Berücksichtigung einer Alterungsrückstellung berechnet wird, kann der Versicherungsnehmer das Versicherungsverhältnis hinsichtlich der betroffenen versicherten Person binnen zwei Monaten nach der Änderung zum Zeitpunkt ihres Wirksamwerdens kündigen, wenn sich die Prämie durch die Änderung erhöht.

(4) Erhöht der Versicherer auf Grund einer Anpassungsklausel die Prämie oder vermindert er die Leistung, kann der Versicherungsnehmer hinsichtlich der betroffenen versicherten Person innerhalb von zwei Monaten nach Zugang der Änderungsmitteilung mit Wirkung für den Zeitpunkt kündigen, zu dem die Prämienerhöhung oder die Leistungsminderung wirksam werden soll.

Zusatzvereinbarungen für Studenten, Fach- und Berufsfachschüler sowie Praktikanten

Stand 01.01.2022

In Änderung bzw. Ergänzung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Private Pflegepflichtversicherung (MB/PPV 2022 und Tarif PV) gilt Folgendes:

1. Studenten, Fach- und Berufsfachschüler sowie Praktikanten im Sinne von § 20 Abs. 1 Nrn. 9 und 10 SGB XI werden in Tarifstufe PVN versichert. Über die in Satz 1 genannte Eigenschaft ist eine Bescheinigung vorzulegen.

2. Die unter Nr. 1 genannten Versicherten zahlen für Leistungen nach den Nrn. 1 bis 14. des Tarifs PV sowie nach § 4 Abs. 18 MB/PPV 2022 einen monatlichen Beitrag, der sich aus dem Versicherungsschein bzw. dessen Nachträgen ergibt.

3. Besonders vereinbarte Beitragszuschläge ruhen während der Beitragseinstufung auf Grund der in Nr. 1 genannten Eigenschaft.

4. Bei Eintritt der Pflegebedürftigkeit zahlt die versicherte Person den Neugeschäftsbeitrag zum erreichten Alter abzüglich vorhandener Anrechnungsbeträge aus Vorversicherungszeiten. Hat jedoch die versicherte Person ein Anrecht auf Limitierung
des Beitrages gemäß § 8 Abs. 5 MB/PPV 2022, Nr. 3 b) der „Zusatzvereinbarungen für Versicherungsverträge gemäß § 110 Abs. 2 und nach § 26 a Abs. 1 SGB XI“ oder der „Zusatzvereinbarungen für Versicherungsverträge mit Versicherten im Basistarif gemäß § 193 Abs. 5 VVG“, so zahlt sie maximal den dann gültigen Höchstbeitrag.

5. Nach Wegfall der Eigenschaft gemäß Nr. 1, spätestens ab Vollendung des 39. Lebensjahres, erfolgt die Beitragseinstufung zum dann erreichten Alter nach Maßgabe von Nr. 4 Sätze 1 und 2.

6. Bei einer Beitragsanpassung gemäß § 8 b MB/PPV 2022 wird der Beitrag dergestalt begrenzt, dass das Verhältnis zwischen dem Beitrag für die unter Nr. 1 genannten Versicherten und dem jeweiligen Höchstbeitrag der sozialen Pflegeversicherung dem am 1. Januar 1995 maßgeblichen Verhältnis entspricht.

7. Für eine Änderung dieser Zusatzvereinbarungen gilt § 18 MB/PPV 2022 entsprechend.

PART D – DR-WALTER PROTECT

General Liability Insurance Conditions of Dialog Versicherung AG (AHB 2008)

Scope of insurance

1. Subject matter of the insurance, insured event

1.1 Insurance cover is provided within the frame of the insured risk if a third party makes a claim for damages against the policyholder in accordance with statutory liability provisions under private law and because of the occurrence of a loss event (insured event) that caused personal injury, property damage or a resulting financial loss while the insurance policy was in effect. Loss event is an event directly causing damage to a third party. The exact point in time, however, when the damage leading to the loss event was caused is not relevant in this context.

1.2 There is no insurance cover for claims, even if they are statutory claims,

1.2.1 for fulfillment of contracts, subsequent performance, for self-remedy of defects, rescission, reduction, for compensation instead of performance;

1.2.2 because of damages that are caused in order to carry out the subsequent performance;

1.2.3 because of the failure to use the subject matter of the contract or because of the absence of the success owed under the contract;

1.2.4 for compensation of unsuccessful expenses in reliance on proper fulfillment of contract;

1.2.5 for compensation of a financial loss caused by late performance;

1.2.6 because of other compensations replacing the fulfillment of contract.

2. Financial loss, loss of property

By means of a special agreement, this insurance cover can be extended to the policyholder’s legal liability under private law because of

2.1 financial loss neither caused by personal injury nor property damages;

2.2 damages because of loss of property; such a case is governed by the conditions on property damage.

3. Insured risk

3.1 The insurance cover includes the legal liability

3.1.1 from the policyholder’s risks stipulated in the insurance policy and its addendums,

3.1.2 from increases or extensions of the risks stipulated in the insurance policy and its addendums. This applies neither for risks from ownership or use of motor vehicles, aircraft or watercraft that are subject to insurance nor for other risks subject to compulsory insurance or the duty to provide for sufficient cover,

3.1.3 from risks that will newly arise for the policyholder after conclusion of the insurance contract (automatic extension of cover) and which are regulated in detail in clause 4.

3.2 The insurance cover also includes an increase of the insured risk as a result of a change in the existing legal regulations or the enactment of new ones. The insurer can, however, cancel the insurance contract in accordance with the requirements of clause 21.

4. Automatic extension of cover

4.1 Risks that newly arise after the conclusion of the insurance contract are covered within the existing contract with immediate effect.

4.1.1 The policyholder is obliged, at the insurer’s request, to inform the insurer about every new risk within one month. This request can also be made together with the premium statement. If the policyholder fails to inform the insurer on time, the insurance cover will be retrospectively cancelled for the new risk starting at the point when it arose. If the insured event takes place before the policyholder informed the insurer about the new risk, the policyholder will have to prove that the new risk did not arise prior to conclusion of the insurance and was added at a point where the notification period had not yet expired.

4.1.2 The insurer shall be entitled to demand an appropriate premium for the new risk. If there is no agreement on the amount of the premium within one month after the policyholder informed the insurer about the new risk, the insurance cover will be retrospectively cancelled for the new risk starting at the point when it arose.

4.2 From the point when new risks arise until an agreement is made in accordance with clause 4.1.2, the insurance cover for new risks will be limited to € 500,000 for personal injury and € 150,000 for property damage.

4.3 Automatic extension of cover does not apply for risks

4.3.1 arising from ownership, possession, keeping or operation of motor vehicles, aircraft or watercraft, insofar as these vehicles require a driver’s license and are subject to approval and insurance;

4.3.2 arising from ownership, possession, operation or driving of trains;

4.3.3 that are subject to compulsory insurance or the duty to provide for sufficient cover;

4.3.4 that will be in place for less than a year and therefore need to be covered within short-term insurance contracts.

5. Insurance benefits / insurer’s power of attorney

5.1 The insurance cover includes determination of liability, the defense against unjustified claims for compensation and the policyholder’s release from justified claims for compensation. Claims for compensation are justified if the policyholder is obliged under law, final judgment, acknowledgement or settlement to pay compensation and if the insurer is bound to this. Acknowledgements and settlements that the policyholder made or accepted without the insurer’s consent are only binding for the insurer insofar as the claim would also have been valid without an acknowledgement or settlement. If the policyholder’s liability for damages has been determined with binding effect on the insurer, the latter has to release the policyholder from the third party’s claim within two weeks.

5.2 The insurer is authorized to provide any statement on the policyholder’s behalf he deems necessary to settle or defend against claims for compensation. In case of a dispute about claims for compensation against the policyholder within an insured event, the insurer is authorized to conduct the case on behalf of the policyholder and at the insurer’s expense.

5.3 If the appointment of a defense counsel for the policyholder is desired or approved by the insurer in criminal proceedings because of a loss event that might cause a liability claim under the insurance cover, the insurer will bear the costs of the defense counsel in accordance with the fees regulations or the separately arranged additional costs.

5.4 If the policyholder or a co-insured person gains the right to demand the cancellation or reduction of a payable annuity, the insurer is authorized to exercise this right.

6. Benefit limitations

6.1 The insurer’s compensations are limited for every insured event to the agreed sums insured. This shall also apply if the insurance cover includes several persons obliged to pay compensations.

6.2 Unless otherwise agreed, the insurer’s compensations are limited for all insured events within an insurance year to twice the amount of the agreed sums insured.

6.3 Several insured events taking place during the validity of the insurance policy are deemed as a single insured event that occurred during the first of these insured events if they are based on

the same cause,
the same causes and if there was an internal, in particular material and temporal, coherence or
the delivery of goods with the same defects.

6.4 Where separately agreed, the policyholder will contribute to the compensation in every insured event with an amount stipulated in the insurance policy and its addendums (deductible). Unless otherwise agreed, the insurer is also obliged in these cases to carry out the defense against unjustified claims for compensation.

6.5 The insurer’s expenses for costs incurred will not be set off against the sums insured.

6.6 If the justified liability claims from one insured event exceed the sum insured, the insurer will bear the legal costs in the relation the sum insured has to the total amount of these claims.

6.7 If the policyholder has to pay annuity to the injured party and if the capital value of the annuity exceeds the sum insured or the rest of the sum insured after deduction of other benefits from the insured event, the insurer will only reimburse the payable annuity in the relation the sum insured or its rest has to the capital value of the annuity. The calculation of the annuity will take place in accordance with the regulation on the insurance cover in vehicle liability insurance in its version valid at the time of the insured event. When calculating the amount the policyholder needs to contribute to ongoing annuity payments, if the capital value of the annuity exceeds the sum insured or the rest of the sum insured after deduction of other benefits from the insured event, any other benefits will be set off against the sum insured in full.

6.8 Where the insurer requests the handling of a liability claim by acknowledgement, satisfaction or settlement and the claim cannot be handled because of the policyholder’s behavior, the insurer is not obliged to pay for the additional expenses in the form of compensations, interest and costs resulting from the insured person’s refusal.

7. Exclusions

Unless otherwise agreed in the policy and its addendums, the insurance policy comes with the following exclusions:

7.1 Insurance claims of all persons who intentionally caused the damage.

7.2 Insurance claims of all persons who caused the damage by

placing goods on the market or
carrying out works or other services

in knowledge of their defectiveness or harmfulness.

7.3 Liability claims that exceed the scope of the policyholder’s statutory liability because of a contract or pledge.

7.4 Liability claims

7.4.1 of the policyholder or of the persons listed in clause 7.5 against co-insured persons,

7.4.2 between several policyholders of the same insurance contract,

7.4.3 between several additional insured persons of the same insurance contract. The above listed exclusions also extent to liability claims by relatives of the persons cited therein if they live in a joint household.

7.5 Liability claims against the policyholder

7.5.1 from claims of the policyholder’s relatives who live with the policyholder in cohabitation or are co-insured persons as named in the insurance contract. Relatives are spouses, life partners in accordance with the Law on Civil Partnership or similar partnerships in accordance with the laws of other countries, parents and children, adoptive parents and children, parents-in-law and children-in-law, stepparents and stepchildren, grandparents and grandchildren, siblings as well as foster parents and children (persons connected by a family-like relationship set out for the long term such as parents and children);

7.5.2 of the policyholder’s legal representatives or advisers if the policyholder is a legally incompetent person, a person with limited legal capacity or a person under care;

7.5.3 of the policyholder’s legal representatives if the policyholder is a legal entity under private or public law or an association without legal capacity;

7.5.4 of the policyholder’s partners with unlimited personal liability if the policyholder is a partnership, limited partnership or civil partnership;

7.5.5 of the policyholder’s partners if the policyholder is a registered professional partnership;

7.5.6 of the policyholder’s liquidators, receivers and insolvency administrators.

7.5.7 The exclusions under clause 7.5.2 to 7.5.6 also include liability claims of relatives of the persons mentioned therein and living in cohabitation with them.

7.6 Liability claims for damage to third-party property and any resulting financial loss where the policyholder rented, leased or borrowed the property or acquired the property through unlawful interference or if they are the matter of a separate deposit contract.

If the requirements for the exclusions are met in the person of the policyholder’s salaried employees, workers, servants, authorized agents or representatives, the insurance cover shall likewise cease for both the policyholder and for other co-insured persons under the insurance contract.

7.7 Liability claims for damage to third-party property and any resulting financial loss if

7.7.1 the damage is a result of the policyholder’s commercial or professional work with said property (processing, repair, transport, inspection and the like); in case of immovable property this exclusion only applies if the property or parts thereof were immediately affected by the activity;

7.7.2 the damage was caused because the policyholder used the property to enable his / her commercial or professional activities (as a tool, aid, storage surface for material and the like); in case of immovable property this exclusion only applies if the property or parts thereof were immediately affected by the use;

7.7.3 the damage was caused by the policyholder’s commercial or professional activity and if the property or – in the case of immovable property – parts thereof were situated in the area directly affected by the activity; this exclusion shall not apply if the policyholder can prove that, at the time of the activity, he / she had taken necessary protective measures to prevent damages.

If the requirements for the above exclusions are met in the person of the policyholder’s salaried employees, workers, servants, authorized agents or representatives, the insurance cover shall likewise cease for both the policyholder and for other co-insured persons under the insurance contract.

7.8 Liability claims for damage to goods, works or other services produced, provided or delivered by the policyholder as a result of their production, delivery or service and any resulting financial loss. This shall also apply if the damage was caused by a defective part of the object or by a defective partial performance resulting in the object or service being damaged or destroyed. This exclusion is also applied if a third party produced or delivered the objects or carried out the works or other services on the policyholder’s behalf and for the policyholder’s account.

7.9 Liability claims from loss events happening abroad; claims in accordance with § 110 Social Code VII are also covered.

7.10 Liability claims for damages from environmental effects. This also includes damage caused by fire and / or explosion. This exclusion shall not apply

a) within insurance of personal liability risks;

b) to damages arising from products manufactured or supplied by the policyholder (including waste), or from work or other services following performance of the service or completion of the work (product liability).

There is, however, no insurance cover for damages from environmental effects as a result of planning, production, delivery, assembly, dismantling, repair or maintenance of

installations intended for the production, processing, storage, depositing, conveying or disposal of substances harmful to waterways (Waterways Act [WHG] installations);
installations in accordance with appendix 1 or 2 to the Environment Liability Law (UmweltHG installations);
installations for the purpose of environmental protection that need to be authorized or notified in accordance with environmental protection regulations;
waste water installations or parts which are evidently intended for such installations.

7.11 Liability claims for damages from asbestos or substances or products containing asbestos.

7.12 Liability claims for damages directly or indirectly connected to energy-rich ionizing radiation (e. g. radiation emitted from radioactive substances or X-ray radiation).

7.13 Liability claims for damages from

7.13.1 genetic engineering,

7.13.2 genetically modified organisms (GMOs),

7.13.3 products that

contain parts of GMOs,
were produced from or with the aid of GMOs.

7.14 Liability claims from property damage caused by

7.14.1 sewage, insofar as domestic sewage is not involved,

7.14.2 subsidence of land or landslides,

7.14.3 flooding caused by standing or flowing water.

7.15 Liability claims for damages arising from the exchange, transmission or provision of electronic data, where such damages result from

7.15.1 deletion, suppression, spoiling or alteration of data,

7.15.2 failure to capture or faulty storage of data,

7.15.3 disruption of access to electronic data interchange,

7.15.4 transmission of confidential data or information.

7.16 Liability claims for damages arising from violations of personal rights or name rights.

7.17 Liability claims for damages due to hostility, vexatious harassment, unequal treatment or other discrimination.

7.18 Liability claims for personal injury arising from the transmission of a disease by the policyholder. The same applies for property damage arising from the illness of animals the policyholder owns, keeps or sells. In both cases, insurance cover is provided if the policyholder proves that he / she did not act with intent or gross negligence.

Start of insurance cover / Payment of premium

8. Start of insurance cover / Premium and insurance tax

The insurance cover starts on the date stipulated in the insurance policy if the policyholder pays the first or single premium on time in accordance with clause 9.1. All invoiced premiums include insurance tax, the amount of which being stipulated by law and payable by the policyholder.

9. Payment and consequences of late payment / First or single premium

9.1 The first or single premium is due immediately on taking out the insurance policy, but not prior to the start of insurance cover. If payment of the annual premium in installments was agreed, only the first installment of the first annual premium shall be deemed to be the first premium.

9.2 If the policyholder fails to pay the first or single premium on time but pays at a later point in time, the insurance cover only starts from this later point in time. This shall not apply if the policyholder proves that he / she was not responsible for non-payment. In case of insured events that occur prior to payment of the premium, the insurer is only exempt from his liability to pay if he informed the policyholder about this legal consequence of non-payment of the premium by separate written notification or by placing a prominent notice in the insurance policy.

9.3 If the policyholder fails to pay the first or single premium on time, the insurer is authorized to withdraw from the contract until the policyholder makes the payment. The insurer is not allowed to withdraw if the policyholder proves that he / she is not responsible for non-payment.

9.4 If the first premium is not paid on time, the policyholder is considered to be in default 30 days after the expiry of the revocation period of 14 days as set out in the insurance certificate and after receipt of a request for payment, unless the policyholder is not responsible for the delayed payment. The insurer is entitled to request compensation for the loss incurred through the delay.

10. Payment and consequences of late payment / Renewal premium

10.1 If not otherwise agreed, the renewal premiums are due on the first day of the month of the agreed premium period. The payment shall be considered to be made on time if it is made at the point in time stipulated in the insurance policy or the premium statement.

10.2 Failure to pay a renewal premium on time shall constitute default without reminder unless the policyholder is not responsible for the late payment.

The insurer will send the policyholder a written request for payment with a set payment period of at least two weeks. Failure to pay a renewal premium on time authorizes the insurer to set a payment period of at least two weeks in text form and at the policyholder’s expense. This provision is only valid if it provides details on the backlog of payments consisting of premium, interest and costs and informs about the legal consequences of expiry of the period in accordance with clause 10.3 and 10.4. The insurer is entitled to request compensation for the loss incurred through the delay.

10.3 If the policyholder is still in default of payment after expiry of the deadline, there will be no insurance cover from this point until payment is received, provided that the insurer informed the policyholder respectively in his request for payment according to clause 10.2 par. 2.

10.4 If the policyholder is still in default of payment after expiry of the deadline, the insurer can cancel the contract without notice provided that he informed the policyholder respectively in his request for payment according to clause 10.2 par. 2. Cancellation can also be announced when determining the payment deadline. In this case, the cancellation takes effect on expiry of the payment period if the policyholder is still in default with the payment at this time. This must be pointed out to the policyholder in the request for payment in accordance with clause 10.2 par. 2.

If the insurer has cancelled the contract and the policyholder pays the requested amount within one month after the cancellation, the contract remains in effect. There is, however, no insurance cover for insured events that occurred between the receipt of the cancellation and the payment.

11. Timeliness of payment in case of a direct debit mandate

Where the policyholder has issued a direct debit mandate, the payment shall be deemed on time if the premium can be collected on the due date and if the policyholder does not object to a justified debit. Where the insurer cannot collect the due premium through no fault of the policyholder, the payment shall also be deemed on time if it is made immediately after the insurer has sent the policyholder a written request for payment. Where the insurer cannot collect a due premium because the policyholder has revoked the direct debit mandate or if he / she is otherwise responsible that the premium could not be collected, the insurer is authorized to demand future payments be made outside the direct debiting system. The policyholder is only obliged to pay the premium when the insurer has sent him / her a written request for payment.

12. Partial payment and consequences of late payment

Where payment of the annual premium in installments has been agreed, any outstanding installments are due immediately if the policyholder is in default with the payment of an installment. The insurer may also require the premium to be paid annually in the future.

13. Premium adjustment

13.1 At the insurer’s request, the policyholder is obliged to tell the insurer whether and what changes have been made to the insured risk compared with earlier information. This request may also be made by means of a note on the premium statement. The information must be provided within one month after the request was received, with proof being furnished should the insurer so require. Where incorrect information is given to the insurer’s disadvantage, he shall be entitled to demand from the policyholder a contractual penalty of three times the amount of the difference in premium ascertained. This shall not apply where the policyholder proves that he/she is not responsible for the information being incorrect.

13.2 The premium shall be corrected from the time of the change (premium adjustment) on the basis of the policyholder’s change notice or other findings; where insured risks cease to exist, however, the premium will only be adjusted from the time when the insurer receives the notification. The resulting adjusted premium may not fall below the contractually agreed minimum premium. Any increases and reductions in the minimum premium occurring in accordance with clause 15.1 after conclusion of the insurance contract shall be taken into account.

13.3 Should the policyholder fail to issue the notification on time, then for the period for which the information was to be given the insurer may demand an additional payment amounting to the premium already charged for that period. Where the policyholder subsequently provides the information, a premium adjustment shall take place. Any premium that the policyholder has overpaid shall only be reimbursed if the information was supplied within two months following receipt of the notification about the increased premium.

13.4 The above provisions shall also apply to insurance policies for which the premium is paid in advance for several years.

14. Premium in case of early contract cancellation

Where the contract is cancelled early, unless otherwise provided by law, the insurer shall be entitled to only that portion of the premium corresponding to the period during which insurance cover was in force.

15. Premium rate adjustment

15.1 Insurance premiums are subject to premium rate adjustment. Where premiums are calculated on the basis of payroll, contract price or amount of turnover, there shall be no premium rate adjustment. Regardless of the way in which premiums are calculated, minimum premiums shall be subject to premium rate adjustment.

15.2 An independent trustee shall determine each year, with effect for the premiums due from July 1, the percentage by which the average of the claims payments made in the past calendar year by all insurers licensed to transact general liability insurance has increased or decreased compared to the previous year. The trustee shall round down the percentage determined to the next lower whole number divisible by five. Where an individual loss leads to special expenses being incurred in order to determine the basis and amount of indemnity, such expenses shall also be deemed to be claims payments. The average of the claims payments made in any one calendar year shall be the sum of the claims payments made in that year, divided by the number of new loss events reported over the same period.

15.3 In the event of an increase the insurer shall be entitled – and in the event of a reduction obliged – to adjust the premium for the following year by the percentage obtained from clause 15.2 (premium rate adjustment). The policyholder will be notified of the change to the premium for the following year with the next premium statement. Where the average level of the insurer’s claims payments has increased in each of the last five calendar years by a lower percentage than that determined by the trustee for any of these years in accordance with clause 15.2, the insurer may increase the premium for the following year only by the percentage by which the average of the insurer’s claims payments has increased in the last calendar year based on his own company figures; this increase may not exceed the one that would result under the previous paragraph.

15.4 Where the change in accordance with clauses 15.2 or 15.3 is less than five percent, there shall be no premium rate adjustment. Such change shall, however, be taken into account in subsequent years.

Duration and end of contract / Cancellation

16. Duration and end of contract

16.1 The contract is concluded for the period stipulated in the insurance policy.

16.2 Where a policy period of at least one year is agreed, the policy shall be renewed after expiry of the agreed period for a further year in each case unless the contract partner has received a cancellation at least three months prior to the expiry of the respective insurance year.

16.3 Where a policy period of less than one year is agreed, the policy shall end at the stipulated time without any notice of cancellation being required.

16.4 Where a policy period of more than three years is agreed, the contract may already be cancelled at expiry of the third year or of any subsequent year; the notice of cancellation must reach the contract partner at least three months prior to the expiry of the respective insurance year.

17. Cessation of the insured risk

Where risks cease to exist in part, in full or permanently, the respective insurance shall cease to apply. In this case, the insurer shall be entitled to the premium that he could have charged if insurance of these risks had been applied for only up to the time when the insurer became aware of their cessation.

18. Cancellation after a premium rate adjustment

Where the premium increases as a result of the premium rate adjustment in accordance with clause 15.3, without a change in the insurance cover, the policyholder may cancel the policy within one month of receiving the insurer’s notification. The cancellation shall be effective immediately, but at the earliest from the time that the premium increase should have taken effect.

The insurer is obliged to inform the policyholder in the notification about the right of cancellation. The notification must reach the policyholder at least one month before the premium increase takes effect. An increase in insurance tax shall not establish any right of cancellation.

19. Cancellation following an insured event

19.1 The insurance contract may be cancelled where

the insurer has made a compensation payment or
the policyholder – in case of compulsory insurance the insurer – is served a legal writ in respect of a liability claim falling under the cover. The notice of cancellation must have reached the contract partner in text form at least one month after the compensation payment or the service of the writ.

19.2 If the policyholder cancels the insurance contract, his / her cancellation will take effect immediately after the insurer receives it. The policyholder may, however, stipulate that the cancellation shall take effect at a later date, though no later than the end of the current insurance period. If the insurer cancels the insurance contract, his cancellation shall take effect one month after the policyholder receives it.

20. Cancellation after sale of insured companies

20.1 Where a company for which liability insurance exists is sold to a third party, that party shall for the duration of its ownership be subrogated in the policyholder’s place to the rights and obligations arising from the insurance contract. This shall also apply where a company is taken over by a third party as a result of a beneficial interest, lease agreement or similar relationship.

20.2 In this case, the insurance contract may be cancelled in text form

by the insurer vis-à-vis the third party, subject to one month’s notice,
by the third party vis-à-vis the insurer, with immediate effect or at the end of the current insurance period.

20.3 The right of cancellation shall lapse when

the insurer fails to exercise it within one month from the time he learns of the transfer to the third party;
the third party fails to exercise it within one month following the transfer, with the right of cancellation continuing to exist for one month from the time when the third party becomes aware of the insurance.

20.4 Where the transfer to the third party happens during the current insurance period and the insurance contract is not cancelled, the previous policyholder and the third party shall be jointly and severally liable for the insurance premium for this period.

20.5 Where a company is transferred, the existing policyholder or the third party must notify the insurer of this immediately. Where the duty of disclosure is culpably breached, no cover shall apply in cases where an insured event occurs more than one month after the time when the insurer ought to have received the notification and the insurer would not have concluded with the purchaser the contract that existed with the seller.

The insurance cover shall be reinstated and shall apply for all insured events occurring no earlier than one month after the time when the insurer became aware of the sale. This shall apply only where the insurer has not made use of his right of cancellation in that month.

The insurance cover shall not cease, despite breach of the duty of disclosure, in cases where the insurer was aware of the sale at the time when he ought to have received the notification.

21. Cancellation after increase in risk as a result of a change in the existing legal regulations or the enactment of new ones

Where there is an increase in the insured risk as a result of a change in the existing legal regulations or the enactment of new ones, the insurer shall be entitled to cancel the insurance contract subject to a period of notice of one month. The right of cancellation shall cease if it is not exercised within one month from the time when the insurer becomes aware of the increase.

22. Multiple insurance

22.1 Multiple insurance exists where the risk is covered under several insurance contracts.

22.2 Where multiple insurance has come about without the policyholder’s knowledge, he / she can ask for cancellation of the policy that was later arranged.

22.3 The right to cancel shall cease if the policyholder fails to assert it within one month of learning of the multiple insurance. The cancellation shall take effect when the insurer receives the declaration in which it is requested.

Obligations of the policyholder

23. Pre-contractual duties of disclosure of the policyholder

23.1 Providing complete and true information about risk-related circumstances

The policyholder is obliged, by the time he / she issues his / her contract statement, to provide complete and true information about all risk-related circumstances known to him / her about which the insurer has asked him / her in text form and which are material to the insurer’s decision to arrange the policy with the agreed content. If the insurer asks questions within the meaning of the first sentence of this paragraph in text form after the policyholder’s contract statement has been issued but before the contract has been accepted, the policyholder shall also be obliged to answer them. Risk-related circumstances are those circumstances that are material to the insurer’s decision to arrange the policy at all or with the agreed content. Where a representative is acting for the policyholder and is aware of the risk-related circumstances, the policyholder shall be treated as if he / she himself / herself had known about it or had fraudulently concealed the fact.

23.2 Withdrawal

23.2.1 Where incomplete and incorrect information about risk-related circumstances is given, the insurer shall be entitled to withdraw from the insurance contract. This shall also apply if no information or incorrect information was given on a fact because the policyholder fraudulently concealed knowledge of the truth. Withdrawal can only take place within one month. The deadline begins at the time the insurer becomes aware of the breach of the duty of disclosure. Withdrawal takes place by way of a declaration vis-à-vis the policyholder.

23.2.2 The insurer has no right of withdrawal if the policyholder proves that he / she or his / her representative neither acted with intent nor with gross negligence when providing incorrect or incomplete information. The insurer has no right of withdrawal due to a grossly negligent breach of the duty of disclosure if the policyholder proves that the insurer would also have concluded the contract, although with different terms and conditions, had he known about the non-disclosed circumstances.

23.2.3 There will be no insurance cover in case of withdrawal. Where the insurer withdraws from the contract after the occurrence of an insured event, he is obliged to provide insurance cover if the policyholder proves that the circumstance about which he / she provided incorrect or incomplete information was not the reason for either the occurrence of the insured event or the ascertainment or extent of the benefits. There will be, however, no insurance cover in such a case if the policyholder fraudulently breached the duty of disclosure. The insurer is entitled to the part of the premium that relates to the contract period before the notice of withdrawal entered into effect.

23.3 Premium adjustment or right of cancellation

Where the insurer has no right of withdrawal because a breach of the duty of disclosure was caused neither by intent nor by gross negligence, the insurer shall be entitled to cancel the insurance contract in text form subject to a period of notice of one month. The insurer has no right of cancellation if the policyholder proves that the insurer would also have concluded the contract, although with different terms and conditions, had he known about the non-disclosed circumstances.

Where the insurer cannot withdraw from the contract or cancel the contract because he would also have concluded the contract, although with different terms and conditions, had he known about the non-disclosed circumstances, the remaining terms and conditions retrospectively become part of the contract at the insurer’s request. If the policyholder is not responsible for the breach of obligation, the remaining terms and conditions become part of the contract from the current insurance period on.

If the insurer increases the premium by more than 10 % due to alteration of the contract or if he excludes cover for the non-disclosed circumstance, the policyholder may cancel the contract in text form and without notice within one month after he / she received our notification.

The insurer has to assert his rights in accordance with clause 23.2 and 23.3 within one month in text form.

The period starts when the insurer becomes aware of the breach of the duty of disclosure that justifies his asserted right. The insurer is obliged to state the circumstances his statement is based on; within one month, the insurer can also subsequently state other circumstances to justify his statement.

The insurer is only entitled to the rights in accordance with clause 23.2 and 23.3 if he has drawn the policyholder’s attention to the consequences of a breach of the duty of disclosure in text form by means of a separate notification. The insurer cannot invoke the rights stipulated in clause 23.2 and 23.3, if he was aware of the non-disclosed risk-related circumstance or the incorrectness of the disclosed information.

23.4 Cessation of rights of the insurer

The rights of the insurer in accordance with clause 23.2 and 23.3 cease with expiry of a period of five years after conclusion of the contract; this does not apply for insured events that occurred prior to the expiry of this period. The period has a duration of ten years if the policyholder or his / her representative intentionally or fraudulently breached the duty of disclosure.

23.5 Rescission

The insurer’s right to rescind the contract due to fraudulent misrepresentation remains unaffected. In case of rescission, the insurer is entitled to the part of the premium that relates to the contract period before the declaration of rescission entered into effect.

24. Obligations prior to occurrence of the insured event

At the insurer’s request, the policyholder must eliminate any particularly risk-related circumstances within a reasonable period of time. This shall not apply where, considering the parties’ interests, elimination would be unreasonable. A circumstance that has led to a loss shall automatically be deemed to be particularly risk-related.

25. Obligations after occurrence of the insured event

25.1 The policyholder is obliged to notify the insurer immediately about every insured event, even if no claims for compensation have yet been made.

25.2 The policyholder must take steps to avert and minimize loss wherever possible. The policyholder must follow the insurer’s instructions in this respect insofar as it is reasonable for him / her to do so. The policyholder is obliged to provide the insurer with detailed, truthful loss reports and assist the insurer with claims assessment and settlement. The insurer must be notified of all circumstances that in his view are important for processing the claim and any documents requested for this purpose must be forwarded.

25.3 The policyholder must likewise notify the insurer immediately if a liability claim is made against him / her, public prosecution, official or judicial proceedings are instituted against him / her, a summary notice to pay is issued, or a third party legal notice is served on the policyholder.

25.4 The policyholder must object to any summary notice to pay or any compensation order issued by the administrative authorities within the time specified, or lodge any other appeals that may be necessary. No instructions from the insurer will be required for this.

25.5 Where a liability claim is asserted against the policyholder through court action, he / she must leave the conduct of the case to the insurer. The insurer will engage a lawyer on the policyholder’s behalf. The policyholder must grant the lawyer power of attorney and provide him with all necessary information and make the requested documents available to him.

26. Legal consequences in case of breach of obligations

26.1 Where the policyholder breaches an obligation arising from this contract that he / she has to fulfill prior to the occurrence of the insured event, the insurer may cancel the contract without notice and within one month after becoming aware of the breach of obligation. The insurer has no right of cancellation if the policyholder proves that the breach of obligation was neither caused by intent nor by gross negligence.

26.2 Where the policyholder intentionally breaches an obligation arising from this contract, he / she will lose his / her insurance cover. In case of a grossly negligent breach of obligations, the insurer is entitled to reduce his benefits according to the severity of the policyholder’s fault.

For the policyholder to lose the insurance cover in full or in part when the breach of the obligation to provide information happened after the occurrence of the insured event, it is necessary that the insurer informed the policyholder about this legal consequence by separate written notification.

Where the policyholder proves that he / she did not breach the obligation with gross negligence, the insurance cover will continue. Insurance cover will also continue if the policyholder provides evidence that the breach of obligation was neither the cause for the occurrence or determination of the insured event nor for the determination or scope of the benefits the insurer is obliged to pay. This shall not apply if the policyholder fraudulently breached the obligation. The above conditions apply irrespective of the question if the insurer makes use of the right of cancellation that he is entitled to in accordance with clause 26.1.

Further provisions

27. Co-insured persons

27.1 Where the insurance also extends to liability claims against persons other than the policyholder, all provisions applying to the policyholder shall also be applicable to those insured persons accordingly. The provisions on automatic extension of cover (clause 4) shall not apply where the new risk arises only for a co-insured person.

27.2 The policyholder alone shall be entitled to exercise the rights arising from the insurance contract. The policyholder shall remain responsible along with the co-insured persons for fulfilling the obligations.

28. Non-assignment

Without the insurer’s consent, the right of indemnity may be neither assigned nor pledged before it has been finally determined. Assignment to the injured third party is permissible.

29. Notifications, declarations of intent, change of address

29.1 All notifications and declarations intended for the insurer are to be directed to the insurer’s head office or to the responsible branch office as stipulated in the insurance policy or its addendums.

29.2 Where the policyholder has failed to notify the insurer of a change in his / her address, the posting of a registered letter to the last address known to the insurer under the last name known to the insurer shall suffice for the purposes of submitting any declaration of intent to the policyholder. The declaration shall be deemed received three days after the letter is sent. The same shall apply in case of a change of the policyholder’s name.

29.3 Where the policyholder has purchased insurance for his / her business establishment, clause 29.2 shall apply analogously to any relocation of the business establishment.

30. Statute of limitations

30.1 Any claims arising from the insurance contract are subject to a limitation period of three years. The period is calculated in accordance with the general conditions of the German Civil Code (BGB).

30.2 Where the policyholder has reported a claim under the insurance contract to the insurer, the limitation period shall be suspended from the report up to the time when the claimant receives the insurer’s decision in text form.

31. Competent court

31.1 For actions against the insurer arising from the insurance contract, the competent court depends on the insurer’s head office or branch office responsible for the insurance contract. Where the policyholder is a natural person, local responsibility also lies with the court in whose district the policyholder has his / her residence or, in the absence of such, his / her habitual residence at the time the action is brought.

31.2 Where the policyholder is a natural person, actions against the policyholder arising from the insurance contract need to be brought before the court responsible for his / her residence or, in the absence of such, his / her habitual residence. Where the policyholder is a legal entity, the competent court shall also be determined by the registered office or branch office of the policyholder. The same shall apply if the policyholder is a partnership, limited partnership, civil partnership or registered partner company.

31.3 Where the policyholder’s residence or habitual residence is unknown at the time the action is brought, the competent court for actions arising from the insurance contract against the policyholder depends on the registered office of the insurer or its branch office responsible for the insurance contract.

32. Applicable law

German law applies to this contract.

33. Sanction clause

Irrespective of the other contractual provisions, insurance cover only exists if and as long as there are no economic, trade or financial sanctions or embargoes of the European Union or the Federal Republic of Germany that are directly applicable to the contracting parties.

This also applies to economic, trade or financial sanctions or embargoes by the United States of America, provided they do not conflict with the legal provisions of the European Union or the Federal Republic of Germany.

General Accident Insurance Conditions of Dialog Versicherung AG (AUB 2008)

§ 1 Insured event

I. The insurer provides insurance cover for accidents of insured persons during the validity of the contract. The types of benefits which can be insured are set out in § 7; the application and insurance certificate each show which types of benefits can be agreed in the policy.

II. The insurance policy covers accidents all around the world.

III. An accident shall be deemed to have occurred when the insured person has involuntarily suffered damage to his / her health due to an event (an accident) having a sudden effect on his / her body from the outside.

IV. An accident shall also be deemed to have occurred when, as a consequence of increased physical exertion to limbs or extremities or the spine,

1. a joint is dislocated or

2. muscles, tendons, ligaments or capsules are stretched, strained or torn.

§ 2 Exclusions

The following is not covered by the insurance:

1. Accidents caused by mental illness or cognitive disorders, including those due to drunkenness, and strokes or seizures, epileptic fits or other spasmodic fits affecting the whole body of the insured person. Cover shall be granted, however, if such disorders, derangement, fits or paroxysms were caused by an accident under this policy.

2. Accidents that befall the insured person as a consequence of the insured person intentionally carrying out or attempting to carry out a criminal offense.

3. Accidents directly or indirectly caused by war or civil war. There is, however, insurance cover if the insured person faces sudden and unexpected war or civil war during his / her journeys abroad. Such insurance cover expires at the end of the 14th day after the outbreak of war or civil war in the country where the insured person stays.

This expansion of cover does, however, not apply to trips in or through countries on whose territory war or civil war is already underway when the trip begins. It also does not apply to active participation in the war or civil war or to accidents caused by ABC weapons (atomic, biological or chemical weapons) and in connection with war or warlike events between the following countries: China, Germany, France, United Kingdom, Japan, Russia or USA. In case of acts of terror committed outside the territories of warring parties, the insurer will not invoke this exclusion.

Accidents due to unrest if the policyholder participated on the side of those instigating the unrest.

4. Accidents suffered by the insured person

a) as the pilot of an aircraft (including recreational aircraft) to the extent that this activity requires a permit under German law and as a member of the crew of an aircraft;

b) during professional activities for which an aircraft is necessary;

c) when using spacecraft.

5. Accidents suffered by the insured person as a result of taking part in driving events, including the corresponding practice runs, with the aim of achieving high speeds as a driver, co-driver or passenger of a motor vehicle.

6. Accidents caused directly or indirectly by nuclear power.

II.

1. Health damage caused by radiation.

2. Health damage caused by therapeutic treatments or surgery, which the policyholder carries out or has carried out on his / her body. However, this exclusion does not apply if therapeutic treatments or surgery, including radiodiagnostic and radio-therapeutic treatment or surgery, is carried out as the result of an accident covered by this insurance.

3. Infections

Insurance cover is provided if the disease pathogens entered the body through an accident injury covered by this policy. Accident injuries do not include skin or mucous membrane injuries, which are minor as such, and via which disease pathogens immediately or subsequently enter the body; this restriction does not apply to rabies and tetanus. For infections caused by treatment measures, clause 2. par. 2 applies accordingly.

4. Poisoning as a result of taking solid or liquid substances via the gullet.

III.

1. Stomach or lower abdominal hernias.

However, insurance cover is provided if they have occurred through a violent external effect covered by this policy.

2. Damage to spinal discs as well as bleeding from internal organs and cerebral hemorrhage unless directly caused by an accident event covered by this insurance in accordance with § 1 III.

IV.

Pathological disorders as a result of psychological reactions, irrespective of their cause.

§ 3 Uninsurable persons

I. Persons are uninsurable if their independence or abilities are restricted due to medical reasons so that they are permanently in need of care by others. These requirements are met by persons who at least classify as long-term care level 3 in accordance with German compulsory long-term care insurance (§ 15 par. 1 no. 2 German Social Code (SGB) XI in its version of 21 December 2015) due to a physical, mental or cognitive impairment with disabling effects. Even if a premium has been paid, the above mentioned group of people is not insured.

II. Insurance cover ceases as soon as an insured person is no longer insured according to § 3 section I. The insurance ends at the same time.

III. Any premium that was paid for uninsurable persons since the contract was concluded or since the persons started to be uninsurable shall be reimbursed.

§ 3a Pre-contractual duties of disclosure of the policyholder or his / her representative prior to conclusion of the contract

1. The policyholder is obliged, by the time he / she issues his / her contract statement, to provide complete and true information about all risk-related circumstances known to the policyholder about which the insurer has asked him / her in text form and which are material to the insurer’s decision to arrange the policy with the agreed content. If the insurer asks questions within the meaning of the first sentence of this paragraph in text form after the policyholder’s contract statement has been issued but before the contract has been accepted, the policyholder shall also be obliged to answer them. Risk-related circumstances are those circumstances that are material to the insurer’s decision to arrange the policy at all or with the agreed content.

2. If another person is to be insured, he / she is also obliged to provide complete and true information about all risk-related circumstances and to also answer the questions he / she is asked by the insurer.

3. Where a representative of the policyholder concludes the contract and is aware of the risk-related circumstance, the policyholder shall be treated as if he / she himself / herself had known about it or had fraudulently concealed the fact.

II.

1. Where incomplete and incorrect information about the risk-related circumstances is given, the insurer shall be entitled to withdraw from the insurance contract. The insurer has to assert his right of withdrawal within one month in text form to the policyholder. In doing so, the insurer has to name the circumstances his statement is based on. The period starts when the insurer becomes aware of the breach of the duty of disclosure that justifies his right of withdrawal.

2. The insurer has no right of withdrawal if

a) the policyholder proves that he / she or his / her representative neither acted with intent nor with gross negligence when providing incorrect or incomplete information;

b) the policyholder – in case of a grossly negligent breach of the duty of disclosure – proves that the insurer would also have concluded the contract, although with different terms and conditions, had he known about the non-disclosed circumstances.

3. There will be no insurance cover in case of withdrawal. Where the insurer withdraws from the contract after the occurrence of an insured event, he is obliged to provide insurance cover if the policyholder proves that the circumstance about which he / she provided incorrect or incomplete information was not the reason for either the occurrence of the insured event or the ascertainment or the extent of the benefits. There will be, however, no insurance cover in such a case if the policyholder fraudulently breached the duty of disclosure. The insurer is entitled to the part of the premium that relates to the contract period before the notice of withdrawal entered into effect.

III.

1. Where the insurer has no right of withdrawal because the policyholder’s breach of the duty of disclosure was caused neither by intent nor by gross negligence, the insurer shall be entitled to cancel the insurance contract in text form subject to a period of notice of one month. In doing so, the insurer has to name the circumstances his statement is based on. The period starts when the insurer becomes aware of the breach of the duty of disclosure.

2. The insurer has no right of withdrawal if the policyholder proves that the insurer would also have concluded the contract, although with different terms and conditions, had he known about the non-disclosed circumstances.

IV. Where the insurer cannot withdraw from the contract or cancel the contract because he would also have concluded the contract, although with different terms and conditions, had he known about the non-disclosed circumstances, the remaining terms and conditions retrospectively become part of the contract at the insurer’s request. If the policyholder is not responsible for the breach of obligation, the remaining terms and conditions become part of the contract from the current insurance period. If the insurer increases the premium by more than 10% due to alteration of the contract or if he excludes cover for the non-disclosed circumstance, the policyholder may cancel the contract in text form and without notice within one month after he/she received our notification.

1. The insurer has to assert his rights in accordance with clause II. to IV. within one month in text form. The period starts when the insurer becomes aware of the breach of the duty of disclosure that entitles him to adjust the contract. In doing so, the insurer has to name the circumstances his statement is based on. Within one month, the insurer can also subsequently state other circumstances to justify his statement.

2. The insurer is only entitled to his rights in accordance with clause II. to IV. if he has drawn the policyholder’s attention to the consequences of a breach of the duty of disclosure by means of a separate written notification.

3. The insurer cannot invoke his rights in accordance with clause II. to IV. if he was aware of the non-disclosed risk-related circumstance or the incorrectness of the disclosed information.

VI. The insurer’s right to rescind the contract due to fraudulent misrepresentation remains unaffected. In case of rescission, the insurer is entitled to the part of the premium that relates to the contract period before the declaration of rescission entered into effect.

VII. The rights of the insurer in accordance with clause II. to IV. cease with expiry of a period of five years after conclusion of the contract. The period has a duration of ten years if the policyholder or his / her representative intentionally or fraudulently breached the duty of disclosure.

§ 4 Start and end of insurance cover / Right to alter a legal relationship

I. The insurance cover starts on the date stipulated in the insurance policy when the policyholder pays the first or single premium immediately after it is due in accordance with § 5 I.

II. The policy can be ended through notification in text form by one of the contracting parties

1. on expiry of the agreed period.

The notice of cancellation must be received at least 3 months before expiry; otherwise the policy is renewed for a year each time.

2. at the end of the third or each following year if a policy is taken out for the duration of more than three years. The notice of cancellation must be received by the contracting party at least three months before the expiry of the third or appropriate following year.

3. if the insurer has made a payment in accordance with § 7 or a claim has been made against him for such a payment. The notice of cancellation must be received at least one month after the payment – or, in the event of a legal dispute, after withdrawal of the claim, acceptance, settlement or legal enforcement of the decision. If the policyholder cancels the contract, his notice of cancellation comes into effect immediately after being received by the insurer. The policyholder can, however, determine that the notice of cancellation comes into effect at a later point in time, but not later than at the end of the current insurance year. A notice of cancellation by the insurer comes into effect one month after being received by the policyholder.

III. The policy ends without notice at the date stipulated in the insurance certificate if the agreed duration is less than one year.

IV. The insurance cover shall be suspended for the insured person when he / she fulfills his / her service in a military or likewise formation that participates in war or warlike operations between the countries China, Germany, France, United Kingdom, Japan, Russia or USA. The insurance cover will continue to apply as soon as the insurer receives the notification about the end of such service.

§ 5 Premiums, due date and default

I. The premiums include the relevant insurance tax and agreed additional costs. Unless otherwise agreed, the first or single premium is due immediately on taking out the insurance policy, but not prior to the start of insurance cover. If payment of the annual premium in installments was agreed, only the first installment of the first annual premium shall be deemed to be the first premium. If not otherwise agreed, the renewal premiums are due on the first day of the due month. The payment shall be considered to be made on time if it is made at the point in time stipulated in the insurance policy or the premium statement.

II. Where the policyholder has issued a direct debit mandate, the payment shall be deemed on time if the premium can be collected on the due date and if the policyholder does not object to a justified debit. Where the insurer cannot collect the due premium through no fault of the policyholder, the payment shall also be deemed on time if it is made immediately after the insurer has sent the policyholder a written request for payment. Where the insurer cannot collect a due premium because the policyholder has revoked the direct debit mandate or if he / she is otherwise responsible that the premium could not be collected, the insurer is authorized to demand future payments be made outside the direct debiting system. The policyholder is only obliged to pay the premium when the insurer has sent him / her a written request for payment.

III.

1. In the event of payment not being made on time, the provisions of §§ 37 and 38 of the German Insurance Contract Act (VVG) apply.

2. Failure to pay the first or single premium on time shall constitute default of the policyholder 30 days after expiry of the revocation period of two weeks stipulated in the insurance policy and after receipt of a request for payment, unless he / she is not responsible for the delay of payment.

3. If the policyholder fails to pay the first or single premium on time but pays at a later point in time, the insurance cover only starts from this later point in time. This shall not apply if the policyholder proves that he / she was not responsible for non-payment. In case of insured events that occur prior to payment of the premium, the insurer is only exempt from his liability to pay if he informed the policyholder about this legal consequence of non-payment of the premium by separate written notification or by placing a prominent notice in the insurance policy.

4. If the policyholder does not pay the first or single premium on time, the insurer is authorized to withdraw from the contract until the policyholder makes the payment. The insurer is not allowed to withdraw if the policyholder proves that he / she is not responsible for non-payment.

5. Failure to pay a renewal premium on time shall constitute default without reminder unless the policyholder is not responsible for the late payment.

Failure to pay a renewal premium on time authorizes the insurer to set a payment period of at least two weeks in text form and at the policyholder’s expense. This provision is only valid if it provides details on the backlog of payments consisting of premium, interest and costs and informs about the legal consequences of expiry of the period.

If the policyholder is still in default of payment after expiry of the deadline, there will be no insurance cover from this point until payment is received, provided that the insurer informed the policyholder respectively in his request for payment according to clause § 5 III. No. 5 par. 2.

6. Where payment of the annual premium in installments has been agreed, any outstanding installments are due immediately if the policyholder is in default with the payment of an installment. The insurer may also require the premium to be paid annually in future.

7. In case of default, the insurer is entitled to claim compensation for the loss incurred through the default of payment.

8. If the policyholder is still in default of payment after expiry of the deadline, the insurer can cancel the contract without notice provided that he informed the policyholder respectively in his request for payment according to § 5 III. No. 5 par. 2. Cancellation may already be given at the determination of a deadline. In this case, it becomes effective upon expiry of the deadline if the policyholder is still in default of payment at this point in time. The policyholder must be explicitly informed about this provision in case of cancellation in accordance with § 5 III. No. 5 par. 2.

IV. Where the contract is cancelled early, the insurer shall be entitled to only that portion of the premium corresponding to the period during which insurance cover was in force.

V. In case of § 4 IV. (military activities), the obligation to pay premiums is suspended.

§ 6 Change of job or occupation, military service

I. The amount of the sums insured or of the premium mainly depends on the job or occupation of the insured person. The basis for calculating the sums insured as well as the premiums is the prevailing occupational classification of the insurer (for details on the classification criteria, see application documents). The policyholder is therefore obliged to inform the insurer about any change of the insured person’s profession or occupation immediately. Compulsory military service, civilian service or military reserve training are not considered to be changes.

II.

1. If the policyholder’s new job or occupation results in a lower premium in accordance with the insurer’s rates applicable at the time of the change, these lower sums insured will be valid after the expiry of one month after the change.

2. If the calculation, however, provides higher sums insured and unchanged premiums, these shall apply as soon as the insurer becomes aware of the change, but no later than one month after the change.

3. On the policyholder’s request, the insurer will continue the contract with the previous sums insured and with increased or reduced premiums, as soon as the insurer becomes aware of the change.

4. If the insurer does not offer insurance cover for a new job or occupation of the insured person, the insurer can cancel the policy within one month after becoming aware of the change. The cancellation becomes effective one month after receipt.

§ 7 Types of benefits

The agreed types of benefits and their amount (sums insured) are set out in the policy. The following conditions apply for the arising of the claim and the assessment of the benefits.

I. Disability benefit

1. If the physical or mental fitness of the insured person is permanently impaired due to an accident (disability), a claim for disability benefit from the sum insured in case of disability arises. Impairment is deemed permanent if it can be expected to last more than three years and when a change of the insured person’s condition cannot be expected. Disability needs to have occurred within one year after the accident. The diagnosis thereof by a physician needs to be made and the claim thereof to be asserted to the insurer before the expiry of a deadline of another three months.

2. The benefit amount is determined by the degree of disability.

a) The following fixed degrees of disability apply – without evidence of greater or lesser disability – in the event of loss or functional incapacity of

an arm 70 %
an arm up until the upper part of the elbow joint 65 %
an arm below the elbow joint 60 %
a hand 55 %
a thumb 20 %
an index finger 10 %
another finger 5 %
a leg above the mid-thigh 70 %
a leg up to the mid-thigh 60 %
a leg below the knee 50 %
a leg up to the middle of the lower leg 45 %
a foot 40 %
a big toe 5 %
other toes 2 %
an eye 50 %
hearing in one ear 30 %
sense of smell 10 %
sense of taste 5 %

b) Upon partial loss or partial loss of use of any of these parts of the body or sensory organs, the corresponding proportion of the percentage in accordance with a) is assumed.

c) If through the accident parts of the body or sensory organs are affected, the loss or functional impairment of which is not set out in a) or b), the decisive aspect is the extent to which normal physical or mental performance is impaired from an exclusively medical point of view.

d) If through the accident several physical or mental functions are impaired, the degrees of disability in accordance with 2. are added together. However, more than 100 % is not accepted.

3. If through the accident a physical or mental function is affected, which was already permanently impaired prior to the accident, a deduction in accordance with the degree of this pre-existing disability is made. This is assessed in accordance with 2.

4. If death occurs within one year of the accident as a result of the accident, disability benefits cannot be claimed.

5. If the policyholder dies within one year after the accident from causes unrelated to the accident – irrespective of what caused the death – and if a claim for disability benefits in accordance with 1. had arisen, payment is made in accordance with the degree of disability that could have been anticipated on the basis of the most recent medical findings.

II. Transition payment

If after the end of a period of six months of the accident and without the joint effect of illnesses or disabilities there is still accident-related impairment of the normal physical or mental performance both at work and outside work of more than 50 percent and if this impairment has existed until then without interruption, the transition payment agreed in the policy is paid. Appropriate claims can be asserted in accordance with § 9 VI.

III. Daily allowance

1. If the accident leads to impairment of the ability to work, a daily allowance is paid for the duration of medical treatment. The daily allowance is graded in accordance with the degree of impairment. Assessment of the degree of impairment depends on the job or occupation of the policyholder.

2. The allowance is paid for a maximum of one year, calculated from the day of the accident.

IV. Daily hospital allowance

1. A daily hospital allowance is paid for each calendar day the policyholder is receiving medically necessary inpatient treatment at a hospital, but only for a maximum of two years calculated as of the day of the accident.

2. Daily hospital allowance is not paid for stays in sanitariums, rehabilitation centers or health resorts.

V. Convalescence allowance

1. For the same number of calendar days for which the policyholder has received accident-related daily hospital allowance, he / she receives convalescence allowance amounting to the insured daily hospital allowance, but for a maximum duration of 4 weeks per accident.

2. Several full admissions to a hospital as a result of the same accident count as one uninterrupted stay at a hospital.

3. Convalescence allowance can be claimed on discharge from hospital.

VI. Death benefits

If the accident results in death within one year, payment of the sum insured in the event of death can be claimed. Appropriate claims can be asserted in accordance with § 9 VI.

§ 8 Benefit restrictions

If illnesses or disabilities have also contributed to the health damage brought about by an accident or to the consequences thereof, the payment is reduced in accordance with the proportion of the illness or disability if this proportion is at least 25 %.

§ 9 Obligations after the occurrence of an accident

I. After an accident which is expected to result in a claim a physician must be consulted immediately and the insurer must be informed immediately. The insured person must observe the physician’s directions and must also help to reduce the consequences of the accident if possible.

II. The accident report form forwarded by the insurer must be completed truthfully and returned to the insurer immediately. Any other information requested in relation to the matter must also be provided immediately.

III. The insured person must allow himself / herself to be examined by the physicians appointed by the insurer. The costs of this, including the resulting loss of earnings, shall be borne by the insurer.

IV. The physicians who have examined or treated the insured person (also for other reasons), other insurers, insurance carriers and authorities must be empowered to provide all required information.

V. The policyholder shall be obliged to claim the transition payment at the latest seven months after the occurrence of the accident and substantiate it with a medical report.

VI. If the accident results in death, this must be notified within 48 hours, even if the accident has already been reported. The insurer must be granted the right to have a post-mortem carried out by a physician appointed by the insurer.

§ 10 Consequences of a breach of obligations

An intentional breach of an obligation to be fulfilled after the occurrence of an accident or of an obligation in accordance with § 9 or one of the obligations mentioned in the Special Conditions will result in loss of insurance cover for the policyholder. In case of a grossly negligent breach of obligations, the insurer is entitled to reduce his benefits according to the severity of the policyholder’s fault.

Where the policyholder breaches an obligation to provide information, which has been in place after an insured event takes place, the insurer is only exempt from performance in full or in part if he provided the policyholder with a separate written notification about this legal consequence. Where the policyholder proves that he / she did not breach the obligation with gross negligence, the insurance cover will continue.

Insurance cover will also continue if the policyholder proves that the breach of obligation was neither the cause for the occurrence or determination of the insured event nor for the determination or scope of the benefits. This shall not apply if the policyholder fraudulently breached the obligation. The above conditions apply irrespective of the question if the insurer makes use of the right of cancellation that he is entitled to due to the breach of a pre-contractual duty of disclosure.

§ 11 Due date of payment

I. As soon as the insurer has received the documents which the policyholder must provide as evidence of occurrence of the accident and the consequences of the accident as well as of completion of the treatment necessary for assessing disability, the insurer is obliged to declare in text form within one month – or within three months in the case of disability claims – whether and to which extent he accepts a claim. The medical charges incurred by the policyholder as evidence of the right to receive benefits are assumed by the insurer

in the event of disability up to 1% of the sum insured,
in the case of transition payment up to 1% of the sum insured,
in the case of daily allowance up to one daily allowance payment,
in the case of daily hospital allowance up to one daily hospital allowance payment.

The insurer will not pay for any further costs.

II. If the insurer accepts the claim or if policyholder and insurer have agreed on the basis and amount, the insurer makes the payment within two weeks. Before completion of treatment, disability benefits can only be claimed within one year of the accident if and insofar as death benefits have been insured.

III. If the liability to pay has only been accepted in principle, the insurer makes appropriate advance payments at the request of the policyholder.

IV. Policyholder and insurer are entitled to have the degree of disability medically re-assessed on an annual basis, for at most up to three years after the accident. However, on the part of the insurer, this right must be exercised submitting a declaration in accordance with clause I. and on the part of the policyholder prior to expiry of the respective period. If the final assessment results in higher disability benefits than already paid by the insurer, annual interest of 5 percent is payable on the additional sum.

§ 12 Legal relationships of persons involved in the policy

I. If the policy has been taken out for accidents that happen to others (insurance for the benefit of third parties), it is not the insured person but the policyholder who is entitled to exercise the rights in accordance with the policy. In addition to the insured person, the policyholder is responsible for fulfilling the obligations.

II. All provisions applying to the policyholder are applicable accordingly to his / her legal successors and other claimants.

III. Without the permission of the insurer, the insurance claims cannot be transferred or pledged before they are due.

§ 13 Notifications and declaration of intent

I. All notifications and declarations intended for the insurer are to be directed to the insurer’s head office or to the responsible branch office as stipulated in the insurance policy or its addendums.

II. Where the policyholder has failed to notify the insurer of a change in his / her address, the posting of a registered letter to the last address known to the insurer under the last name known to the insurer shall suffice for the purposes of submitting any declaration of intent to the policyholder. The declaration shall be deemed received three days after the letter is sent. The same shall apply in case of a change of the policyholder’s name.

III. Where the policyholder has purchased insurance for his / her business establishment, clause II. shall apply analogously to any relocation of the business establishment.

§ 14 Statute of limitations

I. Any claims arising from the insurance contract are subject to a limitation period of three years. The period is calculated in accordance with the general conditions of the German Civil Code (BGB).

II. Where the policyholder has reported a claim under the insurance contract to the insurer, the limitation period shall be suspended from the report up to the time when the claimant receives the insurer’s decision in text form.

§ 15 Competent courts

I. For actions against the insurer arising from the insurance contract, the competent court depends on the insurer’s head office or branch office responsible for the insurance contract. Where the policyholder is a natural person, local responsibility also lies with the court in whose district the policyholder has his / her residence or, in the absence of such, his / her habitual residence at the time the action is brought.

II. Where the policyholder is a natural person, actions against the policyholder arising from the insurance contract need to be brought before the court responsible for his / her residence or, in the absence of such, his / her habitual residence. Where the policyholder is a legal entity, the competent court shall also be determined by the registered office or branch office of the policyholder. The same shall apply if the policyholder is a partnership, limited partnership, civil partnership or registered partner company.

III. Where the policyholder’s residence or habitual residence is unknown at the time the action is brought, the competent court for actions arising from the insurance contract against the policyholder depends on the registered office of the insurer or its branch office responsible for the insurance contract.

IV. German law applies to this contract.

§ 16 Sanction clause

Additional Conditions for Group Accident Insurance

§ 1 Insurance without giving a name

1. Insurance cover is provided for persons that are part of the group mentioned in the contract.

2. The persons to be insured must be named and recorded by the policyholder so that in the event of an insurance claim there can be no doubt that the injured belongs to the insured group of people.

3. At the end of the period of time for which the annual premium is proportionally paid, the insurer requests the policyholder to indicate the number of persons who were insured during this period. These details must be given by month and the highest number per month is to be indicated. Averaging is not permitted.

4. Based on the stated numbers, the insurer calculates the premium to be paid for the elapsed period of time. The policyholder receives a premium statement about the calculated numbers.

5. Insurance cover for individual people will end if their current employment or membership ends.

§ 2 Insurance with disclosure of names

1. Insurance cover is provided for the persons mentioned by name.

2. Uninsured persons can be registered for insurance at any time if their job or occupation and the sums insured are the same as that of the already insured persons. Insurance cover for the newly added persons is provided within the agreed scope as soon as the insurer receives their application.

3. Persons in other jobs or other occupations or with higher sums insured are only considered as insured after agreement on the sums insured and the premiums.

4. The insurer is entitled to decline the insurance of individuals due to a risk assessment. In the event of rejection, insurance cover ends one month after the date of rejection.

5. Insurance cover ends for insured persons intended to no longer be part of the contract at the earliest when we receive notification thereof.

§ 3 Contract period (Addition to § 4 of the General Accident Insurance Conditions)

1. The contract partners can end insurance cover of insured individuals by written notification if – after an accident – the insurer paid benefits to the policyholder or if the policyholder made a claim for benefits against the insurer. The notification must have been received in text form no later than one month after the payment of benefit or – in the event of a legal dispute – after the discontinuance of the action, the acknowledgement, the settlement or the final judgment by the court. Insurance cover expires one month after the notification is received.

2. The insurance policy ends if the company or association is ceased. A transfer of undertakings does not constitute a cessation of a business.

3. The insurer is entitled to cancel the insurance policy with one month’s notice if insolvency proceedings have been opened over the policyholder’s assets or if the application to institute such proceedings has been rejected for lack of assets.

Limitation of sums insured

1. Air passenger risk

1.1 Insurance cover for air passenger risk (see also § 2 I. 4. of the General Accident Insurance Conditions (AUB)) is provided per insured person in accordance with the agreed sums insured, but not exceeding the following sums insured:

in the event of death € 1,000,000
in the event of disability (max. compensation in the case of 100 % disability) € 2,000,000
daily allowance € 250
for daily hospital allowance / convalescence allowance € 250
for treatment costs € 10,000
for transition payment € 50,000

1.2 If several persons insured by this group accident insurance are traveling in the same aircraft and if the sums insured in accordance with this policy for these persons exceed in total

in the event of death € 10,000,000
in the event of disability (max. compensation in the case of 100 % disability) € 20,000,000
for daily allowance € 2,500
for daily hospital allowance / convalescence allowance € 2,500
for treatment costs € 100,000
for transition payment € 500,000

these sums are considered as maximum sums insured for the persons and the sums insured for each person are reduced accordingly.

In the case of all other accidents, the following applies: If several insured persons are affected by the same accident, the maximum payment by the insurer for all the insured persons is limited to € 10,000,000.

Expansions of AUB 88 Version 2008 of Dialog Versicherung AG

Special conditions for the insurance against poisoning as a result of vapors and gases

§ 1 III. of the agreed General Accident Insurance Conditions is expanded as follows:

In the event of poisoning as a result of the sudden escape of gases or vapors, the suddenness of the event is also assumed if the insured person was involuntarily exposed to the effects of gases and vapors for several hours due to extraordinary circumstances. Occupational and industrial illnesses are, however, excluded.

Special conditions for the insurance of typical diving injuries as part of accident insurance

In addition to § 1 III. of the agreed General Accident Insurance Conditions, the insurer also provides insurance cover for

• typical diving injuries such as decompression sickness (DCS) or eardrum injuries, as well as

• for death by drowning or suffocation under water, even if no accident has occurred.

Special conditions for accidents as a result of heart attack, stroke or medication

By way of derogation from § 2 I. 1. of the agreed General Accident Insurance Conditions, insurance cover is provided for accidents as a result of mental illness or cognitive disorders if they were caused by heart attack, stroke or prescribed medication. Damages as a direct result of heart attack, stroke or prescribed medication are excluded from insurance cover.

Special conditions for accidents as a result of epileptic fits

By way of derogation from § 2 I. 1. of the agreed General Accident Insurance Conditions, insurance cover is provided for accidents if they were caused by epileptic fits.

Special conditions for the insurance of an alcohol-induced cognitive disorder

By way of derogation from § 2 I. 1. of the agreed General Accident Insurance Conditions, insurance cover is provided for accidents as a result of an alcohol-induced cognitive disorder; in case of operation of motor vehicles, however, this shall only apply if the blood alcohol level was below 1.5 ‰ at the time of the accident.

Special conditions for the insurance of accidents as a result of unrest / violent conflicts

§ 2 I. 3. of the agreed General Accident Insurance Conditions is altered as follows:

Accidents as a result of unrest or other violent conflicts are covered if the insured person did not actively participate in the acts of violence or, if he / she did actively participate but not on the side of those instigating the unrest.

Special conditions for co-insurance of passive war risk in accident insurance (BB Kriegsrisiko 92)

1. In amendment of § 2 I. 3. of the agreed General Accident Insurance Conditions (AUB 88), the insurance cover extends to accidents suffered by the insured person through war-related events without him / her belonging to the active participants in the war or civil war (passive war risk).

An active participant is also a person who supplies, transports or otherwise handles certain installations, equipment, devices, vehicles, weapons or other materials intended for waging war on behalf of a warring party. Co-insured are accidents through terrorist attacks causally connected to a war or civil war and carried out outside the territories of the warring parties.

2. The following are excluded from the insurance cover:

accidents if the insured person travels to the war zone after the outbreak of the war or civil war;
accidents if the insured person travels to the crisis area in anticipation of a possible outbreak of war for professional reasons (journalist, cameraman);
accidents as a result of the use of ABC weapons (atomic, biological or chemical weapons);
accidents in connection with a war or warlike situation between world powers (China, France, Great Britain, Japan, Russia, USA);
accidents in connection with a war or civil war if the state in which the insured person is domiciled or normally resides is involved as a warring party or if the war is conducted on the territory of this state.

3. Insurance cover in accordance with these Special Conditions only applies for a maximum duration of 14 days as of midnight of the day when the hostilities started.

Special conditions for the insurance of accidents as a result of taking part in unlicensed motor sport events

In amendment of § 2 I. 5. of the agreed General Accident Insurance Conditions, the following is agreed:

Accidents as a result of actively taking part in authorized driving events with motor vehicles with the aim of achieving high speeds are covered by the policy if said events require no license (e. g. in case of occasional runs with rented carts at an indoor track). This expansion of the policy only applies within Europe and only for persons who have attained the age of 18 years.

Accidents as a result of radiation

In amendment of § 2 I. 1. of the agreed General Accident Insurance Conditions (AUB), insurance cover is provided in the event of damages to health as a result of radiation if the damages were the result of an accident covered by the insurance policy. The exclusion of § 2 I. 6. AUB (nuclear power) remains unaffected by this and is applied in its original form.

Special conditions for the insurance of infections caused by ticks

In amendment of § 2 I. 3. of the agreed General Accident Insurance Conditions (AUB), insurance cover is also provided for the consequences of the infectious diseases tick-borne encephalitis (TBE) and Lyme borreliosis caused by tick bites. Insured event is the first-time infection with the causative agent of these infectious diseases. By way of derogation from § 9 AUB, the insurer is to be immediately informed when a first-time infection has been diagnosed by a physician.

By way of derogation from § 4 I. AUB, insurance cover for these infections only starts after a waiting period of one month after the start / date of change stipulated in the insurance policy. For insured events that occurred prior to the waiting period, there is no liability to pay. For the insurer to pay benefits, it is required that the evidence for the occurrence of infectious diseases is provided in the form of an objective medical report together with the appropriate laboratory results in accordance with latest medical knowledge.

Special conditions for the insurance of infections in the event of minor skin injuries

By way of derogation from § 2 II. 3. of the agreed General Accident Insurance Conditions, the policy also covers infections in the case of which it is clear from the case history, findings or nature of the illness that the causative agents must have entered the body through injury to the skin, whereby at least the outer layer of the skin must have been penetrated. This expansion does not include influenza or AIDS.

Special conditions for the insurance of poisoning as a result of the ingestion of liquid or solid substances

§ 2 II. 4. of the agreed General Accident Insurance Conditions is altered as follows:

Poisoning as a result of the accidental ingestion of hazardous substances is covered if said substances are not food.

Special conditions for the insurance of food poisoning

By way of derogation from § 2 II. 4. of the agreed General Accident Insurance Conditions, the consequences of food poisoning are covered. The policy does not cover alcohol poisoning. This does not apply, however, for children who were under the age of 10 at the time the accident occurred.

Psychological reactions

In amendment of § 2 IV. of the agreed General Accident Insurance Conditions, it is deemed agreed that insurance cover is provided for the consequences of mental and nervous disorders following an accident if and insofar as such disorders are the result of an organic disease of the nervous system or of an epilepsy caused by an accident covered by the policy.

Special conditions for asserting a claim for disability benefits

By way of derogation from § 7 I. 1. of the agreed General Accident Insurance Conditions, disability needs

to have occurred within 15 months after the accident; and
to be diagnosed in text form by a physician at the latest prior to expiry of a period of another 6 months and to be asserted by the policyholder or the insured person.

Special conditions for improved disability benefits

§ 7 I. 2. a) of the agreed General Accident Insurance Conditions and, insofar as agreed, clause 1 of the Special Conditions for the Insurance of Accident Disability Benefits are altered as follows:

The following fixed degrees of disability apply – without evidence of greater or lesser disability – in the event of loss or functional incapacity of

an arm 80 %
an arm up until the upper part of the elbow joint 75 %
an arm below the elbow joint 70 %
a hand 70 %
a thumb 28 %
an index finger 20 %
another finger 15 % (in the event of loss of all fingers of one hand, a maximum of 70 % is reimbursed)
a leg above the mid-thigh 80 %
a leg up to the mid-thigh 70 %
a leg below the knee 60 %
a leg up to the middle of the lower leg 55 %
a foot 50 %
a big toe 15 %
other toes 8 %
an eye 50 %
in the event of loss of the other eye prior to the accident 70 %
hearing in one ear 30 %
in the event of loss of hearing in the other ear prior to the accident 45 %
sense of smell 20 %
sense of taste 15 %
a kidney if the other kidney remains unaffected 20 %
the spleen 10 %
the ability to speak 100 %

Upon partial loss or partial loss of use, the corresponding proportion of the relevant percentage is assumed.

Payment of disability benefits following diagnosis

By way of partial derogation from § 7 I. of the agreed General Accident Insurance Conditions, the insurer will pay disability benefits amounting to the stated degree of disability immediately after a diagnosis has been made in the following cases:

Diagnosis	Share of the value of the agreed schedule of compensation
Cruciate ligament rupture	1 / 10 of the value for the leg above the mid-thigh
Calcaneus fracture	2 / 10 of the value for the foot
Ankle joint fracture	1 / 20 of the value for the leg above the mid-thigh
Tibia fracture	1 / 7 of the value for the leg above the mid-thigh
Patella fracture	1 / 7 of the value for the leg above the mid-thigh
Femoral neck fracture	1 / 7 of the value for the leg above the mid-thigh
Colles fracture or radial head fracture	1 / 10 of the value for the arm
Humeral head fracture	1 / 7 of the value for the arm
Compression fracture of a vertebral body	10 % of the agreed basic sum insured for disability

The insured person’s right to provide evidence for a greater degree of disability in the form of a medical opinion remains unaffected by this condition.

Special conditions for improved transition payment

§ 7 II. of the agreed General Accident Insurance Conditions is expanded as follows:

If there is still accident-related impairment of the normal physical or mental performance of the insured person both at work and outside work and if this impairment has existed until then without interruption, the insurer will pay

a) after 3 months and 100 % impairment 50 % of the agreed sum insured and

b) after 6 months and an at least 50 % impairment 100 % of the agreed sum insured minus the payment made in accordance with a). The transition payment needs to be asserted by the policyholder or the insured person at the latest 1 month after expiry of the period stipulated under a) or b) and together with the provision of a medical certificate.

Special conditions for daily hospital allowance in the event of a treatment in medical facilities that offer both treatment and rehabilitation

In amendment of § 7 IV. of the agreed General Accident Insurance Conditions, the following is agreed:

If inpatient treatment takes place in a facility that offers treatment as well as rehabilitation services, the entitlement to daily hospital allowance continues to apply

in the event of an emergency hospitalization;

if the medical institution is the only hospital in the vicinity of the insured person’s place of residence.

Special conditions for daily hospital and convalescence allowance in the event of an outpatient operation

By way of derogation from § 7 IV. of the agreed General Accident Insurance Conditions, the insurer will pay the agreed daily hospital and convalescence allowance also according to the following conditions:

1. Benefit requirements:

The insured person undergoes an operation on at least a full limb under general or regional anesthesia as a result of an accident.

2. Benefit amount:

2.1 The agreed daily hospital and convalescence allowance is paid for at least 3 days.

2.2 The insurer will also pay if the accident-related operation in accordance with clause 1 is carried out as an outpatient operation, thereby preventing the need for a hospital stay.

Special conditions for extended daily hospital allowance

In amendment of § 7 IV. 1. of the agreed General Accident Insurance Conditions, the daily hospital allowance for accident-related inpatient hospital stays is paid within 5 years from the day of the accident, but no longer than for a maximum period of two years for the sum of all inpatient hospital stays necessary as a result of the accident.

Special conditions for the inclusion of a combination of rooming-in allowance and school absence allowance

In amendment of § 7 of the agreed General Accident Insurance Conditions (AUB) and in accordance with the following conditions, the insurer will pay a

Rooming-in allowance

1. Benefit requirements:

The insured child

is under the age of 8 at the time of the accident;
is in medically necessary inpatient treatment as a result of the accident;

and

a parent or legal guardian stays overnight at the hospital together with the insured child (rooming-in).

The policyholder needs to prove that these requirements have been fulfilled by providing a medical certificate. Stays at a health resort or sanitarium do not constitute medically necessary treatment.

2. Benefit amount and duration:

The insurer will pay the rooming-in allowance for a maximum period of 1 year from the day of the accident and amounting to a sum insured of € 40 for each night a parent or legal guardian spends at the hospital. The conditions of § 8 AUB are taken into account.

School absence allowance

1. Benefit requirements:

The insured child

is under the age of 8 at the time of the accident;
cannot attend a school providing general education or a similar institution for more than 6 weeks as a result of the accident; several absences from school as a result of the same accident are considered as one uninterrupted period of absence from school.

The policyholder needs to prove that these requirements have been fulfilled by providing a medical certificate and a respective statement by the school. School holidays or temporary closing of the school do not constitute school absence.

2. Benefit amount and duration:

The insurer will pay the school absence allowance from week 7 of school absence for every school day and up to a maximum period of 1 year from the day of the accident; the allowance amounts to € 40 (daily rate). The conditions of § 8 AUB are taken into account.

Special conditions for the insurance against robbery or hostage-taking

In amendment of § 7 of the agreed General Accident Insurance Conditions, the insurer will pay if the insured person has become the victim of robbery or hostage-taking, even if the insured person was not injured in the process.

1. Benefit requirements:

The robbery or hostage-taking has been reported to and recorded by the police as a criminal act.

2. Benefit amount:

Benefits are paid up to the amount of € 3,000.

Special conditions for the insurance of assistance in the event of severe injury

In amendment of § 7 of the agreed General Accident Insurance Conditions, the insurer will pay benefits in the event of severe injury in accordance with the following conditions:

After an accident and in accordance with the following conditions, the insurer pays an advance payment for any of the following severe injuries:

paraplegia as a result of spinal cord injuries;
amputation of at least an entire foot or of an entire hand;
craniocerebral injuries after an unequivocally established cerebral contusion or cerebral hemorrhage;
severe multiple injuries / polytrauma;
fracture of two long bones in different parts of the body (e. g. leg and arm fracture) or
damages to two inner organs resulting in destroyed tissue or
combination of at least two of the following injuries: fracture of a long bone, fractured pelvis, spinal fracture, damage to an inner organ resulting in destroyed tissue;
2nd and 3rd degree burns of more than 30 % of the body surface;
loss of sight or severe visual impairment of both eyes; in the event of visual impairment: visual acuity of not more than 1 / 20.

The right to benefits arises after the occurrence of the accident. The policyholder is required to provide evidence for a severe injury by means of a medical certificate. The right to benefits ceases if such claims are not asserted within one year from the day of the accident. If the insured person has several accident insurance policies with the same insurer, the respective benefits can only be claimed from one of these policies.

Benefit amount

Benefits are paid up to the amount of € 5,000.

Special conditions for the insurance of rehabilitation allowance within accident insurance

In amendment of § 7 of the agreed General Accident Insurance Conditions (AUB), the insurer will pay rehabilitation allowance in accordance with the following conditions:

1. Benefit requirements:

1.1 The insured person has undergone

a medically necessary inpatient rehabilitation measure
as a result of an accident subject to compensation in accordance with § 1 AUB
because of the health damage or its consequences suffered through the accident
within three years from the date of accident
for a continuous period of at least three weeks.

The fulfillment of these requirements shall be proven by the policyholder or the insured person by providing a medical certificate.

1.2 Inpatient treatment with a focus on medical treatment of the consequences of the accident is not considered to be a rehabilitation measure.

2. Benefit amount:

Rehabilitation allowance of € 3,000 is paid once per accident in accordance with § 8 AUB.

Where the insured person is covered through several accident insurance policies with the same insurer, this benefit can only be claimed for one of these policies.

Special conditions for the insurance of plastic surgery costs within accident insurance

In amendment of § 7 of the agreed General Accident Insurance Conditions, the insurer will reimburse plastic surgery costs as a result of an accident in accordance with the following conditions:

1. Benefit requirements:

1.1 The insured person has undergone plastic surgery after an accident. Plastic surgery is defined herein as a separate medical treatment after the end of the regular remedial treatment with the objective to repair an impairment of the insured person’s physical appearance that was a result of the accident.

1.2 Plastic surgery shall take place within three years after the accident; in case of an accident suffered by an underage person, surgery must take place before the person reaches the age of 21.

1.3 A third party is not liable to pay or denies its liability to pay.

2. Benefit type and amount:

The insurer pays up to € 10,000 in compensation for proven

physicians’ fees and other surgery expenses,
necessary costs for accommodation and catering in a hospital.

The insurer will also reimburse proven costs for dental treatment and dentures because of full or partial loss of incisors and canines as a result of the accident.

Where the insured person is covered through several accident insurance policies with the same insurer, this benefit can only be claimed for one of these policies.

Special conditions for the insurance of rescue costs within accident insurance

In amendment of § 7 of the agreed General Accident Insurance Conditions, the insurer will reimburse rescue costs in accordance with the following conditions:

1. Benefit type:

1.1 The insurer will reimburse the costs for search, rescue, or recovery operations of rescue services organized in accordance with public law or private law insofar as fees are normally charged for this. The costs will also be reimbursed by the insurer if the accident was immediately threatening or to be expected due to the specific circumstances.

1.2 The insurer will reimburse the costs for transport of the injured person to the nearest hospital or to a special clinic, insofar as this is medically necessary and has been ordered by a physician.

1.3 The insurer will reimburse the additional expenses in connection with the return of the injured person to the location of his / her permanent residence, insofar as the additional costs arise from what has been ordered by a physician or were unavoidable because of the nature of the injury.

1.4 In case of a fatal accident, the insurer will reimburse the costs for transport of mortal remains of the insured person to his / her last permanent residence.

2. Benefit amount:

The benefit amount is limited to a total of € 25,000. Insofar as a third party (e. g. motor vehicle liability insurer, social insurance agency) is liable to pay in case of an insured event or where compensation can be claimed from other insurance contracts, such liabilities shall prevail. Where the policyholder can claim compensation from other insurance contracts, he / she is free to choose to which insurer he / she wants to report the insured event. If the policyholder reports the damage to Dialog Versicherung AG, the latter will make an advance payment in accordance with the present conditions.

Where another party denies its liability for damages, the policyholder or the insured person can contact the insurer directly. In this case, potential claims against other parties liable for damages have to be assigned to the insurer. Where the insured person is covered through several accident insurance policies with the same insurer, this benefit can only be claimed for one of these policies.

Special conditions for the joint effect of illnesses or ailments

By way of derogation from § 8 of the General Accident Insurance Conditions, the degree of disability or the benefit will not be reduced if the joint effect of illnesses or ailments is less than 45 %.

Special conditions for family insurance within accident insurance

In accordance with the following provision, the insurer offers family insurance without the need to pay an extra premium:

1. Benefit type:

Insurance cover is provided for the below listed joining relatives of the insured person for a duration of 15 months during the validity of the present contract:

the spouse from the date of civil marriage or the civil partner from the starting date of civil partnership,
the natural children from their date of birth.

Insurance cover is provided within family insurance exclusively for disability benefits and – insofar as one of these types of benefit was agreed for the insured person and / or the other parent – for death benefits and daily hospital allowance.

2. Benefit amount:

The sums insured in case of disability and death as well as for daily hospital allowance are

for the spouse 50 % of the insured person’s sum insured up to a maximum of € 25,000 for disability (basic sum insured) or death and a maximum of € 20 for daily hospital allowance,
for the natural children 50 % of the insured person’s sum insured and the sum insured of the co-insured other parent, insofar as the co-insurance of this parent is not a result of this family insurance, up to a maximum of € 25,000 for disability (basic sum insured) and € 5,000 for death and a daily hospital allowance of € 20.

Special conditions for the evidence of the right to receive benefits

§ 11 I. of the General Accident Insurance Conditions is altered as follows:

The medical charges incurred by the policyholder as evidence of the right to receive benefits are assumed in full by the insurer.

Special conditions for chemists, disinfection personnel and members of the medical professions

I. Inclusion of infections in accident insurance

Insured persons who work / are

as chemists or disinfection personnel,
as physicians, dentists, dental technicians, non-medical practitioners, (male) midwives, veterinaries,
in nursing care (male or female nurses, children’s nurses, nurse assistants),
students in the field of medicine, dentistry or veterinary science

are, by way of derogation from § 2 II. 3. of the agreed General Accident Insurance Conditions (AUB), provided with the following insurance cover:

1. Benefit requirements:

1.1 The insured person became infected while performing his / her occupation as stipulated in the contract.

1.2 From

the patient’s medical records,
medical findings or
the nature of the illness

it is clear that the causative agents have entered the body in one of the ways described in clause 1.3.

1.3 The causative agents have entered the body either

through injury to the skin, whereby at least the outer layer of the skin must have been severed, or
through the injection of infectious substances into the eye, mouth or nose.

Being breathed on, sneezed at or coughed at are not deemed as injection. Insured persons who work in medical professions are insured, however, against diphtheria and tuberculosis.

1.4 For insured persons who work as chemists or disinfection personnel cover does not include gradually occurring harm caused by their normal work with chemicals (occupational diseases).

2. Extended cover in case of disability:

By way of derogation from § 7 I. 1. AUB, disability claims can still be made where disability as a result of an infection and in accordance with the present Special Conditions

has occurred within three years after the accident and
has been diagnosed by a physician in text form within this period and where the insured person have asserted this claim against the insurer within another three months.

II. Inclusion of health damage through X-ray and laser radiation in accident insurance

Insured persons who work / are

as chemists or disinfection personnel,
as physicians, dentists, dental technicians, non-medical practitioners, (male) midwives, veterinaries,
in nursing care (male or female nurses, children’s nurses, nurse assistants),
students in the field of medicine, dentistry or veterinary science

are, by way of derogation from § 2 II. 1. of the agreed General Accident Insurance Conditions (AUB), provided with the following insurance cover:

The insurance cover includes health damage through X-ray and laser radiation as well as artificially generated ultraviolet radiation. Excluded from the cover are damages as a result of the normal handling of radiation generating equipment.

Special conditions for increased benefits in case of simultaneously valid motor vehicle liability insurance

Where the insured person suffers an accident as operator or passenger of a motor vehicle covered under liability insurance by Dialog Versicherung AG, the potential benefits from accident insurance increase by 25 %.

This only applies for the following benefit types:

disability,
accident benefits,
daily hospital allowance,
convalescence allowance,
daily allowance,
transition payment,
damages for pain and suffering in case of bone fractures,
fatal accident,

insofar as they are actually agreed on.

Errors and omissions clause

In addition to § 10 of the General Accident Insurance Conditions, the following condition shall apply:

Where the policyholder fails to make a required notification or to fulfill any other obligation, the insurer is not exempt from his liability to pay when the policyholder or the insured person proves that his / her failure was the result of an error or omission and that he / she immediately made up for it.

In case of notification of a situation that results in the payment of an additional premium, such premium must be paid retrospectively for the period during which this situation occurred.

General Insurance Conditions for the Insurance of Assistance Services (Additional Assistance 2014) of Europ Assistance SA, Niederlassung für Deutschland

I. Assistance in case of loss of means of payment

1. Where the insured person finds himself / herself in a financial emergency during a trip abroad as a result of theft, robbery or other loss of his / her travel funds, the insurer will establish contact to the insured person’s main bank.

If contacting the main bank is not successful within 24 hours after the working day following the notice of claim, the insured person can take out a loan with the insurer up to € 1,600 per insured event.

2. Loan payment will only be made on submission of a written unconditional letter of commitment of the insured person to the insurer to pay back the loan at the latest 30 days after receiving it.

3. Any loss in case of a suspected criminal act must be reported immediately to the responsible police department; the insured person needs to have his / her notification confirmed by the police. In any case, inquiries need to be made with and confirmed by the lost property office.

II. Assistance in case of loss of documents

1. Where the insured person finds himself / herself in an emergency situation during a trip abroad as a result of theft, robbery or other loss of his / her travel documents, the insurer will provide him / her with information about the responsible authorities and documents required to issue the necessary replacement documents for finishing the trip.

2. The insurer will reimburse the costs for obtaining the replacement documents required abroad to finish the trip. Any costs incurred by issuing replacement documents after the end of the trip are not covered.

III. Assistance in case of criminal prosecution

1. Where the insured person is arrested or threatened to be arrested, the insurer will provide help in finding a lawyer and an interpreter.

2. The insured person can take out a loan with the insurer of up to € 12,000 for the payment of court, lawyer and interpreter fees or for the payment of a bail.

3. Loan payment will only be made on submission of a written unconditional letter of commitment of the insured person to the insurer to pay back the loan at the latest 30 days after receiving it.

IV. Return trip in case of an emergency

1. In the event of death, severe injury or unexpected serious illness of a relative, the insurer will organize the return trip from abroad and reimburse the additional expenses for traveling by train or plane (economy class).

Relatives of the insured person according to the policy are spouses, children, parents, partners (cohabitation), life partners (in accordance with Law on Civil Partnership (LPartG)), stepparents, stepchildren, grandparents, grandchildren, siblings, parents-in-law, children-in-law, brothers-in-law and sisters-in-law.

2. In the event of damage to property of the insured person as a result of fire, acts of God or criminal acts of a third party, the insurer will organize the return trip from abroad and reimburse the additional expenses for traveling by train or plane (economy class).

Precondition for the payment of the claim: the damage is substantial with regard to the financial situation and personal assets of the damaged party or the presence of the insured person is required for damage assessment.

3. Travel services that were not made use of will not be reimbursed. For every insurance year, the insurer will provide payment for a maximum of two insured events of this kind.

V. Arrival of a person in a position of trust in case of an emergency

1. Where the insured person undergoes inpatient treatment for more than five days during a trip abroad due to severe injuries as a result of an accident or due to unexpected serious illness, the insurer will, at the request of the insured person, organize the arrival and departure of a person in a position of trust to the hospital and from there back to his / her home; the insurer will further pay his / her travel expenses by train or plane (economy class) as well as the costs for simple accommodation. Benefits are paid per insured event up to a maximum amount of € 4,000.

VI. Special exclusions

No insurance cover is provided for benefits under IV. and V.

1. insofar as the illness is a psychological reaction to war, unrest, an act of terror, a plane crash or the fear of war, unrest or acts of terror;

2. in case of chronic mental illnesses, also if they occur in phases, and in case of addiction.

VII. Obligations after occurrence of the insured event

1. The insured person has to submit the following documents to the insurer:

a) proof of insurance, booking records and invoices;

b) in case of severe injuries as a result of an accident and unexpected serious illness: a medical certificate; in case of mental illness: a certificate from a psychiatry specialist;

c) death certificate in case of death;

d) appropriate proof in case of damages to property and in case of fire or acts of God during the journey (e. g. police records);

e) in case of loss of means of payment or loss of documents: a certificate of the lost property office and (if necessary) evidence that the loss was reported to the police;

f) evidence for imminent or actual criminal prosecution.

2. As evidence for the insured event, the insured person is further obliged to grant the insurer the right (if requested) to verify any severe injuries as a result of an accident or any unexpected serious illness by means of a certificate of a medical specialist.

3. If one of these obligations is intentionally breached, EA is exempt from its liability to pay. In case of a grossly negligent breach of the obligation, EA is entitled to reduce its benefits according to the severity of the fault of the insured person. The policyholder must prove that he / she did not act with gross negligence. EA remains liable to pay if the breach had no influence on either the ascertainment or the extent of EA’s liability to pay, unless the insured person acted fraudulently.

General Insurance Conditions for the Insurance of Baggage (AVB Reisegepäck 2008) of Dialog Versicherung AG

1 Insured objects and people

1.1 The insurance policy covers your entire baggage as well as the baggage of your family members traveling with you and of your partner and his / her children listed in the insurance policy, as long as these individuals live with you in a joint household (insured persons).

Persons living in a joint household with you and undertaking travel alone or separately in accordance with paragraph 1 shall only be covered by the policy if a special agreement has been made.

1.2 All objects pertaining to personal travel necessities taken on a trip, carried on the body or in clothing, or conveyed by a conventional means of transportation shall be deemed to be baggage. Gifts and souvenirs acquired on the trip shall also be considered to be baggage. Objects that are usually only carried for professional purposes shall only be insured if a special agreement has been made. Objects that are permanently kept in a place that is not your principal residence (e. g. in second homes, boats, caravans) shall only be deemed to be baggage in the event that they are taken from this place on trips, journeys or walks.

1.3 Collapsible boats, inflatables, and other sports equipment, including their accessories, shall only be covered while they are not being put to their intended use. Outboard motors are always excluded regardless of the situation.

1.4 Furs, jewelry, objects made of precious metals, photographic and film equipment and portable video systems, including their accessories, shall only be insured – notwithstanding the compensation limit specified in clause 4.1 – if they

1.4.1 are carried / used properly or

1.4.2 are carried securely in personal safekeeping or

1.4.3 are handed over to a hotel or other form of lodging for safekeeping or

1.4.4 are located in a properly locked room of a building, passenger ship, or guarded check room; however, this shall only apply to jewelry and objects made of precious metals if, in addition, they are accommodated in a sealed container, which offers an increased level of security that also protects against removal of the container itself.

Furs, photographic and film equipment and portable video systems, including their accessories, shall also be covered if they are placed in a properly sealed container, which does not allow the contents to be seen from outside, belonging to a transport company or baggage room / checkroom.

1.5 Excluded from cover are: money, securities, tickets, certificates and documents of any kind, objects of predominantly artistic or sentimental value, contact lenses, prostheses of any kind, as well as land, air, and water vehicles, including their accessories, including bicycles, hang-gliders and windsurfing equipment (see clause 1.3 regarding collapsible boats and inflatables). However, the insurance does cover identification papers (clause 11.1.4).

2 Insured risks and damages

Insurance cover shall apply:

2.1 if insured objects are lost, destroyed or damaged while the baggage is in the safekeeping of a transport company, a hotel or other form of lodging, a porter, or a baggage room / check room;

2.2 during the remainder of the journey for damages listed in clause 2.1 caused by:

2.2.1 theft, burglary, robbery, extortion with robbery, willful destruction or maliciousness on the part of third parties (intentional damage to property);

2.2.2 loss – not including leaving something behind – up to the limit of compensation stipulated in clause 4.2;

2.2.3 an accident involving a means of transportation or an accident of an insured party;

2.2.4 the non-intentional effects of water, including rain and snow;

2.2.5 storms, fires, lightning strikes, or explosions;

2.2.6 force majeure;

2.3 if baggage is not handed over in due time (if baggage does not reach the destination on the same day as you or other insured persons). The proven expenses for replacement purchases up to 10 % of the sum insured shall be reimbursed up to a maximum of € 400 per insured event.

3 Excluded risks and damages

3.1 The following risks are excluded:

3.1.1 war, civil war or warlike events and such risks and damages that (irrespective of the state of war) result from the hostile use of instruments of war and from the existence of instruments of war as a consequence of one of the above mentioned risks;

3.1.2 strike, lockout, industrial unrest, terrorist or political violence, irrespective of the number of participating persons, riots or other civil unrest;

3.1.3 confiscation, deprivation of possession or other acts of authorities;

3.1.4 use of chemical, biological, biochemical substances or electromagnetic waves as weapons that are a danger to public safety, regardless of other contributing causes;

3.1.5 nuclear energy or other ionizing radiation.*)

*) In the Federal Republic of Germany, compensation for loss or damage resulting from nuclear energy is governed by the Atomic Energy Act. Operators of nuclear facilities are obliged to provide cover and conclude (among other things) liability insurance policies for this purpose.

3.2 We will not compensate for damages that

3.2.1 were caused by the natural or deficient properties of the insured objects, or by wear and tear;

3.2.2 occur during camping within the area utilized for this purpose.

4 Objects and damages subject to limited liability for damages

4.1 Damage to furs, jewelry, objects made of precious metals, photographic and film equipment and portable video systems, including their accessories (clause 1.4), are covered up to a maximum of 50 % of the sum insured per insured event. The clauses 5.1.3 and 5.2 sentence 2 remain unaffected.

4.2 Damage

4.2.1 as a result of loss (clause 2.2.2),

4.2.2 to gifts and souvenirs acquired on the trip is in each case covered up to 10 % of the sum insured, up to a maximum of € 400 per insured event.

5 Insurance cover for motor vehicles and recreational watercraft

5.1 Cover is only provided against theft or burglary from motor vehicles or trailers parked without supervision on condition that the baggage is located in a fully enclosed and properly locked interior or trunk.

5.1.1 We shall only be liable for the full sum insured if it can be proven that

5.1.1.1 the damage occurred during the day, i. e. between 6am and 10pm, or

5.1.1.2 the motor vehicle or trailer was parked in a locked garage (parking lots and underground car parks for public use are not sufficient), or

5.1.1.3 the damage occurred during a break in the journey of no longer than two hours.

5.1.2 If you and the other insured persons are unable to prove any of the conditions of clause 5.1.1, then compensation shall be limited to € 250 per insured event.

5.1.3 Furs, jewelry, objects made of precious metals, photographic and film equipment and portable video systems, including their accessories, are not insured in motor vehicles or trailers parked without supervision.

5.2 With regard to unsupervised recreational watercraft, the policy only covers theft, burglary, and willful destruction or maliciousness on the part of third parties (malicious damage to property) if the objects are located in a fully enclosed interior of the watercraft, which is secured with a security lock (cabin, box, or similar). Furs, jewelry, objects made of precious metals, photographic and film equipment and portable video systems, including their accessories, are not covered in unsupervised recreational watercraft.

5.3 Supervision shall only be deemed your constant presence or that of another insured person or a person in a position of trust appointed by you or another insured person with the object to be safeguarded, but not, for example, the guarding of a place that is open to general public use or a similar situation.

5.4 Should you or another insured person breach one of the above obligations, the legal consequences are stipulated in clause 14.4.

6 Duty of disclosure – what are the obligations to notify upon contract conclusion and the consequences of non-disclosure?

6.1 Correctness and completeness of the information about risk-related circumstances

You are obliged, by the time you issue your contract statement, to disclose completely and truthfully all risk-related circumstances known to you about which we asked in text form and which are material to our decision to arrange the policy with the agreed content. If we ask questions within the meaning of the first sentence of this paragraph in text form after your contract statement has been issued but before the contract has been accepted, you shall also be obliged to answer them. Risk-related circumstances are those circumstances that are material to our decision to arrange the policy at all or with the agreed content.

If the contract is concluded by your representative and if he / she is aware of the risk-related circumstances, you shall be treated as if you yourself had known about it or had fraudulently concealed your knowledge about it.

6.2 Withdrawal

6.2.1 Requirements for withdrawal

Where incomplete and incorrect information about the risk-related circumstances is given, we shall be entitled to withdraw from the insurance contract.

6.2.2 Exclusion of the right of withdrawal

We have no right of withdrawal if you or another insured person prove that you or the other insured person neither acted with intent nor with gross negligence when providing incorrect or incomplete information. We have no right of withdrawal due to a grossly negligent breach of the duty of disclosure if you prove that we would also have concluded the contract, although with different terms and conditions, had we known about the non-disclosed circumstances.

6.2.3 Consequences of withdrawal

There will be no insurance cover in case of withdrawal. Where we withdraw from the contract after the occurrence of an insured event, we are obliged to provide insurance cover if you or another insured person prove that the circumstance about which incorrect or incomplete information was provided was not the reason for either the occurrence of the insured event or the ascertainment or the extent of the benefit.

There will be, however, no insurance cover in such a case if you fraudulently breached the duty of disclosure. We are entitled to the part of the premium that relates to the contract period before the notice of withdrawal entered into effect.

6.3 Cancellation

Where we have no right of withdrawal because the breach of the duty of disclosure was caused neither by intent nor by gross negligence, we shall be entitled to cancel the insurance contract subject to a period of notice of one month. We have no right of cancellation if you or another insured person prove that we would also have concluded the contract, although with different terms and conditions, had we known about the non-disclosed circumstances.

6.4 Retrospective policy adjustment

Where we cannot withdraw from the contract or cancel the contract because we would also have concluded the contract, although with different terms and conditions, had we known about the non-disclosed circumstances, such different terms and conditions retrospectively become part of the contract at our request. If neither you nor another insured person is responsible for the breach of obligation, the remaining terms and conditions become part of the contract from the current insurance period on.

If the premium increases by more than 10 % due to adjustment of the policy or if we exclude cover for the non-disclosed circumstance, you may cancel the contract in text form and without notice within one month after you received our notification. We have to draw your attention to this right of cancellation in our notification.

6.5 Exercising our rights

We need to assert our rights under clause 6.2 to 6.4 within one month in text form. The period starts when we become aware of the breach of the duty of disclosure that justifies our asserted right. We have to name the circumstances our statement is based on. Within one month, we can also subsequently state other circumstances to justify our statement.

We are only entitled to the rights under clause 6.2 to 6.4 if we have drawn your attention to the consequences of a breach of the duty of disclosure in text form by means of a separate notification. We cannot claim our rights under clause 6.2 to 6.4 if we were aware of the non-disclosed risk-related circumstance or the incorrectness of the disclosed information.

6.6 Cessation of our rights

Our rights of withdrawal (clause 6.2), cancellation (clause 6.3) and policy adjustment (clause 6.4) cease with expiry of a period of five years after conclusion of the contract. The period has a duration of ten years if you or your representative intentionally or fraudulently breached the duty of disclosure.

6.7 Rescission

Our right to rescind the contract due to fraudulent misrepresentation remains unaffected.

7 What to do in the event of an increase in risk

7.1 Increase in risk – definition:

7.1.1 An increase in risk occurs when, after you issued your contract statement, the actual circumstances are altered in a way that makes a claim or an increase in damage or unjustified claims against us more likely.

7.1.2 An increase in risk occurs in particular – but not limited to a situation – when there is a change to a risk-related circumstance we asked you about prior to the conclusion of the contract in text form.

7.1.3 No increase in risk in accordance with clause 7.1.1 occurs, when there has only been an immaterial change in the risk or if the risk is to be deemed as included in the policy according to the situation.

7.2 Your obligations and obligations of other insured persons

7.2.1 After issuing your contract statement, neither you nor any other insured person shall be allowed to increase a risk or allow a third party to increase a risk without our prior consent.

7.2.2 Where you or another insured person retrospectively become aware of the fact that a risk has been increased or allowed to increase without our prior consent, either you or another insured person are obliged to inform us immediately about this increase in risk.

7.2.3 You or another insured person need to inform us immediately about any increase in risk that occurs after you issued your contract statement and that is beyond your control, after you or another insured person have become aware of the respective situation.

7.3 Cancellation or adjustment of policy through us

7.3.1 Our right of cancellation

Where you or another insured person breach an obligation under clause 7.2.1, we may cancel the contract without notice if you or another insured person acted with intent or gross negligence when breaching the obligation.

If the breach is based on simple negligence, we can cancel the contract by giving one month’s notice. If we become aware of an increase in risk in the cases stipulated in clauses 7.2.2 and 7.2.3, we can cancel the contract by giving one month’s notice.

7.3.2 Policy adjustment

Instead of cancelling the policy, we can demand an appropriately raised premium in accordance with our business principles or exclude cover for the increased risk from the time of the increase in risk. If the premium increases by more than 10 % in such a case or if we exclude cover for the increased risk, you may cancel the contract without notice within one month after you received our notification. We have to draw your attention to this right of cancellation in our notification.

7.4 Cessation of our rights

Our rights of cancellation or policy adjustment under clause 7.3 cease if we do not assert them within one month from the date we become aware of the increase in risk or if the condition prior to the increase in risk is restored.

7.5 Exemption from liability to pay due to increase in risk

7.5.1 If an insured event occurs after an increase in risk, we are not liable to pay if you or another insured person intentionally breached the obligations stipulated in clause 7.2.1. In case of a grossly negligent breach of these obligations by you or another insured person, we are entitled to reduce our benefits according to the severity of your or the other insured person’s fault. You or another insured person must prove that you or he / she did not act with gross negligence.

7.5.2 In the event of an increase in risk in accordance with clauses 7.2.2 and 7.2.3, we are not liable to pay in case of a grossly negligent breach of your obligations, if the insured event occurs later than one month after we should have received the notification. In case of a grossly negligent breach of the obligations by you or another insured person, clause 7.5.1 sentences 2 and 3 apply accordingly. Our liability to pay continues to apply if we were aware of the increase in risk at the point in time stipulated in sentence 1.

7.5.3 Our liability to pay also continues to apply

7.5.3.1 if you or another insured person prove that the increase in risk was not the reason for the occurrence of the insured event or the extent of the liability to pay; or

7.5.3.2 if at the time of the insured event our period of notice had expired and we did not cancel the policy; or

7.5.3.3 if we, instead of cancelling the policy, demanded an appropriately raised premium in accordance with our business principles from the time of the increase in risk.

8 Start, end and area of validity of cover

8.1 Within the agreed contract period, cover starts at the point at which insured objects are removed from your permanent residence for the purpose of immediately embarking on the journey and ends as soon as the insured objects are returned to said permanent residence. If, in the event of a trip taken by motor vehicle, the baggage is not unloaded immediately upon arrival at the permanent residence, then cover shall end upon said arrival.

8.2 In the case of insurance agreements of less than one year’s duration, cover shall be extended beyond the agreed contract period up until the end of the journey if the journey is delayed for reasons that are beyond your or another insured person’s control and if you and the other insured persons are not in a position to apply for a renewal.

8.3 The insurance cover applies to the agreed area of validity.

8.4 Trips, walks and stays within your permanent place of residence are not deemed as journeys.

9 How to calculate the sum insured; definition of the insured value

9.1 The sum insured shall correspond to the insured value of the entire insured baggage according to clause 1. Gifts and souvenirs acquired on the journey are not taken into consideration.

9.2 The insured value shall be the amount that is generally required to procure new items of the same type and quality at your permanent residence minus an appropriate amount to reflect the condition (age, wear, use, etc.) of the insured objects (current value).

10 Payment of premiums and duration of contract

10.1 Start of insurance cover

The insurance cover starts on the date stipulated in the insurance policy when you pay the first or single premium immediately after it is due in accordance with clause 10.2.1.

10.2 Payment and consequences of late payment of the first or single premium

10.2.1 The first or single premium is due immediately on taking out the insurance policy, but not prior to the start of insurance cover. If payment of the annual premium in installments was agreed, only the first installment of the first annual premium shall be deemed to be the first premium.

10.2.2 Default

If you do not pay the first or single premium on time, you are considered to be in default 30 days after the expiry of the period stipulated in clause 10.2.1 and after receipt of a request for payment, unless you are not responsible for the delayed payment.

10.2.3 Later start of insurance cover

If neither you nor another insured person pay the first or single premium on time but at a later point in time, the insurance cover only starts from this later point in time if you were informed about this legal consequence by separate written notification or by a prominent notice in the insurance policy. This shall not apply if you prove that you were not responsible for non-payment.

10.2.4 Withdrawal

If neither you nor another insured person pay the first or single premium on time, we are authorized to withdraw from the contract until the payment is made. We are not allowed to withdraw if you prove that you are not responsible for non-payment.

10.3 Due date and consequences of late payment of a renewal premium

10.3.1 Due date and timeliness of payment

A renewal premium is due on the agreed date of the respective insurance period. Payment shall be deemed on time if it is made within the period stipulated in the insurance policy or premium statement. Failure to pay a renewal premium on time shall constitute default without reminder unless you are not responsible for the late payment. We are entitled to request compensation for the loss incurred through the delay.

10.3.2 Request for payment

Failure to pay a renewal premium on time authorizes us to send you a request for payment and set a payment period of at least two weeks in text form and at your expense (reminder). The reminder is only valid if we provide details on the backlog of payments consisting of premium, interest and costs and inform you about the legal consequences – exemption from liability to pay and right of cancellation – of a failure to pay on time.

10.3.3 Loss of insurance cover

If you are still in default of payment after expiry of the deadline, there will be no insurance cover from this point until payment is received (exemption from liability to pay), provided that we informed you respectively in our request for payment according to clause 10.3.2.

10.3.4 Cancellation

If you are still in default of payment after expiry of the deadline, we can cancel the contract without notice provided that we informed you respectively in our request for payment according to clause 10.3.2. If we have cancelled the contract and you pay the requested amount within one month after the cancellation, the contract remains in effect. There is, however, no insurance cover for insured events that occurred between the expiry of the deadline stipulated in clause 10.3.2 and the payment.

10.4 Direct debiting

10.4.1 Your obligations

If you gave us a direct debiting authorization, you have to make sure you have sufficient funds in your account on the due date of the premium.

10.4.2 Change of method of payment

If, through your fault, one or several premiums could not be collected despite repeated attempts to do so, we are authorized to cancel the direct debit agreement in text form. In the cancellation, we have to inform you of your obligation to transfer the due premium and future premiums yourself. You can be invoiced for any service fees charged by the banks for failed direct debit attempts.

10.5 Payment by installments

Where payment by installments has been agreed, any outstanding installments shall be deemed deferred until the agreed payment dates. The deferred installments of the current insurance period are due immediately if you are in default of full or partial payment of an installment or if compensation becomes due.

10.6 Contract duration

10.6.1 The contract is concluded for the period stipulated in the insurance policy.

10.6.2 Automatic renewal

Where a policy period of at least one year is agreed, the policy shall be renewed after expiry of the agreed period for a further year in each case unless you or we have received a cancellation in text form at least three months prior to the expiry of the respective insurance year.

10.6.3 End of contract

10.6.3.1 Policy period of less than one year

Where a policy period of less than one year is agreed, the policy shall end at the stipulated time without any notice of cancellation being required.

10.6.3.2 Cancellation of multi-year contracts

Where a policy period of more than three years is agreed, you may cancel the contract at expiry of the third year or of any subsequent year subject to a period of three months. The notice of cancellation in text form must reach us at least three months prior to the expiry of the respective insurance year.

10.6.4 Premium in case of early cancellation

10.6.4.1 General principle

In case of a cancellation of the insurance contract prior to expiry of the insurance period, we are only entitled to the part of the premium that relates to the period during which insurance cover was in effect.

10.6.4.2 Premium in case of revocation

Where you exercise your right to revoke your contract statement within two weeks, we only need to reimburse the part of the premium that relates to the period after receipt of the revocation. Prerequisite for this is that we informed you in the notice on the right of revocation about the legal consequences of revocation and about the payable premium and that you agreed that insurance cover will start prior to the end of the revocation period.

If we fail to inform you as stipulated in sentence 2 of this clause, we are obliged to also reimburse the premium paid for the first insurance year; this shall not apply, however, if you made use of benefits under the insurance contract.

10.6.4.3 Premium or fee for out-of-court work in case of revocation and withdrawal

If the insurance contract ends as a result of withdrawal because of a breach of a duty of disclosure (clause 6.2) or if we rescind the contract because of fraudulent misrepresentation (clause 6.7), we are entitled to the premium for the period before the notice of withdrawal or rescission entered into effect.

If we withdraw from contract in accordance with clause 10.2.4 due to delayed payment of the first or single premium, we are entitled to an appropriate fee for out-of-court work.

11 Compensation and underinsurance

11.1 We reimburse

11.1.1 the insured value of destroyed and lost objects at the time the damage occurred;

11.1.2 required repair costs and, if applicable, the remaining reduction in value, to a maximum of the insured value, for damaged objects that can be repaired;

11.1.3 only the value of the materials for films, image media, sound media and data media;

11.1.4 the official charges for the replacement of identity cards, passports, motor vehicle documents and other identification documents.

11.2 Consequential financial loss shall not be reimbursed.

11.3 If the sum insured in accordance with clause 9 is lower than the insured value at the time of the insured event (underinsurance), we shall only be liable in accordance with the proportional relationship between the sum insured and the insured value.

12 Occurrence of overinsurance and what to do in such a case

12.1 If the sum insured exceeds the value of the insured objects, both you and we can demand that the sum insured is reduced immediately to remove overinsurance.

12.2 From this point on, the premium will depend on the amount we would have demanded had the contract been concluded with its new content right from the start.

12.3 Where you concluded overinsurance with the intention to obtain an unlawful pecuniary advantage, any contract concluded with this intention is void. In such a case, we are entitled to the premium up to the date when we became aware of the circumstances that caused the contract to be void. Our potential claims for compensation remain unaffected.

13 Multiple insurance

13.1 Multiple insurance exists where the same risk is covered under several insurance contracts and where either the total sums insured exceed the insured value or where, for other reasons, the sum of compensation payments, which would have to be paid by each insurer in case there were no other parallel insurance policies, exceed the total damage.

13.2 Where multiple insurance has come about without your knowledge, you can ask for cancellation of the policy that was later arranged. You can also demand a reduction of the sum insured to the amount that is not covered by the policy arranged earlier. In this case, the premium needs to be reduced accordingly.

13.3 The right of cancellation or reduction shall cease if you fail to assert it within one month of becoming aware of the multiple insurance. The cancellation or reduction shall take effect when we receive the declaration in which it is requested.

13.4 Where you concluded multiple insurance with the intention to obtain an unlawful pecuniary advantage, any contract concluded with this intention is void. In such a case, we are entitled to the premium up to the date when we became aware of the circumstances that caused the contract to be void.

14 Your obligations and obligations of other insured persons; consequences of a breach of such obligations

14.1 You or another insured person have to

14.1.1 inform us immediately about any insured event;

14.1.2 avert and minimize damage wherever possible, submit claims for compensation against third parties (e. g. railway companies, post offices, shipping firms, airlines, hotel proprietors) properly and in due time or otherwise secure such claims and have to follow our instructions;

14.1.3 do everything in your / his / her power that could help clarify and resolve the matter. All documents that substantiate the reason for and level of the claim for compensation must be submitted by you or another insured person to the extent that the procurement of said documents can reasonably be expected of you or the other insured person. At request, you or the insured person shall also submit a list of all the objects insured according to clause 1 at the time the damage occurred.

14.2 Damage which occurred in the safekeeping of a transport company (including damage resulting from failure to deliver items in due time according to clause 2.3) or of a hotel or other form of lodging must be immediately reported by you or another insured person to said transport company, hotel or other form of lodging. Certification of this shall be submitted to us. In the case of damage that is not visible externally, the transport company shall be requested to view the damage and certify it immediately after its discovery. The relevant deadlines for making complaints in each case shall be observed.

14.3 Damage resulting from criminal acts (e. g. theft, robbery, intentional damage to property) must also be immediately reported by you or another insured person to the responsible police department, including submission of a list of all the objects lost. Your or another insured person need to have your / his / her notification confirmed by the police. In the case of damage resulting from loss (clause 2.2.2), you or another insured person shall make inquiries at the lost property office.

14.4 If you or another insured person intentionally breach an obligation that needs to be fulfilled in the event of a claim, we shall be exempt from the liability to pay. In case of a grossly negligent breach of obligations, we are entitled to reduce our benefits according to the severity of the fault. You must prove that you did not act with gross negligence.

14.5 Except for a case of fraudulent intent, we are obliged to pay if you or another insured person prove that the breach of obligation was neither the cause for the occurrence or determination of the insured event nor for the determination or scope of our liability to pay.

14.6 If you or another insured person breach the duty of disclosure or to provide information after the occurrence of an insured event, we are only exempt from our liability to pay in full or in part if we informed you about this legal consequence in text form by means of a separate notification.

15 Further cases of cessation of the liability for compensation

15.1 Where you or another insured person intentionally caused the damage, we are exempt from our liability for compensation.

15.2 Where you or another insured person act with gross negligence in causing the damage, we are entitled to reduce our benefits according to the severity of the fault.

15.3 Where you or another insured person act with fraudulent misrepresentation in trying to deceive us about facts that are relevant for the cause and amount of compensation, we are exempt from our liability for compensation.

16 Due date for payment of compensation and interest

16.1 Due date for payment of compensation

Compensation becomes due when our assessment regarding cause and amount of the claim is complete.

You can claim the minimum payable amount according to the respective circumstances as an installment one month after reporting the damage.

16.2 Interest

The following conditions apply for the payment of interest, unless there is any further obligation to pay interest in accordance with current legislation:

16.2.1 Interest on the compensation amount is to be paid from the time the damage is reported, unless compensation is paid within one month after notification of the damage.

16.2.2 The interest rate is 4 %.

16.2.3 Interest is to be paid together with the compensation.

16.3 Suspension

When calculating the deadlines in accordance with clause 16.2, the period during which the compensation could not be assessed or paid due to your fault or the fault of another insured person is not to be taken into account.

16.4 Deferment of payment

We can defer the payment as long as

16.4.1 there are doubts as to your authorization to receive the payment;

16.4.2 any regulatory or criminal proceedings against you or another insured person arising from this insured event are not yet completed.

17 Details on date and method of cancelling the contract following an insured event

17.1 Both parties may cancel the contract upon the occurrence of an insured event. Cancellation must be submitted in text form. It must be received by the other contracting party no later than one month after payment or denial of the compensation.

17.2 Cancellation by you

Where you cancel the contract, your cancellation will take effect immediately after being received by us. You may, however, determine that the cancellation shall take effect at a later point in time but not later than at the end of the current insurance period.

17.3 Cancellation by us

Our cancellation shall take effect one month after being received by you.

18 Statute of limitations for claims arising from the contract

18.1 Any claims arising from the insurance contract are subject to a limitation period of three years.

18.2 The period is calculated in accordance with the general conditions of the German Civil Code (BGB).

18.3 Where you have reported a claim under the insurance contract to us, the period from the start of the limitation period until you or another claimant receive our decision in text form is not included in the calculation of the limitation period.

19 Subrogation of claims for compensation

19.1 Subrogation of claims for compensation

Where you have a claim for compensation against a third party, we are subrogated to this claim if we compensate the damage. This subrogation cannot be asserted to your disadvantage. If your claim for compensation is against a person with whom you lived in cohabitation when the damage occurred, the subrogation cannot be asserted unless this person has intentionally caused the damage.

19.2 Obligations to secure claims for compensation

You have to assert your claim for compensation or any right to secure this claim properly and in due time and assist us, as far as necessary, in enforcing such claim for compensation after its subrogation by us. Where you breach this obligation intentionally, we are exempt from our liability to pay insofar as we can consequently not claim compensation from the third party. In case of a grossly negligent breach of obligations, we are entitled to reduce our benefits according to the severity of your fault. You must prove that you did not act with gross negligence.

20 Handing over of statements and payments between you and our agent

20.1 Regarding your statements

The insurance agent (broker) is authorized to receive your statements on:

20.1.1 conclusion or revocation of an insurance contract,

20.1.2 an existing insurance contract including the cancellation of such contract,

20.1.3 duties of disclosure and to provide information prior to signing the contract and during the validity of the insurance contract.

20.2 Regarding our statements

The insurance agent is authorized to forward to you the insurance policies or their addendums issued by us.

20.3 Payments to the insurance agent

The insurance agent is authorized to accept payments made by you with regard to the procurement or the conclusion of an insurance contract. You only need to accept restrictions to this authorization if you were aware of the restriction at the time of the payment or if you were not aware of the restriction as a result of gross negligence.

21 Notifications to us and consequences of failure to provide information about a change of name or address

21.1 Form

If written form is not requested by law and unless otherwise stipulated in the present contract, all notifications and declarations intended for us and affecting the insurance contract and directly addressed to us are to be made in text form. All notifications and declarations intended for us are to be directed to our head office or to the responsible branch office as stipulated in the insurance policy or its addendums. Any legal provisions on the receipt of notifications and declarations remain unaffected.

21.2 Failure to notify us about a change of name or address

Where you failed to notify us of a change in your address, the posting of a registered letter to the last address and last name known to us shall suffice for the purposes of submitting any declaration of intent to you. The same applies in case you failed to notify us of a change of your name. The declaration shall be deemed received three days after the letter is sent.

22 Competent court

22.1 Actions against us

For actions against us arising from the insurance contract, the competent court depends on our head office or branch office responsible for the insurance contract. Where you are a natural person, local responsibility also lies with the court in whose district you have your residence or, in the absence of such, your habitual residence at the time the action is brought.

22.2 Actions against you

Where you are a natural person, actions against you arising from the insurance contract need to be brought before the court responsible for your residence or, in the absence of such, your habitual residence. Where the policyholder is a legal entity, the competent court shall also be determined by the registered office or branch office of such entity. The same shall apply if the policyholder is a partnership, limited partnership, civil partnership or registered partner company.

22.3 Unknown residence or residence outside the European Union, Iceland, Norway or Switzerland

Where your residence or habitual residence is unknown at the time the action is brought, the competent court for actions arising from the insurance contract against you depends on our registered office or branch office responsible for the insurance contract. If you move your residence to a country outside the European Union, Iceland, Norway or Switzerland, responsibility lies with the courts of the country where we have our office.

23 Applicable law

German law applies to this contract.

24 Sanction clause

Special conditions for personal liability, baggage and accident insurance of Dialog Versicherung AG (2014)

By way of derogation from or in addition to the General Insurance Conditions, the following Special Insurance Conditions apply:

I. General information

1. Insured persons

Insurance cover can be provided to all persons who are not older than 49 years of age at the start of insurance and who are on a temporary stay abroad.

2. Area of validity

Abroad / foreign country /-ies means all countries except the country where the insured person has his / her permanent residence. In case of an interruption of the stay abroad during the contract period for reasons of a temporary stay in the country where the insured person has his / her permanent residence, benefits are provided for immediately occurring claims on site if the insurance contract was concluded for a period of at least 3 months and if the temporary stay in the country of permanent residence, the start of which needs to be proven by the policyholder in the event of a claim, has not yet exceeded a duration of 6 weeks.

3. Conclusion of the contract

a) The insurance contract comes into effect upon receipt of the correctly completed application form (e. g. by handing out the insurance policy).

b) If insurance is applied for in the valid application form issued by the insurer for this purpose and if the premium is paid, the contract is already valid (subject to receipt of the correctly completed form by the insurer) on the date of payment or transfer of the premium (date of the postmark or date on the receipt slip of the bank). The copy of the application form remaining with the applicant is deemed as the insurance policy.

c) If insurance is applied for in the valid application form issued by the insurer for this purpose and if the intended direct debit mandate is given, the contract is already valid (subject to receipt of the correctly completed form by the insurer) on the date the application is sent (date of the postmark). The copy of the application form remaining with the applicant is deemed as the insurance policy.

d) If insurance is applied for electronically through the provided online form and if the direct debit mandate is given, the contract is already valid (subject to receipt of the completed online form by the insurer) on the date the application is sent (sending date of the email). The insurance certificate electronically sent to the applicant is deemed as the insurance policy.

The following conditions apply for points a) to d): The insurance contract only comes into final effect if you made no use of your right of revocation within the revocation period. For persons who are not insurable, no insurance contract comes into effect even in case of payment or receipt of the premium. If the premium is paid for an uninsurable person nonetheless, the premium is available to the sender (less the expenses of the insurer).

4. Payment and due dates of the premiums

The premium is a single premium and is due for the entire term of the insurance after receipt of the insurance policy and after expiry of the revocation period. In case of a term of the insurance of more than one month, the parties can agree on premium payment in monthly installments; such installments are in each case deemed deferred until they are due. The first installment of the premium shall be due at the start of insurance, the subsequent installments at the start of the following month. Any deferred installments are due immediately if the policyholder is in default with the payment of an installment.

5. Contract period

The insurance contract is concluded for the single journey. The minimum term of insurance is one month, the maximum term of insurance is five years. The exact duration of the insurance can be found on the insurance policy.

6. Cancellation right of the policyholder

After expiry of the term of insurance applied for, insurance cover will end automatically. Please inform us immediately if the insured person returns in advance from his / her trip. It only takes one call. You will then only have to pay the monthly premiums for the period prior to our receipt of this notification. The direct debit mandate will be stopped and we will pay back any overpaid premiums immediately in full and you do not need to pay any service fees. Where you change your au pair or host family, we will calculate the premium based exactly on the actual number of days spent in the respective family. You only need pay for the actual insurance period and not for the full month. Reimbursement starts from a minimum reimbursement amount of € 10. No service fees will be charged for reimbursement.

II. Accident insurance

1. Scope of services

The insurance policy covers occupational and non-occupational accidents worldwide (24-hour cover)

2. Sums insured

The sums insured per person are:

€ 10,000 death benefit,
€ 30,000 disability benefit,
progression (increase in the sum insured in proportion to the degree of disability) of 350 %,
€ 25,000 for rescue costs,
€ 10,000 for plastic surgery.

3. Disability classification

Special conditions for accident insurance with a progressive disability classification of 350 % – if agreed

In amendment of clause 3 § 7 of the agreed General Accident Insurance Conditions, disability benefits will be paid based on the following table:

Degree of disability in % / Payment in % of the basic disability benefits

1 bis 25 / 1 bis 25	44 / 82	63 / 165	82 / 260
26 / 28	45 / 85	64 / 170	83 / 265
27 / 31	46 / 88	65 / 175	84 / 270
28 / 34	47 / 91	66 / 180	85 / 275
29 / 37	48 / 94	67 / 185	86 / 280
30 / 40	49 / 97	68 / 190	87 / 285
31 / 43	50 / 100	69 / 195	88 / 290
32 / 46	51 / 105	70 / 200	89 / 295
33 / 49	52 / 110	71 / 205	90 / 300
34 / 52	53 / 115	72 / 210	91 / 305
35 / 55	54 / 120	73 / 215	92 / 310
36 / 58	55 / 125	74 / 220	93 / 315
37 / 61	56 / 130	75 / 225	94 / 320
38 / 64	57 / 135	76 / 230	95 / 325
39 / 67	58 / 140	77 / 235	96 / 330
40 / 70	59 / 145	78 / 240	97 / 335
41 / 73	60 / 150	79 / 245	98 / 340
42 / 76	61 / 155	80 / 250	99 / 345
43 / 79	62 / 160	81 / 255	100 / 350

III. Baggage insurance

1. Scope of services

With this baggage insurance, the insurer provides you with protection against financial loss in the event of loss of or damage to the insured baggage. This protection is valid for the entire duration of your journey.

2. Sums insured

The sum insured per person is € 2,000. Insurance cover is only provided for the person stated in the insurance policy but not for family members, life partners or persons living in cohabitation with the insured person. In the event of damage to furs, jewelry, objects made of precious metals, laptops, photographic and film equipment and portable video systems, including their accessories, the liability for damages per insured event is limited to a maximum of 50 % of the sum insured. The deductible for all damages to baggage is € 50 per insured event.

3. Laptops

Laptops are covered within the maximum insurance limits.

4. Camping

4.1. By way of derogation from clause 3.2.2 AVB Reisegepäck 2008, insurance cover is also provided for damages that occur during camping on an official camping site (run by authorities, associations or private enterprises).

4.2. Where things are left in the tent or caravan without supervision, insurance cover is only provided for damage as a result of theft, burglary as well as malice or intent by third parties (intentional damage to property) if

4.2.1 in case of tents:

the damage does not occur during nighttime. Nighttime is considered to be the time between 10pm and 6am. The tent must at least be closed with a zipper or buttons;

4.2.2 in case of a caravan:

it is properly secured by being locked.

4.2.3 Furs, jewelry and objects made of precious metals (clause 1.4 AVB Reisegepäck 2008) are not covered if they were kept without supervision in a tent or caravan.

4.2.4 Supervision shall only be deemed as being your constant presence with the object to be safeguarded or the presence of a person of trust appointed by you or another insured person, but not, however, the guarding of a place that is open to general public use or a similar situation.

4.3 Photographic and film equipment and portable video systems, including their accessories, watches, optical devices, hunting weapons, radio and television equipment, sound recording and reproducing devices, including their accessories, are only insured as long as they

4.3.1 are carried securely in personal safekeeping or

4.3.2 are placed with the administration of an official camping site for safekeeping or

4.3.3 are placed in a caravan properly secured by being locked or in a fully enclosed and properly locked motor vehicle on an official camping site.

4.4. Where a camping site other than an official one (see clause 4.1) is used, damages as a result of theft, burglary, robbery, extortion as well as malice or intent by third parties (intentional damage to property) are excluded from cover.

4.5. Where you or another insured person breach an obligation arising from this contract and required to be fulfilled prior to the occurrence of an insured event, we may cancel the contract without notice within one month of becoming aware of the breach of obligation. We have no right of cancellation if you prove that the breach of obligation was neither caused by intent nor by gross negligence. Where an obligation arising from this contract is intentionally breached, you and the other insured persons will lose your / their insurance cover. In case of a grossly negligent breach of obligations, we are entitled to reduce our benefits according to the severity of the fault.

Full or partial loss of insurance cover in case of a breach of a duty of disclosure and to provide information after occurrence of an insured event requires that we provided you or the other insured persons with a separate written notification about this legal consequence. Where you or another insured person prove that the obligation was not breached with gross negligence, insurance cover continues. Insurance cover will also continue if you or another insured person prove that the breach of obligation was neither the cause for the occurrence or determination of the insured event nor for the determination or scope of the benefits we are obliged to pay. This shall not apply if you or another insured person fraudulently breached the obligation.

5. Bicycles

5.1. By way of derogation from clause 1.5 AVB Reisegepäck, bicycles shall only be covered while they are not being put to their intended use.

5.2. In case of theft, insurance cover shall only apply if the bicycle was secured with a cable lock or a lock with similar security value (this does regularly not include frame locks) at the time of theft. Clause 2.1 AVB Reisegepäck remains unaffected. Where you or another insured person breach an obligation arising from this contract and required to be fulfilled prior to the occurrence of an insured event, we may cancel the contract without notice within one month of becoming aware of the breach of obligation. We have no right of cancellation if you prove that the breach of obligation was neither caused by intent nor by gross negligence.

Where an obligation arising from this contract is intentionally breached, you and the other insured persons will lose your / their insurance cover. In case of a grossly negligent breach of obligations, we are entitled to reduce our benefits according to the severity of the fault. Full or partial loss of insurance cover in case of a breach of a duty of disclosure and to provide information after occurrence of an insured event requires that we provided you or the other insured persons with a separate written notification about this legal consequence. Where you or another insured person prove that the obligation was not breached with gross negligence, insurance cover continues. Insurance cover will also continue if you or another insured person prove that the breach of obligation was neither the cause for the occurrence or determination of the insured event nor for the determination or scope of the benefits we are obliged to pay. This shall not apply if you or another insured person fraudulently breached the obligation.

5.3. We will only pay compensation for damages to things loosely attached to the bicycle and regularly used for its operation if they were stolen along with the bicycle.

5.4. The compensation per insured event is limited to € 250 if the theft takes place during nighttime. Nighttime is generally considered to be the time between 10pm and 6am.

5.5. You or another insured person have to acquire and keep documents about manufacturer, brand and frame number of the insured bicycles. Where you or another insured person breach this condition, you can only claim compensation if you are otherwise able to provide evidence for these features of the bicycle.

IV. Personal liability insurance – Protect Standard

1. Sums insured and scope of services

The total sum of benefits paid by the insurer for all insured events in one insurance year within personal liability insurance per insured person is twice the amount of the following sums insured:

€ 1,000,000 lump sum for personal injury and property damage;
€ 100,000 for damage to rented property;
€ 10,000 for damage caused during activities carried out as an intern.

Damages to a host family’s immovable property are covered.

The deductible for all liability losses is € 100 per insured event.

2. Special conditions for personal liability insurance

2.1 Insured risk

2.1.1 Within the agreed General Liability Insurance Conditions (AHB) and the following terms and conditions, the insurance policy covers your compulsory personal liability arising from the dangers of everyday life.

2.1.2 Excluded are the risks

2.1.2.1 of your own or an external business or commerce, profession, service or post (including honorary posts). This does not apply to a job-specific internship as part of a degree course;

2.1.2.2 of a responsible position in associations of any kind;

2.1.2.3 of unusual or dangerous activities.

2.2 Family, household and sports

The policy covers your compulsory liability

2.2.1 as head of family and household (e. g. responsibility for minors);

2.2.2 as employer of persons working in your household;

2.2.3 from the use of bicycles;

2.2.4 from practicing sports, except for hunting and taking part in horse, bicycle or motor vehicle racing and the respective preparations (training).

2.3 Vehicles, aircraft or watercraft

No cover is provided for your liability as the owner, proprietor, holder or operator of motor vehicles, aircraft or watercraft as well as trailers and resulting from damages caused by the use of such vehicle / trailer.

3. Special conditions for the insurance of au pair activities

Insurance cover includes the compulsory liability of au pairs (professional liability insurance) from activities which the insured person is allowed to carry out due to his / her level of training. This protection also applies for language travelers who live in families with children and carry out activities similar to those of an au pair. The cover also includes personal injuries of the host parents and their children culpably caused by the au pair. Depending on the selected insurance tariff, the policy might also cover damage to immovable property of the host family.

4. Inclusion of damage to rented property

4.1 By way of derogation from clause 7.6 of the agreed General Liability Insurance Conditions, the cover includes your compulsory liability for property damage and all resulting financial losses to rented buildings, residential property and other rooms in buildings rented for private use.

4.2 No cover is provided for

4.2.1 liability claims arising from

wear and tear as well as excessive use;
damage to heating installations, machinery, boiler plants and water heating systems, and to electrical and gas appliances as well as all resulting financial losses;
damage to glass insofar as you are able to take out a separate policy for this purpose;
damage caused by mold;

4.2.2 rights of recourse that fall under the waiver of recourse in accordance with the agreement of fire insurers for overall insurance claims.

4.3 The maximum compensation per loss event is stipulated in the insurance policy and amounts to twice the amount of this sum for all insured events of an insurance year. The compensation for damage to rented property is set off against the sum insured for property damage.

5. Subsidiary cover

Where the insured persons are covered by other personal or professional liability insurance policies, insurance cover is only provided if and insofar as the other insurer is not liable to pay.

V. Personal liability insurance – Protect Complete

1. Personal third-party liability insurance

1.1 Within the scope of the German General Terms and Conditions of Liability Insurance (Allgemeine Haftpflichtversicherungsbedingungen, hereinafter referred to as the “AHB”) and the following provisions, and applicable to the person cited by name in the insurance policy (hereinafter referred to as the policyholder), coverage shall apply to the statutory liability of the policyholder in his capacity as a private individual arising from everyday perils.

The policy does not cover perils arising from

the policyholder‘s or a third party‘s business or trade, of a profession, duty, or official position (including honorary posts). This does not apply to a period of vocational training undertaken during studies;
pursuits entailing responsibility in an organization of any kind;
of unusual and dangerous occupations.

1.2 Contrary to No. 1.1 above, the statutory liability of the policyholder arising from his exercising an honorary post is covered by the insurance.

The liability of the policyholder arising from his holding / exercising an office (full-time position) is not insured.

If another insurance policy exists for the activity described in the first paragraph above, insurance cover in the context of this agreement and the underlying special conditions on personal liability insurance shall extend only to loss / damage for which benefit is not obtainable under the other policy.

2. Other persons insured

2.1 Spouses

The insurance also extends to the similar statutory liability of the policyholder’s spouse or registered civil partner with regard to the insured activities.

2.2 Unmarried children

2.2.1 2.2.1 The insurance extends to the similar statutory liability of children who are neither married nor co-habiting with a partner in civil union (including stepchildren, adopted children, and foster children); in the case of children who have come of age, however, only in as far as they are still attending uninterrupted schooling or an uninterrupted period of initial vocational training which followed on immediately from the schooling.

Initial vocational training includes apprenticeships and / or study – or the other way round, not, however, a second apprenticeship or second period of study, a period spent as a trainee lawyer, a period of practical training as a doctor, further training, and the like.

Insurance cover remains in force during a period of military or civilian service (including any additional voluntary service) during or following on from the vocational training.

“Immediately” and “uninterrupted” in the sense of this insurance means a period of up to twelve months’ duration.

2.2.2 The insurance extends to the similar statutory liability of mentally handicapped children living in the same household who are neither married nor co-habiting with a partner in civil union (including stepchildren, adopted children, and foster children). The following applies to loss / damage caused by children covered under the insurance:

At the volition of the policyholder and provided that another insurance policy (e. g. a social security institution, hull insurer) is not obliged to pay, the insurer will refrain from citing exemption from criminal liability of minors (who are not responsible for their actions). Contributory fault of the injured party will be taken into consideration.

The insurer retains his rights to recover expenses against a third party liable for damages (e. g. due to failure to supervise), provided said persons are not insured under the policy.

The indemnity payable by the insurer is stated in the policy document.

2.3 Civil partnerships

Insurance cover extends – where explicitly agreed and stated in the policy and its endorsements – to the similar statutory liability as a private individual of a partner who is co-habiting in civil union with the policyholder, including his / her children within the meaning of No. 2.2 above, provided that neither the policyholder nor the insured partner is married.

2.3.1 Insurance cover does not extend to liability claims

brought by the policyholder against other persons insured under the policy;
brought by other persons insured under the policy against the policyholder;
brought by other persons insured under the policy among themselves.

Insurance cover does, however, extend to claims of recourse from the transfer of rights from social insurance / social security institutions, private health insurance funds, private and public employers arising from a bodily injury claim.

2.3.2 Insurance cover lapses as from the time when the partners cease to live together in the same household.

2.4 Family members

Insurance cover extends to the similar statutory liability as a private individual of a single family member living together in the same household as the policyholder, such as a mother, father, grandmother, grandfather, grandchild, sibling, niece or nephew, as well as unmarried children who have come of age and have completed their education.

2.5 Family members requiring special nursing carewho are living in the same household as the policyholder

Insurance cover extends to the similar statutory liability as a private individual of family members requiring special nursing care and living in the same household who have been rated as requiring at least Care Level 1 by the statutory long-term care insurance authorities.

Family members are the policyholder’s parents and children, adoptive parents and children, parents-, sons- and daughters-in-law, step-children and -parents, grandparents and grandchildren, brothers and sisters, and foster-parents and -children (persons who are attached to each other in the manner of parents and children through a family-like relationship of long standing).

2.5.1 Insurance cover begins as from the time when the insured person joins the policyholder’s household and ends when he or she leaves, or is no longer entitled to nursing care.

2.5.2 Benefits payable under a personal liability insurance policy of the family member subject to nursing care take precedence over any indemnities payable under this insurance.

2.6 Au-pairs

Insurance cover extends to the similar statutory liability as a private individual of au-pairs (including loss / damage arising from this activity) in respect of third parties who are not insured under this insurance agreement. Cover is subject to the au-pair having received official authorisation to reside in the Federal Republic of Germany and carry out the job of au-pair.

2.6.1 Insurance cover begins as from the time when the au-pair joins the policyholder’s household and ends when he or she leaves.

2.6.2 Liability claims brought in respect of bodily injury resulting from industrial accidents or occupational illnesses, as defined in the German social security regulations (Sozialgesetzbuch VII), occurring or contracted on the policyholder’s business premises, are excluded from the cover.

2.6.3 Benefits payable under a personal liability insurance policy of the au-pair take precedence over any indemnities payable under this insurance.

2.7 Exchange students

Insurance cover extends to the similar statutory liability as a private individual of exchange students in respect of third parties who are not insured under this insurance agreement.

Cover is subject to the student having received official authorisation to reside in the Federal Republic of Germany and to take part in lessons at school (permission of host school).

2.7.1 Insurance cover begins as from the time when the student joins the policyholder’s household and ends when he or she leaves.

2.7.2 Benefits payable under a personal liability insurance policy of the exchange student take precedence over any indemnities payable under this insurance.

2.8 Persons employed in the policyholder’s household

Insurance cover extends to the statutory liability of persons employed in the policyholder’s household in respect of third parties for loss / damage arising out of this activity. The same applies to persons performing domestic work for the policyholder in the apartments, houses or gardens designated in No. 4.1 below on the basis of a work contract or as a favour, or who take care of winter gritting and salting duties for these premises.

Liability claims brought in respect of bodily injury resulting from industrial accidents or occupational illnesses, as defined in the German social security regulations (Sozialgesetzbuch VII), occurring or contracted on the policyholder’s business premises, are excluded from the cover.

2.9. Persons providing nursing care in the policyholder’s household

Insurance cover extends to the statutory liability of persons who, on the basis of a work contract, social engagement, or as a favour, provide special nursing care to a member of the policyholder’s household, in respect of third parties for loss / damage arising out of said activity.

2.10 Corresponding application

The provisions applicable to the policyholder shall apply correspondingly to all other persons covered by this insurance.

3. Family, household, and sport

Insurance cover extends to the statutory liability of the policyholder

3.1 Ias head of the family and household, e. g. arising from the legal obligation to properly supervise minors;

3.2 Ias a paid or unpaid child-minder (looking after minors both in the home and outside, e. g. while the minors are at play or on excursions, etc.);

3.3 Ias the principle of persons employed in his household;

3.4 Ias a cyclist;

3.5 Iarising from the practice of sport, but not including hunting or taking part in horse, cycle or motor car racing including preparations and training for these activities.

4. Apartments, real estate, rooms, building owners

4.1 Insurance cover extends to the statutory liability of the policyholder in his capacity as the owner

4.1.1 of one or more apartments, including holiday apartments.

In the case of apartments, insurance cover is granted in the policyholder’s capacity as an “individual owner” under German property law. Also covered is the statutory liability arising from claims brought by the community of apartment owners for damage to property under communal ownership. The obligation to indemnify does not, however, extend to that part of the communal property that the policyholder is entitled to share with other owners.

4.1.2 of a house, provided that the house does not contain more than two separate apartments,

4.1.3 of a weekend / holiday apartment, including the garages and gardens set out in Nos.4.1.1 to 4.1.3, including any allotments.

4.2 Insurance cover is granted on condition that the named properties

are located in Germany;
are used by the policyholder as residential property for at least some of the time;
are not used by the policyholder for commercial or business purposes.

4.3 Insurance cover extends to the statutory liability of the policyholder

arising from a breach of the policyholder’s obligations as an owner (e. g. house maintenance, lighting, cleaning, salting / gritting and clearing snow from paths, insofar as these duties are set down in the rental agreement);
arising from the joint ownership of communal facilities belonging to the insured objects set out in Nos. 4.1.2 to 4.1.3 above, e. g. communal access ways to the road, drying areas for clothes, garage forecourts, area for dustbins;
in his capacity as the operator of a solar-panel system installed on the roof of an insured building according to Nos. 4.1.1 to 4.1.3 above, or on the associated plot of land. Insurance cover remains – to some degree contrary to No. 1.1 – even if electricity is being fed into the national grid.
in his capacity as the operator of a solar water heating system installed on the roof of an insured building according to Nos. 4.1.1 to 4.1.3 above, or on the associated plot of land. Insurance cover remains – to some degree contrary to No. 1.1 – even if warm water is being provided at a cost to tenants and other third parties in the objects listed.
arising from the letting of
a) individual rooms in the objects according to Nos. 4.1.1 to 4.1.3 above;
b) an apartment in an object according to No. 4.1.2;
c) an object according to No. 4.1.3;
d) garages belonging to the objects according to Nos. 4.1.1 to 4.1.3 above;
in his capacity as a building-project owner involved in the construction of new buildings, conversions, repair, demolition or excavation work up to the total budgeted construction cost per project set out in the policy document. If this amount is exceeded, the policyholder must take out separate building owners’ third-party liability insurance for the entire building project.
in his capacity as the previous owner pursuant to Art. 836, Para. 2 German Civil Code (BGB) if the insurance cover existed up until the change of owners;
in his capacity as the administrator in insolvency proceedings.

5. Damage to rented property

5.1 Contrary to No. 7.6. AHB, insurance cover extends to the statutory liability of the policyholder for damage to property and all financial losses arising therefrom which is caused to rented buildings, accommodation, and other rooms in buildings rented for private purposes.

5.2 The policy does not cover

5.2.1 liability claims due to

wear and tear, and excessive usage;
damage to heating installations, machinery, boiler plants and water heating systems, and to electrical and gas appliances, and all resulting financial losses;
damage to plate glass, insofar as the policyholder is able to take out a separate policy for this purpose;
damage caused by the formation of mould.

5.2.2 recourse claims falling under the waiver of rights of subrogation agreed upon among German fire insurance companies for the event of fire spreading to other property (Abkommen der Feuerversicherer bei übergreifenden Schadenereignissen).

5.3 The indemnity payable by the insurer is stated in the policy document.

6. Animals

Insurance cover extends to the statutory liability of the policyholder

6.1 in his capacity as the keeper or custodian of tame pets, small tame domestic animals and bees, though not of dogs, cattle, horses, other riding animals and draft animals, wild animals, and animals that are kept for commercial or agricultural purposes. Notwithstanding the above, however, insurance cover does extend to the statutory liability of the policyholder in his capacity as the keeper of a trained guide dog, provided that a severely handicapped pass (stamped BI) has been issued by the pension office.

6.2 in his capacity as a rider of horses belonging to a third party for private purposes.

6.3 arising from the minding of dogs belonging to a third party, provided this is not conducted on a commercial basis.

Benefits payable under the animal keeper’s liability insurance shall take precedence over any indemnities payable under this insurance.

Coverage does not extend to the minding of dogs, which are kept or owned by other persons insured under this policy.

6.4 in his capacity as the driver of third-party carriages for private purposes.

6.5 This policy does not cover claims on the part of the animal keeper or owner, or the carriage owner unless the claim is for bodily injury and provided that cover does not already exist via a separate animal keeper’s liability insurance policy.

7. Motor vehicles, aircraft, and watercraft

7.1 This policy does not cover the liability of the owner, proprietor, keeper, or driver of a motor vehicle, aircraft, or watercraft due to damage caused by use of the vehicle or craft.

7.2 However, the policy does cover statutory liability due to loss or damage caused through the use

7.2.1 of the following self-propelled land vehicles and trailer, as far as they are not subject to compulsory insurance coverage:

motor vehicles and trailers with no stipulated maximum speeds, which only operate on non-public ways or areas;
motor vehicles with a maximum design speed of 6 km / h;
self-propelled machinery with a maximum design speed of 20 km / h;
remote-controlled model cars.

7.2.1.1 The exclusions set down in Nos. 3.1.2 and 4.3.1 AHB do not apply to these vehicles.

7.2.1.2 Driving without a licence: The vehicle may be used by authorised drivers only. An authorised driver is someone whom an authorized person has knowingly and willingly granted permission to use the vehicle. The policyholder shall ensure that the vehicle is not driven by an unauthorised person. The driver may use the vehicle on public ways or areas only when in possession of the necessary driving licence. The policyholder shall ensure that the vehicle is not driven by anyone who does not have the necessary driving licence. If the policyholder breaches these duties, the provisions of No. 26 AHB (Legal consequences of a breach of obligations) applies.

7.2.2 of model aircraft, unmanned balloons and kites,

which are driven neither by engines nor propulsion elements, and
whose airborne weight does not exceed 5 kg (including attachments such as lines, cords and gear), and
for whose operation in airspace a licence is not required.

When an insured event occurs, if the insured person is entitled to claim from a separate aircraft owner’s insurance, this indemnification shall take precedence over the benefits set out in the terms and conditions of this insurance. This applies also in the event that insurance cover exists in the form of a group insurance policy.

7.2.3 of the following watercraft:

recreational watercraft, excluding the policyholder’s own sailing boats and any own or third-party recreational watercraft with a motor (including auxiliary or outboard motors) or propulsion element (see Section 8, however);
windsurfing boards / sailboards;
remote-controlled model cars.

8. Occasional use of motor-assisted boats belonging to third parties

8.1 Contrary to No. 7.2.3, the policy covers the statutory liability of the policyholder due to loss or damage caused by the use of motor-assisted boats belonging to third parties (including motor-assisted sailboats) with an engine power of up to 55 kW (75 HP), provided that this use is occasional and is only exercised temporarily in each case up to a maximum of four weeks.

Cover shall apply only insofar as the liability insurance of the keeper of the third-party boat is not obliged to grant coverage to the authorised pilot of the boat.

8.2 Coverage does not apply to the use of watercraft, which:

are kept by or are in the possession of additional insured persons;
are taken into safekeeping or possession for an uninterrupted period of more than four weeks.

8.3 Operation without a licence

The watercraft may be used by authorised operators only. An authorised operator is someone whom an authorised person has knowingly and willingly granted permission to use the watercraft. The policyholder shall ensure that the craft is not operated by an unauthorised person.

The operator may use the watercraft only when in possession of the necessary licence. The policyholder shall ensure that the craft is not operated by anyone who does not have the necessary operating licence.

If the policyholder breaches these duties, the provisions of No. 26 AHB (Legal consequences of a breach of obligations) applies.

9. Insured events occurring during periods spent abroad

9.1 Contrary to No. 7.9 AHB, the policy covers the statutory liability of the policyholder arising from insured events (loss and / or damage) occurring outside Europe for a maximum stay of 60 months, and from insured events occurring within Europe for an unlimited stay.

9.2 Supplementary to No. 3, cover extends to the statutory liability of the policyholder arising from the temporary usage or rental (not possession) of houses and apartments located abroad, as well as the possession of houses and apartments set out in No. 4.1 of these special terms and conditions when located in other European countries.

9.3 The insurer shall make all payments in euros. If the place of payment should be situated outside the countries that belong to the European Monetary Union, then the insurer’s obligations shall be considered to have been fulfilled at the point at which the sum in euros is remitted to a financial institution situated within the European Monetary Union.

10. Payment of bail in the event of losses occurring abroad

If payment of bail is imposed on the policyholder by law as security for insurance benefits on the basis of his statutory liability, the insurer will indemnify the policyholder for the required bail amount up to the limit of indemnity per insured event stated in the policy document. The aggregate limit for all insured events of a given policy year is twice this limit of indemnity.

The bail amount will be offset from any damages payable by the insurer.

If the bail amount is higher than the damages payable, the policyholder shall reimburse the insurer for the difference. The same applies if the bail is withheld as a penalty, fine, or for the purpose of enforcing uninsured claims for damages, or if the bail is forfeited.

The insurer shall make all payments in euros. If the place of payment should be situated outside the countries that belong to the European Monetary Union, then the insurer’s obligations shall be considered to have been fulfilled at the point at which the sum in euros is remitted to a financial institution situated within the European Monetary Union.

11. Weapons, ammunition and projectiles

The policy covers the statutory liability of the policyholder arising from the licensed private ownership and from the use of cutting weapons, thrust weapons, and firearms, as well as ammunition and projectiles. Coverage does not apply to the use of the aforementioned weapons for hunting or for criminal offenses.

12. Changes in water quality

Insurance cover (whereby financial losses are treated the same as damage to property) extends to the statutory liability of the policyholder for the direct or indirect consequences of changes to the physical, chemical or biological properties of a body of water, including the groundwater (damage to waterbodies), with the exception of the policyholder’s liability as the owner of facilities used to store substances harmful to water and arising from the use of these stored substances (cover for this purpose is granted exclusively by way of a special acceptance).

12.1 Insured facilities

Contrary to No. 12, coverage does, however, extend to the policyholder’s statutory liability as the owner of facilities for storing substances harmful to water in containers with a capacity of up to 60 litres / kilogrammes (small containers), insofar as the overall capacity of the small containers does not exceed 1,000 litres / kilogrammes, as well as the statutory liability arising from the use of these substances.
If these quantities are exceeded, coverage no longer applies. No. 3.1.2 AHB (Aggravation and extension of insured risk) and Nos. 3.1.3 and 4 AHB (Automatic extension of cover) do not apply.

12.2 Costs of rescue operations

Any expenditure, whether effective or not, which the insured person might reasonably have supposed to have been necessary in order to prevent or minimize the damage or loss in an insured event (costs of rescue operations), as well as the out-of-court costs of expert appraisers, shall be borne by the insurer to the extent that, when taken together with the compensation, they do not exceed the sum insured for damage to property. The provisions of the AHB shall continue to apply in relation to legal costs and lawyers’ fees.

The costs of rescue operations and out-of-court expert appraisals expended in accordance with the insurer’s instructions shall also be reimbursed, even to the extent that, when taken together with the compensation, they exceed the sum insured for damage to property. Sanction or endorsement on the part of the insurer of measures taken by the Insured or third parties to prevent or minimise damage or loss shall not be considered to be instructions issued by the insurer.

12.3 Violations / breaches of duty

Cover does not extend to liability claims against persons who have brought about the loss or damage by deliberately breaching the laws and regulations or decrees and official orders directed at the policyholder for the purpose of protecting waters and waterways.

12.4 Dangers to the public

Cover does not include liability claims for loss or damage demonstrably due to events of war or hostilities, riots and civil commotions, general strikes, illegal strikes, or directly due to the actions or orders of public authorities. The same applies to loss or damage through force majeure, as far as natural forces have operated.

13. Loss of private and business keys belonging to third parties

Supplementary to No. 2.2 AHB and contrary to No. 7.6. AHB, cover extends to the policyholder’s statutory liability arising from the loss of private keys belonging to third parties (including primary / master keys for central locking systems), which were lawfully in the safekeeping of the policyholder.

Coverage extends to statutory liability claims due to the costs incurred in the necessary replacement of locks and locking systems, as well as to temporary security measures (emergency locking) and protection of property for up to 14 days, calculated from the moment at which the loss of the key was first noticed.

In the case of individual ownership, the insurance covers liability claims lodged by the community of apartment owners.

The obligation to indemnify does not, however, extend to that part of the communal property that the policyholder shares with the other owners.

13.1 The policy does not cover claims arising from

consequential loss or damage resulting from the loss of a key (e. g. due to a burglary);
the loss of keys that were relinquished to the policyholder’s employer by customers or other third parties;
the loss of keys to safes and items of furniture and of other keys to moveable property.

13.2 The indemnity payable by the insurer is stated in the policy document.

14. Pure financial losses

Cover also extends to the policyholder’s statutory liability for pure financial losses within the meaning of No. 2.1. AHB arising from insured events that occur during the policy period.

The policy does not cover claims arising from

loss or damage arising through work performed, items produced or services rendered by the policyholder (or by third parties on behalf or on account of the policyholder);
work involving planning, consulting, site supervision, construction supervision, testing, or expert appraisal;
activities in connection with financial and credit transactions or the conduct of insurance, property, leasing, or other similar commercial business, as well as from payment transactions of all kinds, cash management, and from embezzlement and fraud;
the infringement of intellectual property rights, as well as copyright and competiton laws;
the granting of licences and patents;
the failure to adhere to deadlines, time limits, cost estimates, and quotations;
advice, recommendations, or orders given to economically associated companies;
any kind of intermediary or brokerage business;
activities in connection with
– rationalisation and automation;
– the capture, storage, backing up and restoring of data;
– the provision of information, translation, travel arrangements;
the deliberate breach of statutory or official provisions, from the client’s instructions or terms, or from any other deliberate breach of duty;
the loss of property, e. g. money, securities, valuables, and cheque and credit cards;
breaches of duty committed by the policyholder in his capacity as former or present member of the management board, the executive board, the supervisory board, the advisory board or any other management or supervisory body.

The indemnity payable by the insurer is stated in the policy document.

15. Property damage – acts of favour

The following applies to property damage arising from acts of favour:

The insurer shall not invoke a tacit exclusion of liability in the event of an act of favour on the part of the policyholder or another insured person inasfar as this corresponds to the wishes of the policyholder and inasfar as another insurer (e. g. via a hull insurance policy) is not liable to pay.

Any contributory fault on the part of the injured party shall be taken into consideration.

The indemnity payable by the insurer is stated in the policy document.

16. Default risk insurance

16.1 Risk insured

16.1.1 Insurance cover is provided when a policyholder – or another person covered by this personal third-party liability insurance – in his capacity as a private individual,

has suffered a liability loss,
and has brought a claim for bodily injury, property damage or financial loss against the tortfeasor or responsible party (= the third party),
and the third party is unable to compensate the policyholder for damages awarded by a court on the basis of a legally binding writ of execution. With this default risk insurance, the position of the policyholder is as if the third party had taken out the same personal liability insurance cover as he himself. Thus, the insurer will examine the general terms and conditions of liability insurance, the special conditions of personal third-party liability insurance, and all the agreed clauses to see whether the third party would have had insurance cover for this loss event (claim).

Above and beyond the scope of the personal third-party liability insurance, insurance cover is provided even if the third party caused a loss to the policyholder in his capacity as the owner or guardian of an animal.

The following applies in particular:

16.1.2 The claim is brought on the basis of legal liability under private law.

16.1.3 The incident which led to the claim for bodily injury, property damage or financial loss must have happened during the effective term of the default risk insurance.

16.2 Conditions for payment of benefits

16.2.1 The policyholder must have been awarded damages by a German court on the basis of a legally binding writ of execution.

A legally binding writ of execution within the meaning of these terms and conditions is a judgment, enforcement order, court decision or notarised admission of guilt with confession of judgment clause stating that the third party personally agrees to the immediate execution of his entire assets.

16.2.2 An attempt to enforce the writ against the third party must have failed.

This is the case if

judicial execution has not resulted in the policyholder’s claim for damages being paid in full or in part;
circumstances suggest that the likelihood of even part of the claim being paid is futile, e. g. because the third party has already signed a statutory declaration to this effect.

16.3 Amount of indemnity payable

The insurer will indemnify the policyholder for the amount of damages determined on the basis of the legally binding writ of execution, up to the limits of indemnity set out in this insurance contract. Agreements concerning deductibles which apply in personal third-party liability insurance to loss and damage caused by the policyholder to third parties do not apply to default risk insurance.

16.4 Duties

16.4.1 The policyholder must submit an application for indemnification.

16.4.2 The policyholder must prove that the attempt at enforcing the writ failed.

To this end, the policyholder must provide the insurer with the following documents:

the original copy of the legally binding writ of execution and
the enforcement protocol of a bailiff or
documents indicating that the likelihood of even part of the claim being paid is futile.

16.4.3 The claim for damages brought by the policyholder against the third party shall be assigned to the insurer provided that the latter has agreed to indemnify the policyholder. To this end, the policyholder must sign a written declaration of assignment prepared by the insurer in the case of a claim.

16.4.4 The policyholder must provide the insurer with detailed and accurate loss reports, inform the insurer of all facts relevant to the claim, and submit to the insurer all the documents which, in the latter’s opinion, are material to the assessment of the claim. The insurer must explain to the policyholder that he may also request documents that are material to the original liability claim.

16.5 Consequences of a breach of duties

In terms of granting insurance cover, it is important that the duties stated in No. 16.4 above are observed.

If the policyholder fails to comply with these obligations, the provisions of No. 26 AHB will apply. If the corresponding requirements exist, the insurer may be entitled to cancel the policy or be exempted, either in full or in part, from his obligation to indemnify the policyholder.

16.6 Exclusions

The insurer will not indemnify if

16.6.1 the permanent place of residence of the third party is located in a country outside the European Union;

16.6.2 compensation for loss or damage suffered is payable via other insurance policies taken out by the policyholder or another insured person. If these sums are not sufficient, insurance cover for the remaining amount will be granted via the default risk insurance;

16.6.3 a social security institution or benefits authority is obliged to pay the claim of the policyholder or another person insured under the policy.

17. Loss / damage arising out of the exchange of data or use of the Internet

17.1 Contrary to Nos. 7.15 and 7.16 AHB, the policy covers the statutory liability of the policyholder for loss / damage arising from the exchange, transfer and provision of electronic data, e. g. in the Internet, via e-mail, or on data storage media, provided that the loss was caused by

17.1.1 data of a third-party system being deleted, suppressed, rendered unusable or modified (data manipulation) by a computer virus and / or other malware;

17.1.2 data of a third-party system being manipulated for other reasons, and data not having been entered or not saved correctly, in respect of

any consequential bodily injury or property damage, but not other forms of data manipulation, and
the cost of restoring the manipulated data, or re-capturing or correctly storing data that had either not been backed up or not backed up correctly;

17.1.3 a third party being temporarily unable to access data exchange networks.

The following applies to Nos. 17.1.1 to 17.1.3:

The policyholder is obliged to ensure that the electronic data to be exchanged, transferred or provided is safeguarded or has been checked by state-of-the-art security measures and / or facilities (e. g. virus scanners, firewalls). These measures may be carried out also by a third party.

If the policyholder fails to comply with these obligations, the provisions of No. 26 AHB (Legal consequences of a breach of duties) will apply.

17.1.4 the infringement of personality rights, including claims arising from intellectual property rights, but not the violation of copyrights;

17.1.5 the infringement of rights to a name, including claims arising from intellectual property rights.

The following applies to Nos. 17.1.4 and 17.1.5:

Supplementary to No. 1.1 AHB, the insurer will indemnify the policyholder for

the legal costs of court proceedings in which a temporary injunction has been issued against the policyholder, even if this involves retraction or revocation;
the legal costs of a retraction or revocation suit brought against the policyholder.

17.2 The limit of indemnity per insured event is stated in the policy document. The aggregate limit for all insured events of a given policy year is twice this limit of indemnity.

The limit of indemnity for losses within the meaning of No. 17.1.5 above within the aforementioned limit of indemnity is stated in the policy document.

Several insured events occurring during the same policy period shall be deemed to be one and the same occurrence if they

are attributable to the same cause,
are attributable to causes that are intrinsically linked in nature and in time,
result from the exchange, transmission or provision of electronic data with the same intrinsic defects.

No. 6.3 AHB is void.

17.3 Insurance cover for loss events occurring abroad Contrary to No. 7.9 AHB, insurance cover extends to loss events occurring abroad provided that the insured liability claims are asserted in a European country in accordance with the laws of European countries.

17.4 Insurance cover does not extend to liability claims arising from work and services conducted in the following areas:

the generation, trading, implementation and maintenance of software;
IT analysis, organisation, instruction, and training;
network planning, installation, integration, and maintenance;
provision of third-party contents (e. g. access, host, full-service providing);
the operation of databases.

17.5 Excluded from the insurance cover are liability claims

17.5.1 arising from loss / damage caused by the policyholder consciously

gaining unauthorised access to data processing systems / networks (e. g. hacker attacks, denial-of-service attacks),
employing software capable of destroying or modifying the organisation of the data (e. g. software viruses, Trojan Horses, etc.);

17.5.2 that are closely related to

the mass mailing of unsolicited electronic information (e. g. spamming),
files (e. g. cookies) used to illegally to gather specific information about Internet users;

17.5.3 brought against the policyholder or any other insured person who has caused a loss through deliberately failing to comply with statutory or official regulations (e. g. participation in illegal online file sharing services) or through any other deliberate breach of duty.

18. Claims made in the USA and in Canada

In the case of claims occurring in the USA / US territories (U.S. territories abroad, including, but not limited to Puerto Rico, the Virgin Islands, and Guam) or Canada or brought before the courts in the USA / US territories or Canada, the following applies:

18.1 Claims for damages imposed by way of sanctions, in particular punitive or exemplary damages, are excluded from the cover.

18.2 Contrary to No. 6.5 AHB, the insurer’s outlay for expenses does not count towards the limit of indemnity.

Costs are defined as:

lawyers’ and experts’ fees, witnesses’ expenses and court costs; expenses for the prevention or mitigation of loss during or after the occurrence of the insured event; also loss investigation costs, including travel expenses not incurred by the insurer himself. This applies even if these costs were incurred on the insurer’s instructions.

19. Continuation of personal liability insurance cover after the death of the policyholder

In the event of the policyholder’s death, the other persons insured under the policy will remain covered in accordance with the terms and conditions of the policy up until the next premium due date. If the following premium is then paid by the surviving spouse, the registered civil partner or the civil partner insured under the policy, that person will become the new policyholder.

VI. Additional Special Conditions for Personal Liability Insurance – Protect Complete

PREFACE

For the professional and personal liability insurance apply – based on the General Liability Insurance Conditions (AHB) in connection with the Special Conditions and Risk Description of Personal Liability Insurance – Complete cover – the following additional special conditions:

§ 1 Insurable group of people and scope of insurance

Insurance for students, scholarship holders, interns, trainees, doctoral students, language students, and au pairs for their stays abroad as participant of educational and cultural exchange programs; also covered are their accompanying spouses or partners as well as their unmarried children.

The insured person is insured as a private person against the risks of everyday life, against risks resulting from his / her working as an au pair, and against risks resulting from his / her internship if the internship is part of studies or of an Erasmus Plus program.

§ 2 limits of indemnity

General limits of indemnity

€ 5,000,000 lump sum for personal injury, property damage and financial loss

The aggregate limit for all insured events of a given policy year is twice this limit of indemnity.

§ 3 Area of validity

Coverage exists for the professional and personal liability insurance worldwide.

This insurance also covers countries for which the German Federal Foreign Office has issued a current travel warning, with the exception of areas which are in a state of war. In this case, the following war clause applies: “The insurance cover shall not apply if at least two of the following five great powers participate in the events: the USA, Great Britain, France, Red China or the UNO. If the UNO participates in the events, coverage will not automatically be excluded. However, coverage shall not apply if the UNO participates in the events and if one of the parties participating is declared ‘aggressor’.“

For insured persons from the Federal Republic of Germany, the insurance cover, with the exception of professional liability insurance for doctors, also applies to a temporary domestic stay of up to 12 months. For insured persons with a permanent residence outside Germany, the insurance cover does not apply in countries whose nationality the insured person has or where he / she has a permanent residence.

However, insurance cover exists for private and professional liability during a study-related internship, which is done in the home country (country of permanent residence).

§ 4 Special regulations for professional liability insurance

Insured are damages occurring during internships, which are part of studies or an Erasmus Plus program in the amount of the agreed sum insured.

Damages occurring during internships, which are not part of university studies or an Erasmus Plus program, are covered in the amount of € 10,000. In the latter case, a deductible of € 100 per damage case applies.

Excluded are claims for compensation from accidents by persons who work directly or indirectly for the policyholder, as far as such accidents are considered to be occupational accidents according to German Social Security Acts or foreign laws.

Excluded are liability claims arising from personal injuries, which are occupational accidents and occupational diseases in the policyholder’s company in accordance with the Social Security Code (SGB VII). The same applies to accidents at work in accordance with the civil service regulations which are caused to members of the same department in the course of or as a result of their work.

§ 5 Damage to the host family’s property

Contrary to section 7.6 of the General Liability Insurance Conditions (AHB) and section 5 of the Special Conditions and risk descriptions for personal liability insurance, damage to the host family’s property is also insured.

§ 6 Special regulations for insurance cases in the USA, Canada and countries with US legislation

In the event of insurance cases in the USA, Canada and countries where US legislation is applied, the insurer’s costs will be charged as benefits to the sum insured.

Costs are: lawyer’s fees, expert’s fees, witness fees, and court fees; expenses to avoid or minimize the damage in case of a claim or after a claim is made as well as costs to calculate the damage and travel expenses not accruing to the insurer himself. This also applies if the costs resulted from an instruction by the insurer.

Compensation claims with a penal character are excluded from coverage.prei

§ 7 Liability claims among co-insured persons

Any claims among co-insured persons are covered.

§ 8 Payment of indemnification

Payments of indemnification of both the policyholder and the insurer shall be made exclusively in euros, even if the policyholder is obliged to pay the claimant’s compensation in a foreign currency. The insurer’s obligations shall be considered to have been fulfilled at the point at which the equivalent amount (according to the conversion table) is remitted to a foreign trade bank.

§ 9 Subsidiary coverage

If other private liability insurance exists for the named persons, insurance coverage shall only apply if and insofar as the other insurer is not liable to pay.

PART E – APPENDIX

Law excerpts

GERMAN INSURANCE CONTRACT ACT (VVG)

§ 8 Policyholder’s right of revocation

(1) The policyholder may revoke his contractual agreement within 14 days. The policyholder shall declare his revocation to the insurer in writing, but need not state any reason; timely dispatch shall suffice for compliance with the time limit.

(2) The revocation period shall begin at such time as the policyholder receives the following documents in writing:

1. the insurance policy and the terms of contract, including the general terms and conditions of insurance, as well as the other information in accordance with section 7 (1) and (2), and

2. a clearly worded instruction regarding the right of revocation and the legal consequences of the revocation which makes clear to the policyholder his rights commensurate with the requirements of the means of communication employed, and the names of the person to whom the revocation is to be declared, with an address at which documents may be served, as well as a note making reference to the commencement of the revocation period and to the rules set out in subsection (1), second sentence.

(3) The right of revocation shall not apply

1. to contracts of insurance with a term of less than one month,

2. to contracts of insurance for provisional cover, unless they are distance contracts within the meaning of section 312b (1) and (2) of the German Civil Code,

[…]

§ 14 Due date of the payment

(1) Payments of the insurer are due after the end of the assessment required to determine the occurrence of an insured event and the amount of compensation payable by the insurer.

(2) If such assessment is not finished after expiry of one month since the notification of the insured event, the policyholder can request payment by installments amounting to the minimum that the insurer can be expected to be required to pay. The period shall be suspended as long as the assessment cannot be finished due to a fault of the policyholder.

(3) Any agreement under which the insurer is exempt from his obligation to pay default interest shall be invalid.

§ 19 Duty of disclosure

(1) The policyholder shall disclose to the insurer before making his contractual acceptance the risk factors known to him which are relevant to the insurer’s decision to conclude the contract with the agreed content and which the insurer has requested in writing. If, after receiving the policyholder’s contractual acceptance and before accepting the contract, the insurer asks such questions as are referred to in the first sentence, the policyholder shall also be under the duty of disclosure as regards these questions.

(2) If the policyholder breaches his duty of disclosure under subsection (1), the insurer may withdraw from the contract.

[…]

§ 28 Breach of a contractual obligation

(1) In case of a breach of a contractual obligation towards the insurer that the policyholder needs to fulfill prior to the occurrence of the insured event, the insurer may cancel the contract without notice within one month from the time he becomes aware of the breach, unless the breach is not the result of intention or gross negligence.

(2) Where the contract stipulates that the insurer is exempt from its liability to pay in case of a breach of a contractual obligation that the policyholder needs to fulfill, the insurer is only exempt from its liability to pay if the policyholder has deliberately breached the obligation. In the event of a grossly negligent breach of the obligation, the insurer shall be entitled to reduce his benefits according to the severity of the fault of the policyholder; the burden of proof for the non-existence of a grossly negligent behavior lies with the policyholder.

(3) By way of derogation from paragraph 2, the insurer is obliged to pay if the breach of the obligation was neither the cause for the occurrence or determination of the insured event nor for the determination or scope of the insurer’s liability to pay. Sentence 1 shall not apply if the policyholder has fraudulently breached the obligation.

(4) Where an obligation to provide information is breached after the occurrence of the insured event, the insurer’s full or partial exemption from performance according to paragraph 2 requires that the insurer has informed the policyholder in writing by separate notification about this legal consequence.

(5) An agreement based on which the insurer is entitled to withdraw from the contract in the event of the non-observance of an incidental obligation shall be void.

§ 37 Delayed payment of first insurance premium

(1) If the single premium or the first premium is not paid in good time, the insurer shall be entitled to withdraw from the contract as long as the payment has not been made, unless the policyholder is not responsible for the non-payment.

(2) If the single premium or first premium has not been paid when the insured event occurs, the insurer shall not be obligated to effect payment, unless the policyholder is not responsible for the non-payment. The insurer shall only be released from liability if he had informed the policyholder of the legal consequence of non-payment of the premium in writing in a separate communication or by means of a conspicuous note in the insurance policy.

§ 38 Delayed payment of subsequent premium

(1) If a subsequent premium is not paid in good time, the insurer may set the policyholder a payment deadline of no less than two weeks at his expense and in writing. The setting of the deadline shall only be effective if it details the individual amounts of the premium which are in arrears, the interest and costs, as well as quoting the legal consequences associated in accordance with subsections (2) and (3)with expiry of the time limit; in the case of consolidated contracts, the amounts must be quoted separately.

(2) If the insured event occurs after the deadline expires, and if the policyholder is in arrears as regards the payment of the premium or of the interest or costs, the insurer shall not be obligated to effect payment.

(3) The insurer may, after the deadline expires, terminate the contract without prior notice insofar as the policyholder is in arrears as regards the payment of the due amounts. The termination can be linked to the setting of the payment deadline in such a way that it becomes effective once the deadline expires if the policyholder is in arrears as regards the payment at that point in time; the policyholder must be explicitly informed of this in the termination. The termination shall become void if the policyholder makes the payment within one month after the contract has been terminated or, if it has been linked to the setting of a deadline, within one month after the deadline expires; subsection (2) shall remain unaffected.

§ 86 Subrogation of claims for compensation

(1) Where the policyholder has a claim for compensation against a third party, the insurer is subrogated to this claim if he compensates the damage. This subrogation cannot be asserted to the policyholder’s disadvantage.

(2) The policyholder has to assert his / her claim for compensation or any right to secure this claim properly and in due time and assist the insurer, as far as necessary, in enforcing such claim for compensation. Where the policyholder breaches this obligation intentionally, the insurer is exempt from his liability to pay insofar as he can consequently not claim compensation from the third party. In case of a grossly negligent breach of obligations, the insurer is entitled to reduce his benefits according to the severity of the policyholder’s fault. The burden of proof for the non-existence of a grossly negligent behavior lies with the policyholder.

(3) If the policyholder’s claim for compensation is against a person with whom he / she lived in cohabitation when the damage occurred, the subrogation in accordance with paragraph 1 cannot be asserted unless this person has intentionally caused the damage.

§ 193 Insured person; obligatory insurance

(1) The health insurance may be taken out for the policyholder or for another person. The insured person shall be that person for whom the insurance is taken out.

(2) Where the knowledge and the conduct of the policyholder are of legal significance under this Act, in the case of insurance for another person, account shall also be taken of the knowledge and conduct of that person.

(3) Each person with a place of residence in Germany shall be obligated to conclude and maintain with an insurance company licensed to operate in Germany for himself and for the persons legally represented by him, insofar as they are not themselves able to conclude contracts, a cost-of-illness insurance which comprises at least a cost refund for outpatient and inpatient treatment and in which the absolute and percentage excesses for outpatient and inpatient treatment which have been agreed for services covered by the respective tariff for each person to be insured are limited to an amount of Euro 5,000 per calendar year; for persons entitled to medical expenses assistance, the possible excesses emerge through the analogous application of the percentage not covered by the rate of medical expenses assistance to the maximum amount of Euro 5,000. The obligation in accordance with the first sentence shall not apply to persons who

1.  are insured or subject to obligatory insurance in statutory health insurance, or

2.  have a right to free treatment, to medical expenses assistance or to comparable rights to the extent of the respective entitlement, or

3.  have a right to benefits in accordance with the Asylum-Seekers Benefits Act, or

4.  are recipients of recurrent benefits in accordance with the Third, Fourth and Seventh Chapters of Social Code Book XII, and recipients of benefits in accordance with Part 2 of Social Code Book IX, for the duration of the receipt of such benefits and during periods of an interruption of the receipt of benefits of less than one month if the receipt of benefits commenced prior to 1 January 2009.

A cost-of-illness insurance contract agreed prior to 1 April 2007 shall be deemed to meet the requirements of the first sentence.

§ 194 Applicable provisions

(1) Insofar as the insurance cover is granted in accordance with the principles of indemnity insurance, sections 74 to 80 and sections 82 to 87 shall apply. Sections 23 to 27 and section 29 shall not apply to health insurance. Section 19 (4) shall not apply to health insurance if the policyholder is not responsible for the breach of the duty of disclosure. Notwithstanding section 21 (3), first sentence, the time limit for asserting the insurer’s rights shall be three years.

(2) If the policyholder or an insured person is entitled to the repayment of remuneration paid without legal basis to the provider of services for which the insurer has paid compensation on the basis of the contract of insurance, section 86 (1) and (2) shall apply mutatis mutandis.

(3) Sections 43 to 48 shall apply to health insurance with the proviso that only the insured person may demand payment of the insurance benefit if the policyholder has designated him in writing to the insurer as the beneficiary of the insurance benefit; such designation may be revocable or irrevocable. Where this condition is not met, only the policyholder may demand payment of the insurance benefit. The insurance policy need not be presented.

§ 195 Period of insurance

(1) Health insurance which may wholly or partially substitute for health and long-term nursing care insurance cover provided for in the statutory social insurance system (substitutive health insurance) shall be for an indefinite period, unless subsections (2) and (3) and sections 196 to 199 provide otherwise. Where the non-substitutive health insurance cover is provided in the manner of life insurance, the first sentence shall apply mutatis mutandis.

(2) In the case of vocational training, overseas, travel and residual debt health insurance, a period of contract may be agreed.

(3) In the case of health insurance for a person with a temporary residence permit for Germany, agreement may be reached to the effect that the insurance will expire after five years at the latest. If a shorter term has been agreed, a similar new contract may only be concluded with a maximum term that does not exceed five years when added to the term of the expired contract; this shall also apply if the new contract is concluded with another insurer.

§ 205 Termination of the contract by the policyholder

(3) If the contract of insurance provides that when the policyholder reaches a certain age or when other preconditions referred to therein are met the premium for another age or another age group applies or the premium is calculated taking old age reserves into account, the policyholder may terminate the insurance agreement with regard to the affected insured person within two months after the change with effect from the time it became effective if the premium increases as a result.

(4) If the insurer increases the insurance premium or reduces a benefit on account of an adjustment clause, the policyholder may terminate the insurance policy with regard to the affected insured person within two months after receipt of the communication of the change with effect from such time as the increase in the premium or the reduction of the benefits is to take effect.

§ 213 Collection of personal health data from third parties

(1) The insurer is only allowed to collect personal health data from the following third parties: physicians, any kind of hospitals, nursing homes and staff, other personal insurance providers and providers of compulsory health insurance as well as employers’ liability insurance associations and authorities; such collection of data is only allowed if knowledge of said data is necessary to assess the insured risk or the liability to pay and if the affected party has given his / her declaration of consent.

(2) The declaration of consent in accordance with paragraph 1 can be given prior to issuing the contract statement. The affected person must be informed about data collection as stipulated in paragraph 1 and may object to the collection.

(3) The affected person can request at any time that a collection of data is only carried out if he / she gave his / her consent for each individual data collection.

(4) The affected person must be informed about his / her rights, in particular about the right of objection in accordance with paragraph 2 when being informed about data collection.

GERMAN INSURANCE SUPERVISION ACT (VAG)

§ 153 Hardship tariff

(1) Non-payers within the meaning of section 193 (7) of the German Insurance Contract Act form a tariff within the meaning of section 155 (3) sentence 1. The hardship tariff provides for the reimbursement of expenses solely in connection with benefits necessary for the treatment of serious illness and pain and those associated with pregnancy and maternity. By way of derogation from the above provision, expenses for insured children and young persons, in particular expenses for preventive medical examinations aimed at the early discovery of illnesses under statutory programmes and for immunisation recommended by the German Standing Committee on Vaccination (Ständige Impfkommission – STIKO) at the Robert Koch Institute under section 20 (2) of the German Protection against Infection Act (Infektionsschutzgesetz – IfSG) must be reimbursed.

(2) A standard premium must be calculated for all insured persons under the hardship tariff; section 146 (1) nos. 1 and 2 applies in all other respects. In the case of insured persons whose insurance contract only provides for the reimbursement of a percentage of the expenses incurred, the hardship tariff provides benefits equivalent to 20, 30 or 50 per cent of the insured treatment costs. Section 152 (3) applies, with the necessary modifications. The calculated premiums under the hardship tariff must not exceed the amount required to cover the claims expenditures under the tariff. Additional expenses that arise in connection with guaranteeing the limitations specified in sentence 3 must be allocated equally to all the insurer’s policyholders with an insurance contract that satisfies an obligation under section 193 (3) sentence 1 of the German Insurance Contract Act. The provision for increasing age must be offset against the premium to be paid under the hardship tariff such that up to 25 per cent of the monthly premium is covered by a withdrawal from the provision for increasing age.

GERMAN CRIMINAL CODE (STGB)

§ 218a Exemption from punishment for abortion

(2) A termination which is performed by a physician with the consent of the pregnant woman is not unlawful if, considering the pregnant woman’s present and future circumstances, the termination is medically necessary to avert a danger to the life of or the danger of grave impairment to the pregnant woman’s physical or mental health and if the danger cannot be averted in another manner which is reasonable for her to accept.

(3) The conditions of subsection (2) are also deemed fulfilled with regard to a termination performed by a physician with the consent of the pregnant woman if, according to medical opinion, an unlawful act under sections 176 to 178 has been committed against the pregnant woman, there are cogent reasons to support the assumption that the pregnancy was caused by the act and no more than 12 weeks have elapsed since conception.

GERMAN CIVIL CODE (BGB)

§ 195 Regular limitation period

The regular limitation period is three years.

Data protection notice

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The protection of your privacy and of your personal data is paramount to us. We guarantee that we will always treat your data with the utmost confidentiality. Nowadays, insurance companies can only carry out their tasks with the aid of electronic data processing (EDP). Our state-of-the-art EDP enables us to handle contractual relationships correctly, quickly and in a cost-effective manner.

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The conclusion or performance of the insurance contract is not possible without the processing of your personal data.

In addition, we need your personal data to compile insurance-specific statistics, e.g., for the development of new tariffs or to meet regulatory requirements. We use the data of all contracts existing with a Barmenia company for a consideration of the entire customer relationship, for example, for advice regarding a contract adjustment, amendment, for decisions out of goodwill, or for comprehensive information provision.

The legal basis for the collection and processing of personal data for pre-contractual purposes and for the performance of the contract to be concluded or already concluded with you is Article 6 par. 1 b GDPR.

If specific categories of personal data (e.g., health data) are required for the conclusion and performance of the contract, we require your consent. If we create statistics with this kind of data, this is done on the basis of Article 9 (2) j GDPR together with Section 27 BDSG.

We also process your data to protect legitimate interests of us or of third parties (Article 6 par. 1 f GDPR). This may be necessary in particular:

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to advertise our own insurance products and other products of the companies of the Barmenia Group and their cooperation partners as well as for market and opinion surveys
to check your ability and willingness to pay
to prevent, investigate and record criminal offenses; in particular, we use data analysis to identify clues that may point to insurance fraud.

In addition, we process your personal data to fulfill legal obligations, such as regulatory requirements, commercial and tax retention obligations, or our obligation to provide advice. The legal basis for the processing in this case is the respective legal regulations together with Article 6 par. 1 c GDPR.

Should we wish to process your personal data for a purpose not mentioned above, we will inform you of this in advance within the framework of the legal provisions.

Categories of recipients of the personal data

Reinsurers:
If necessary, we insure risks assumed by us with special insurance companies (reinsurers). For this purpose, it may be necessary to transmit your contract and, if applicable, claims data to a reinsurer so that he can form its own opinion of the risk or the insured event. In addition, it is possible that the reinsurer supports our company due to its special expertise in risk or benefit assessment as well as in the evaluation of procedures. We transmit your data to the reinsurer only to the extent that this is necessary for the performance of our insurance contract with you or to the extent necessary to protect our legitimate interests. For more information on the reinsurer commissioned, please go datenschutz.barmenia.de. You can also request the information using the contact information above.

Distributor/intermediary:
Insofar as you are serviced by a distributor/intermediary with regard to your insurance contracts, your distributor/intermediary processes the application, contract and benefit data required for the conclusion and performance of the contract. Our company also transmits this data, insofar as it has been communicated to it directly by you or a third party, to the distributor/intermediary who manages your contract, insofar as the distributor/intermediary requires the information for your support and advice in insurance and financial services matters.

Data processing in the group of companies:
The insurance companies in the Barmenia group perform certain data processing tasks for the companies affiliated in the group. For example, your data may be processed for the central administration of address data, for telephone service, for billing purposes or for joint mail processing in a common program for all companies in the group. In our list of service providers, you will find the companies that participate in centralized data processing.

External service providers:
In some cases, we use external service providers to fulfill our contractual and legal obligations.

A list of the contractors and service providers we use and with whom we have more than a temporary business relationship can be found in the overview in the application/attachment and in the current version on our website at datenschutz.barmenia.de.

Further recipients:
In addition, we may transfer your personal data to other recipients, such as authorities for the fulfillment of legal notification obligations (e.g., law enforcement agencies, tax authorities or social insurance agencies).

Duration of data storage

We will delete your personal data as soon as they are no longer required for the above-mentioned purposes. In this context, personal data may be retained for the period during which claims can be asserted by us or against our company (statutory limitation period of three or up to thirty years). In addition, we store your personal data insofar as we are legally obligated to do so. Corresponding obligations to provide evidence and to retain records result, among other things, from the German Commercial Code (HGB) and the German Fiscal Code (AO). The storage periods are then up to ten years.

Right of access

You can request access to the data stored about you at the above address. In addition, under certain conditions, you can request the correction or deletion of your data. You may also have a right to restrict the processing of your data and a right to receive the data you have provided in a structured, common and machine-readable format.

Right to object

You have the right to object to the processing of your personal data for direct marketing purposes.

If we process your data to protect legitimate interests, you can object to this processing if reasons arise from your particular situation that conflict with the data processing.

Right to lodge a complaint

You have the option of contacting the above-mentioned data protection officer or a data protection supervisory authority with a complaint. The data protection supervisory authority responsible for us is:

Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit
Nordrhein-Westfalen Postfach 20 04 44
40102 Düsseldorf

Credit reports

Insofar as it is necessary to protect our legitimate interests, we request information from credit agencies to assess your general payment behavior. For this purpose, we transmit your data (name, address and, if necessary, date of birth) to the credit agency. For more information on credit agencies, go to datenschutz.barmenia.de.

Information system of the insurance industry

If necessary, Barmenia Allgemeine Versicherungs-AG uses the information system (HIS) of informa HIS GmbH in vehicle insurance claims settlement to support risk assessment in the event of a claim, to clarify the facts in the examination of benefits and to combat insurance fraud. This requires an exchange of certain personal data with HIS. For more information on HIS, go to datenschutz.barmenia.de.

Data exchange with your former insurer and other agencies

In order to be able to check the information you provided when concluding the insurance contract (e.g., to carry over a no-claims bonus in motor vehicle liability insurance) or your information when an insured event occurs, personal data may be exchanged to the extent necessary for this purpose, e.g., with the former insurer named by you in the application or the treating physicians notified, as well as with hospitals, nursing homes, etc. If we transfer special categories of personal data (e.g., health data) in our inquiries, e.g., to the previous insurer, and if we collect such special data, we will obtain your consent in advance in each individual case.

Automated individual case decisions

In the context of health insurance benefit settlement, we make fully automated decisions about our obligation to pay benefits based on the information you provide about the insured event and the data stored about your contract. The fully automated decisions are based on rules defined in advance by the company. In doing so, we take into account, for example, the respective classification of the medications or medical treatments to be billed.

List of service providers

In accordance with „Verhaltensregeln für den Umgang mit personenbezogenen Daten durch die deutsche Versicherungswirtschaft“
(Code of Conduct Data Protection)

German insurers have issued a Code of Conduct for the protection of your personal data and your privacy. We, DR-WALTER, comply with this Code of Conduct and would like to provide you with a list of service providers (companies and private individuals) with whom we work together during order processing when it comes to data processing and assignment of functions. The list also includes service providers with whom we cooperate in the use of health data and other data protected under § 203 German Criminal Code (StGB). We also work together with service providers who collect, process and use health data and other data protected under § 203 StGB.

Insurers and reinsurers

Assigned functions:

Collection, processing or use of personal data to establish, carry out or end an insurance contract (e. g. application processing, risk assessment, policy management, determination of the liability to pay)

Involved bodies / organizations:
insurers mentioned in the insurance certificate

Generali Deutschland Krankenversicherung AG,
Dialog Versicherung AG,
Würzburger Versicherungs-AG,
HanseMerkur Reiseversicherung AG,
ERGO Reiseversicherung AG,
ERGO Versicherung AG,
Allianz Partners – AWP Health & Life SA,
Inter Krankenversicherung AG,
Hiscox SA,
Barmenia Krankenversicherung AG,
Techniker Krankenkasse,
BDAE Holding GmbH,
Foyer Santé S.A.,
Globality S.A.,
BD24 Berlin Direkt Versicherung AG